合理用药知识讲座.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,临床用药相关法律法规,1,、中华人民共和国药品管理法,2001.12.1,2,、中华人民共和国药品管理法实施条例,2002,、,9.15,3,、麻醉药品和精神药品管理条例,2005.11.1,4,、麻醉药品临床应用指导原则,2007,5,、精神药品临床应用指导原则,2007,6,、处方管理办法,2007.5.1,7,、医疗机构药事管理规定,2011,8,、医院处方点评管理规范（试行）,2010,抗菌药物临床应用检查标准,1,、门诊患者抗菌药物使用率,20%,；,2,、住院患者抗菌药物使用率,60%,；,3,、住院患者抗菌药物使用强度,40%,；,4,、住院患者微生物送检率,30%,；,5,、清洁手术预防使用抗菌药物率,30%,；,6,、清洁手术预防使用抗菌药物品种合理率,90%,；,7,、清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率,90%,；,8,、清洁手术预防使用抗菌药物使用疗程合理率,90%,；,9,、清洁手术预防使用抗菌药物联合用药率,=0,10,、介入诊断预防使用抗菌药物使用率,=0,在美国买枪易而购抗生素难,在中国买枪难而购抗生素易,抗生素滥用的现状,各种药店均可随意购买抗生素,饲料中添加抗生素,医疗处方中常开抗生素,家庭药箱中常备抗生素,感冒发烧先服抗生素,发热性疾病,感染,41%,肿瘤,18%,风湿免疫,11.9%,其它疾病,14.4%,病因未明,14.7%,感染性疾病,根据资料统计在感染性疾病中,细菌性疾病与病毒寄生虫病大约各占,50%,左右,依据疾病谱可以看出需要应用抗生素仅占,1/3,左右,过分依赖抗菌素而忽视机体或其它,如外科引流、清创,产生耐药或多重感染未改用他药,无指征预防用药,抗生素应用现状,高应用率,高不合理率,高耐药发生率,高医药费开支,滥用抗生素的方式,对病原体或感染无效或疗效不强的药物,剂量不足或过大,用于无细菌并发症的病毒感染,给药时间或途径不当,感染已控制仍用,抗生素滥用的后果,抗菌素合理应用,药,治病救命,应用不当,毒,可致药源性疾病,如毒性反应、变态反应、二重感染、细菌耐药,不合理应用抗生素的危害,细菌耐药增加感染机会,细菌耐药现象日趋严重,不断产生,耐药菌,:,青霉素耐药肺炎链球菌（,PRSP,）,甲氧西林耐药金葡菌（,MRSA,）,耐甲氧西林表葡菌（,MRSE,）,万古霉素耐药肠球菌（,VRE,）,产超广谱,内酰胺酶（,ESBLs,）；,临床重要致病菌耐药现状,中国细菌耐药检测研究组,2000-2001,年度调查结果,肺炎链球菌对青霉素的耐药率,26.6%,，红霉素为,73.3%,流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌对青霉素类，头孢菌素类，碳素霉烯类等,-,内酰胺酶类抗生素的总体敏感率尚好，但耐药率有逐年上升的趋势,流感嗜血杆菌对氟喹诺酮类敏感性有所下降，对临床应用时间短的左氧氟沙星的敏感性保持在,90%,以上,临床重要致病菌耐药现状,我国临床分离的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄 球菌中，,MRSA,和,MRCNS,的总体发生率均已超过,30%,医院内感染,MRSA,发生率,89.2%,社区获得性仅,30.2%,耐甲氧西林葡萄球菌具多重耐药性,:,对氯霉素，林可霉素，氨基糖甙类，四环素类，大环内酯类及大 多数,-,内酰胺酶类的耐药性较高，对糖肽类抗生素 敏感性较好,尚未发现对万古霉素或去甲万古霉素耐药的葡萄球 菌,临床重要致病菌耐药现状,肠球菌的多重耐药现象较为普遍，对林可霉素，氨基糖甙类，四环素类，大环内脂类及大多数,-,内酰胺酶类的耐药性均较高,屎肠球菌的耐药率高于粪肠球菌，但两者对万古霉素，去甲万古霉素和替考拉宁的耐药率尚处于较低水平,临床重要致病菌耐药现状,2000-2001,年度,331,株肠球菌,:,万古霉素，去甲万古霉素和替考拉宁敏感,553,株肠球菌：仅,18,株对万古霉素耐药,1994,到,2001,年,NPRS,连续,7,年监测结果：,ICU,常见,G,-,致病菌对头孢他定，头孢噻肟，头孢哌酮,/,舒巴坦和环丙沙星的总体敏感性下降，但对亚胺培南和哌拉西林,/,他唑巴坦的总体敏感性仍保持相对稳定,临床重要致病菌耐药现状,铜绿假单胞菌：,对美洛培南，亚胺培南，头孢他定，头孢哌酮,/,舒巴坦，头孢吡肟，阿米卡星的敏感性好，耐药率均在,30%,以下,不动杆菌：,对碳青霉烯类敏感性,90%,以上，其次头孢哌酮,/,舒巴坦,嗜麦芽窄食单胞菌：,院内感染率逐年增加，替卡西林,/,克拉维酸和头孢哌酮,/,舒巴坦以及喹诺酮类和磺胺类药物的敏感性较高,肠杆菌属：,对三代头孢菌素和氨曲南的耐药率显著高于大肠杆菌及肺炎克雷柏杆菌，对碳青霉烯类抗生素敏感性较高，大肠杆菌对喹诺酮类药物的耐药率超过,50%,增加感染机会,延误治疗时间：病毒感染用抗生素则干扰诊断机会,正常菌群平衡破坏：菌群失调、定位转移、内源性感染,免疫系统抑制,抗生素滥用的原因,经验性治疗,临床医生对抗生素知识了解不够,宣传教育不够,病人要求,医院不重视合理用药,生产厂家及广告的负面影响,经济利益驱动,合理用药的四条标准,WHO,2001,费用合理,用药方案能产生最佳的临床疗效,尽可能减少或避免不良反应,把耐药性形成的可能降到最低,Right Antibiotic,参考依据：,可能的病原体（流行、临床、实验室）,病情严重程度,本地区的耐药情况,药理（抗菌谱、,MIC,、,PK/PD,、穿透力、不良反应、耐药影响）,先前抗生素应用,合理用药三项基本要求：安全、有效、经济。,3R,原则,Right patient,Right time,Right antibiotic,Right Patient,细菌感染的正确诊断,-,困难,疾病严重程度和影响预后的宿主因素,(,基础疾病,、,依从性,、,年龄,、,影响药物选择的合并症,),Right Time,何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）,何时或何种情况下调整治疗用药或方案,何时结束抗菌治疗（疗程）,三 各类抗菌药物的适应证和注意事项,抗菌药物的化学结构分类：,（,1,）,内酰胺类：,青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类；,（,2,）氨基糖苷类：,庆大霉素、阿米卡星等；,（,3,）大环内酯类：,阿奇霉素、红霉素；,（,4,）糖肽类：,万古霉素和去甲万古霉素；,（,5,）,氟喹诺酮类,：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等；,（,6,）林可霉素类,：林可霉素及克林霉素；,（,7,）磺胺类药：,磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑甲氧苄啶,SMZ-TMP,等；,（,8,）抗真菌药。,内酰胺类：青霉素类,1,、青霉素,G,：苄星；,2,、青霉素,V,：口服；,3,、耐酶青霉素：苯唑、氯唑、氟氯；,4,、氨苄西林类：阿莫西林；,5,、抗甲单胞青霉素：羧苄、哌拉、替卡、磺苄、美洛、阿洛；,6,、美西林,7,、甲氧西林类,正确选择抗生素,天然青霉素抗菌谱,青霉素,V,和,G,对许多革兰氏阳性、阴性球菌具有抗菌活性，产生青霉素酶的细菌（如葡萄球菌等），梅毒，脑膜炎双球菌感染有效；,氨苄青霉素抗菌谱,覆盖革兰氏阴性菌：沙门菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肠球菌,(,与氨基甙类联合用,),、李斯特菌感染,抗葡萄球菌的青霉素,甲氧西林、奈呋西林、苯唑西林、氯唑西林等用于治疗产青霉素酶的葡萄球菌引起的感染,广谱青霉素与其它青霉素的区别,广谱青霉素（羧苄西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革兰氏阴性菌的覆盖，如绿脓假单胞菌和类杆菌,哌拉西林和美洛西林对革兰氏阳性菌如肠球菌和厌氧菌有效。,-,内酰胺酶抑制剂,1,1,、定义：是一类新的,内酰胺类药物,2,、机制：病原菌对此类抗菌药耐药的主要方式是：其质粒传递产生,内酰胺酶，使一些药物,内酰胺环水解而失活,3,、分类：,可逆竞争型：耐酶青霉素，如甲氧西林，是产酶葡萄球菌感染的首选药,不可逆竞争型：与酶产生牢固结合而使酶失活，作用强而广谱。,-,内酰胺酶抑制剂,2,4,、不可逆竞争型抑制剂：克拉维酸钾（常与青霉素类联用）、舒巴坦、他唑巴坦（作用最强）；可使,MIC,明显下降，增效可达几十倍，可使产酶菌株恢复敏感；但对,MRSA,感染无效。本类药物单独使用几无抗菌作用。,5,、此类联用药品需做皮试。,头孢菌素抗菌谱,1,随“代”,，,G,阴性菌；,G,阳性菌；四代均上,第一代头孢,:,偏重,G,阳性菌，对,G,阴的酶体抗力弱，易耐药；,头孢氨苄、头孢唑啉、头孢硫脒（金葡菌有效）、头孢匹林、头孢拉啶、头孢羟氨苄等革兰氏阳性菌包括产青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，对肠道革兰氏阴性菌如大肠杆菌也有效果,第二代头孢：抗酶,，,抗菌谱广（阴阳），绿脓无效,头孢呋辛、头孢替胺、头孢丙烯、头孢克洛、头孢孟多、头孢普罗、头孢尼西，抗菌谱广泛覆盖某些肠道和上呼吸道的革兰氏阴性菌,(,如流感嗜血杆菌等,),，其主对某些耐青霉素的肺炎双球菌抗菌作用,头孢菌素抗菌谱,2,第三代头孢：耐酶强，,G,阳,，,绿脓有效,头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟、头孢噻肟对革兰氏阴性菌的抗菌谱广，头孢哌酮和头胞他啶对绿脓杆菌有抗菌作用,第四代头孢：具三代作用，,G,阳,，金葡有效,头孢吡肟（马斯平）保持对假单胞革兰氏阳性菌的抗菌活性，不诱导,-,内酰胺酶的产生。,头霉素类,1,1,、具有头孢菌素母核，,7,位,C,有,1,反式甲氧基，由链霉菌产生的头霉素,C,经半合成改造侧链制得。头孢美唑、头孢西丁；,2,、作用特点：对,G,阳性菌显著低于一代头孢；耐,G,阴性菌,内酰胺酶性能强，且对,G,阴性菌作用强；抗菌谱及作用类似二代头孢；对厌氧菌有较强作用；,头霉素类,2,1,、头孢米诺钠：头霉素衍生物，作用类似三代头孢；抑制,G,阴性菌所特有的细胞壁脂蛋白（肽聚糖脂蛋白）生成，对,G,阴性菌作用较其他同类药品为强。,2,、拉氧头孢钠：半合成的氧头孢烯类抗生素，作用近似于三代头孢；耐,内酰胺酶性能强，细菌耐药性发生低；对厌氧菌有良好作用。,碳青霉烯类,碳青霉烯类抗生素,亚胺培南、美罗培南为代表，抗菌谱极广包括革兰氏阳性菌（,MRSA,除外）、革兰氏阴性菌（包括绿脓杆菌）和厌氧菌；有较好的耐酶性能，与其他,内酰胺类药物较少交叉耐药。亚胺培南在肾脏经肾脱氢肽酶水解形成毒性代谢产物，为预防肾小管损伤，与西司他丁（一种脱氢肽酶,-,抑制剂）成为固定的联合用药。,氨曲南：单酰胺环类,内酰胺类抗生素；对于质粒传导的,内酰胺酶较三代头孢稳定，有较好的耐药性，在本类及其他抗菌药物不敏感时，可试用本品；本品脑脊液及乳汁浓度低，尿液浓度高，适于治疗尿路感染。,氨基糖苷类,氨基糖苷类：氨基糖,+,氨基环醇,易溶于水的碱性抗生素；,作用机制：作用于细菌蛋白质合成过程，使之合成异常蛋白并阻碍已合成的蛋白释放，使细菌细胞膜通透性增加，导致重要生理物质外漏而死亡；为静止期杀菌剂。,不良反应：耳毒性（前庭功能失调，耳蜗神经损害）；肾毒性（损害近端肾曲管）；神经肌肉阻滞，引起心肌抑制、呼吸衰竭。,2010,版北京市医保目录将依替米星列为“二线”用药。,氨基甙类抗菌谱,需氧革兰氏阳性，无抗厌氧菌作用,肠球菌：仅为革兰氏阳性菌感染时可考虑与青霉素,/,阿莫西林或万古霉素联用。,硝基咪唑类,甲硝唑抗菌谱,厌氧菌和寄生虫感染,对厌氧菌有良好的抗菌活性；,国外抗厌氧菌，首选硝基咪唑类，无耐药,次选碳氢霉烯类,再选头霉素类,大环内酯类,1,、概况：由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素；分子中含内酯结构，有,14,、,16,及,15,元杂环。,2,、作用机制：作用于细菌细胞核糖体,50s,亚基，阻碍细菌蛋白质合成，属生长期抑菌剂；细胞内作用。,3,、值得注意的不良反应：酯化的红霉素的肝毒性耳鸣和听觉障碍（静点），停药可恢复。抑制茶碱代谢。,大环内酯类,2,4,、抗菌谱特点：,G,阳性菌为主，及军团菌、肺炎支原体、衣原体、立克次体等；,大环内酯类药物进展：红霉素,t1/2,约,1.5h,；,罗红霉素（,t1/2,约,8.4,15.5h,）、克拉霉素（,t1/2,约,6h,）和阿齐霉素（,t1/2,约,41h,）的抗菌谱比红霉素广，作用强，半衰期长；尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血杆菌，克拉霉素用于幽门螺杆菌治疗，阿齐霉素治疗无并发症的衣原体感染。,氟喹诺酮类合成抗菌药,1,、作用机制：抑制细菌双股,DNA,形成超螺旋的,DNA,回旋酶染色体不可逆损害细胞不再分裂对细菌细胞显示选择性毒性；,2,、本类药不受质粒传导耐药性影响，与其他类抗菌药物交叉耐药；,3,、由于广泛应用，耐药菌株增多：,DNA,旋转酶,A,或,B,亚基变异；细胞膜对药物通透性；耐药及同类间及与头孢类交叉耐药。,氟喹诺酮类合成抗菌药,2,4,、分类：一代：萘定酸，局部作用；二代：吡哌酸；三代：氟喹诺酮类：抗菌谱广，,G,阳性菌及,G,阴性菌作用增强；四代：加替沙星、莫西沙星，加强抗厌氧菌及,G,阳性菌活性；但价格贵。,5,、不良反应：腱炎及腱断裂风险；光过敏；中枢反应及精神症状；干扰糖代谢等；,氟喹诺酮类合成抗菌药,3,1,、氧氟沙星及左氧沙星,2,、环丙沙星：组织浓度高于血清浓度；抗,G,阴性杆菌的重要药物；非肠属慢性杆菌感染，需长期服用抗菌药物的首选环丙口服剂型；,3,、呼吸喹诺酮：左氧及莫西；,其它抗菌素的抗菌谱,克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌，多种葡萄球菌（,MRSA,除外）有抗菌活性，肺厌氧菌脓肿和侵袭性,A,族链球菌感染；骨组织感染首选；,糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；抗革兰氏阳性菌，特别是,MRSA,（耐甲氧西林金葡菌）和,MRSE,（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）；为保证上述难抗耐药菌株的感染，特别控制使用。,（十三）抗菌药物的联合应用,联合用药的目的,:,联合用药的适应症,联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合联合。联合用药通常采用,2,种药物联合，,3,种及,3,种以上药物联合仅适用于个别情况，此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,临床常见的不合理联用,1),杀菌剂与抑菌剂合用如青或头孢类,+,克林或林可，合用可降低前者的效价，如内酰胺类,+,大环内酯类、氯霉素或四环素，,联合用药,2,2),作用机制相同彼此之间合用时，疗效并不增强，反而增加毒性。,3),抗生素与活菌制剂合用,4),不良反应相加,联合用药,3,5,）注意患者的病理生理情况,肾功能不全的病人,肝功能严重受损时,其他,杀菌和抑菌抗菌药物,杀 菌 抑 菌,-,内酰胺霉：青霉素、头孢 四环素,碳素霉烯类 大环内酯类,单环内内酰胺类 氯霉素,氨基甙类 克林霉素,喹诺酮类 磺胺类,糖肽类,(,万古霉素,),利福平,甲硝唑,抗菌素的时间依赖和剂量依赖,时间依赖 剂量依赖,-,内酰胺类 氨基甙类,糖肽类 喹诺酮类,氯霉素,时间依赖性抗菌素剂量的选择上应能使血药浓度维持在一低水平，但应超出,MIC,，可持续给药或间歇给药,剂量依赖抗菌素一次给予大的剂量可获得合乎需要的高血药浓度：如氨基甙类抗生素,细胞内致病菌的抗菌药物,有些抗菌素为了在细胞内发挥活性作用，必须进入细胞内并达到相应浓度穿透到有细菌的极小环境中（如吞噬体），通过细胞内的防御作用对细菌产生一系列的抑制作用。四环素、氯霉素、三甲氧苄胺嘧啶,/,磺胺甲基异恶唑、喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素、利福霉素,经肝、肾脏排泄的抗菌素,肝 脏 为 主 肾 脏 为 主,头孢呱酮 氨基甙类,氯霉素 氨曲南,克林霉素 头孢菌素,强力霉素 亚胺培南,红霉素 喹诺酮类,甲硝唑 青霉素,奈呋西林 三甲氧苄胺嘧啶,利福平 四环素类,（强力霉素除外）,磺胺甲基异恶唑 万古霉素,能穿透血脑屏障用于,CNS,感染,青霉素、第,3,代头孢菌素、氯霉素、利福平和三甲氧苄胺嘧啶,/,磺胺甲基异恶唑等药穿透血脑屏障；第,1,代头孢菌素、可林霉素、氨基甙类不能进入,CNS,合理应用抗生素,根据药代动力学和感染部分选药,脑：青霉素、罗氏芬、西力欣易穿透血脑屏障,肺、泌尿系感染：选用药物浓度高，膜通透性强，组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类,危重病合并金葡菌、绿脓杆菌：万古霉素、头孢他定、泰能、头孢曲松,+,丁安卡那联合用药对绿脓杆菌有协同作用,合理应用抗生素,制定抗生素应用指南,膈上感染革兰阳性菌多见,-,青霉素类抗生素，膈下感染以革兰阴性菌多见,-,哌拉西林或第二、三代头孢菌素,病情轻可口服，中度可肌肉注射，病重可联合静点,2-3,种抗生素,用抗生素前必须清除病灶，如脓肿引流或切开,各级医师开药范围,低年资住院医师用二代头孢菌素，主治医师可用三代头孢或联合其他抗生素，副主任医师以上可用第四代头孢菌素或泰能，美罗培南,合理应用抗生素,原则上使用窄谱抗生素,广谱抗生素需控制用药时间，重症感染可联合应用,2-3,个窄谱抗生素,抗生素应用,3,天，不好则换，有效可再连续应用,3-4,天,预防用药和治疗用药有区别,预防用药是指在清洁手术时使用抗生素，有感染者称治疗用药。有人认为预防用药是错误的,合理应用抗生素,应用抗生素前考虑药敏结果,以临床情况为依据，用药三天后临床情况明显好转，药敏耐药，可继续应用；如药敏结果敏感，临床无进步或加重需找原因，或更换抗生素,尽量不同时使用抗细菌、抗真菌、抗结核、抗病毒和抗原虫药物,不解决问题，反而造成抗菌药物的过度使用，药物的毒副作用增加,抗生素限制应用或轮换应用干预策略,抗生素尤其是头孢菌素类应用是耐药细菌感染的危险因素,抗生素的限制使用（,Restriction,）或轮换使用,(Rotation),是指限制某一种或某一类抗生素的应用，改用其他抗生素一段时间以后，再恢复这种抗生素的应用,Raymond DP,将一年的经验性抗生素用药进行季度性轮换结果：抗生素轮换是减少,ICU,病人感染的非常有前景的方法,细菌、抗生素、有机体的关系,抗感染治疗遵循的思路：,细菌感染抗生素细菌耐药开发新抗生素,抗感染的治疗中只重视抗菌药物选择，而忽略机体因素。病原微生物、机体和抗菌药物三者之间构成一个复杂的系统，任何,2,者之间均存在双向作用，均为矛盾的统一体，所以抗感染治疗时，应把三者更好的结合起来,细菌、抗生素、有机体的关系,从机体角度出发，调动机体的抗病能力甚为重要，包括治疗中给予支持治疗和免疫调节剂。在合并严重基础疾病的情况下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降。重视机体方面的因素，也不应忽略继发性免疫缺陷，如皮质激素和细胞毒药物的应用所致。,细菌、抗生素、有机体的关系,机体,抗生素,病原微生物,吸收、分布、代谢、排泄,防御、免疫,细菌、抗生素、有机体的关系,机体,非特异免疫,特异性免疫,巨噬细胞活化,细胞和体液免疫,治疗效果,抗菌药物,病原微生物,机体,药效学,药代动力学,药物剂量,降阶梯治疗,-,严重细菌感染新策略,第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌耐药性，缩短住院天数,第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发生，并优化治疗成本效益比,初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因：包括,VAP,的漏诊，未考虑到耐药致病菌，起始使用抗生素不当等。起始治疗方案应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见,ICU,致病菌的抗生素敏感性情况,降阶梯治疗,-,严重细菌感染新策略,在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种抗生素治疗需由临床医师根据患者的具体情况决定,VAP,由耐药细菌引发的两个危险因素为：,VAP,之前机械通气的时间（,7,天）以及近期（,15,天）使用过抗生素，而导致,VAP,的主要是多 重耐药细菌包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、,MRSA,，其中,90%,的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感,降阶梯治疗,-,严重细菌感染新策略,存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用,起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最佳疗效，降低病死率的同时应在治疗前留取病原学标本，获取病原学诊断和药敏结果，,24-72,小时内对治疗方案进行调整，从广谱抗生素降级换用窄谱抗生素从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比,针对耐药细菌的临床用药,MRSA,和,MRSCON,肠球菌：首选万古霉素,1-1.5,克,/,日，慢滴每次,1,小时。对肠球菌（粪或屎肠球菌）可选用替考拉宁,400mg,，立即注射或静滴,1,次,/,日,铜绿假单胞菌：对头孢拉定、环丙沙星、亚胺培南、美洛培南较敏感，可选用上述一种加用氨基糖甙类药物联合应用，莫西沙星也可试用,针对耐药细菌的临床用药,大肠埃希菌：因同时产生,ESBLs,和,AmpC,酶，故使用伊米培南或洛培南平,0.5,克,8h,一次静点，严重感染可加用氨基糖甙类药物（丁胺卡那,0.4,克,1,次,/,日静滴，奈替米星,0.3,克,/,日静滴）或喹诺酮类药物（左氧氟沙星,0.2,克,8-12h,一次静点）,肺炎克雷柏杆菌：院外感染可用头孢他定,1,克日三次静点，头孢哌酮,/,舒巴坦,1-2,克日三次静点，院内感染用伊米培南或美洛培南加氨基糖甙类药,针对耐药细菌的临床用药,不动杆菌：首选伊米培南或美洛培南，并可加莫西沙星,阴沟杆菌：因产,AmpC,酶，故首选第四代头孢菌素如头孢吡肟，因为该药不被,AmpC,酶破坏,特殊情况下,抗生素的选择,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生，肝病时仍可应用，但要谨慎，必要时减量，如林可霉素，克林霉素,主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢形成减少，导致毒性反应发生，应避免使用：氯霉素、利福平、红霉素类、氨苄西林醇化物、异烟肼、四环素类、磺胺类、两性霉素、酮康唑、咪康唑等,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物经肝、肾两条途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用，如哌拉西林、头,孢,三嗪、头,孢,哌酮、头,孢,噻肟等,药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头,孢,唑啉、头,孢,他定等,肾功能减退时抗菌药物的应用,维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或由肝脏系统排泄的药物为大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头,孢,菌素的部分品种肾肝均为主要清除途径者亦为此类,剂量需要调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需要适当减量，主要包括青霉素和头,孢,菌素中的大多数,肾功能减退时抗菌药物的应用,剂量必须减少者：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素等,肾功能减退时不宜应用者：四环素类,抗生素在老年人中的应用,尽量避免使用毒性大的抗菌药物,可减量应用毒性低的,内酰胺类抗生素,宜用杀菌剂,抗菌药物在孕妇的应用,禁用有致畸或明显毒性的药物，如四环素类、磺胺类,、,TMP,、氯,霉素、甲硝唑、利福平,药物对母体和胎儿有一定的毒性作用或影响者，应避免在妊娠期应用，如氨基糖甙类、万古霉素、喹喏酮类、异烟肼等,抗菌药物在孕妇的应用,妊娠期可选用的药物：,青霉素类、头,孢,菌素类、其他,内酰胺类、林可霉素、克林霉素、磷霉素等,只有相对安全尚无绝对安全的药物,哺乳期患者抗菌药物的应用,应用短效药物,减少体内蓄积,对婴儿影响小。,乳母可在哺乳后立即用药,并尽可能推迟下次哺乳时间,(4h),。,睡前哺乳后服药,夜间暂停哺乳,以避免药物高峰期哺乳。,安全,选用药物：青霉素类和头孢类，乳汁排泄少。,慎用忌用,药物：林可霉素，氯霉素，磺胺，喹诺酮类，甲硝唑，大环内酯类，乳汁与血浓度相似。,小儿患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类、万古霉素和去甲万古霉素药物明显耳、肾毒性，小儿应避免应用。,四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不用于,8,岁以下小儿。,喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生的不良影响避免用于,18,岁以下未成年人,氨基糖甙类：如链霉素，庆大霉素卡那霉素，阿替米星，核糖霉素有耳肾毒性要慎用。,免疫功能受损时抗菌药物的应用,尽早开始经验性治疗,根据细菌培养药敏选择,选择条件：杀菌剂，对病原菌高度敏感可达到有效治疗浓度，不易耐药，毒性低，静脉给药，足量，增加机体免疫力,创伤时抗菌素应用,选择广谱，有效,(,杀菌而非抑菌,),，能覆盖,SSI,大多数病原菌的抗菌素，兼顾安全、价廉,心血管头颈胸腹壁四肢主要为葡萄球菌，选用第一代头孢菌素，如头孢唑啉，头孢拉定,腹盆腔手术主要为,G,-,菌，选头孢二代，头孢三代，如头孢呋辛，头孢噻肟,创伤时抗菌素应用,下消化道、妇产科、口咽手术易有厌氧菌感染，第、代头,孢,菌素加甲硝唑，或用同时具有抗厌氧菌的哌拉西林,肝胆手术可用在肝胆组织中形成较高浓度的头,孢,曲松或头,孢,哌酮,谢 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