高血压患者的术前评估及准备-基础医学-医药卫生-专业资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,高血压患者的术前评估及准备,宁波市第,二,医院麻醉科 单 闯,兼述,专家共识 学习体会,心血管,危险,合并,其他,体能,状态,手术,危险,技术,患者,术,前,评,估,据统计，目前全国有高血压患者,3,亿,余.,1.6,亿,2009,年,9000,万,2009年,2013年,21%,2,5.2%,中国高血压患病率不断升高,2.66,亿,2亿,中国高血压的流行特点,知晓率低,(46.5,),，,治疗率低,(41.1,),，,控制率低,(13.8,),患病率,高,，,致残率,高,，,死亡率,高,不,愿服药，,不,难受不服药，,不,按医嘱服药,宁波市,2014,年高血压患者,浙江省流行病学最新调查结果显示，,18,岁及以上人群高血压患者率,23.56%,。,以此为依据，宁波市估计高血压患者人数约为,129.65,万人。而在,2013,年，宁波市估算有高血压患者,112,万人。也就是说，去年一年就增加了约,18,万人。,单纯收缩期高血压,老年患者多见,病理基础为动脉壁的结构和功能改变,潜在危险为脑血管意外和心衰,应激时血压剧升,对麻醉敏感，易血压剧降,新定义：高血压是一种,“,心血管综合征,”,中国高血压防治指南2014,高血压危险分层(WHO),围手术期高血压患者管理专家共识,（,2014,）,高血压危险因素和并存情况,危险因素,靶器官损害,并发症,年龄：男性,55,岁，,女性,65,岁,左心室肥厚,脑血管疾病,吸烟,蛋白尿和,(,或,),血肌酐水平轻度升高,(106,177mol/L,心脏疾病,总胆固醇,5.72mmol/L,动脉粥样硬化斑块,肾脏疾病，糖尿病肾病，,糖尿病,视网膜普遍或灶性动脉狭窄,血管疾病,早发心血管疾病家族史,(,发病年龄男,55,岁，女,65,岁,),视网膜病变,高血压患者合并危险因素,男性,年龄（男,55,岁、女,65,岁）,吸烟,血脂异常：,TC,4.9mmol/L,，及,/,或,LDL-C,3.0mmol/L,及,/,或,HDL-C,男,1.0,、女,1.2mmol/L,及,/,或,TG,1.7mmol/L,空腹血糖,5.6-6.9mmol/L,糖耐量试验异常,肥胖,（,BMI30kg/m2,）,腹型肥胖,（腰围：男,102,、女,88cm,）,早发冠心病家族史（男,55,、女,65,岁）,围手术期高血压患者管理专家共识,（,2014,）,高血压患者的评价,高血压的程度,靶器官,受累情况,拟行手术的,危险程度,病程与进展情况,手术与麻醉耐受性,高血压的程度,1,、,2,级高血压（,BP,180/110mmHg,），麻醉危险性与一般患者相仿，手术并不增加围手术期心血管并发症发生的风险。,而,3,级高血压（,BP180/110mmHg,）时，围手术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。,围手术期高血压患者管理专家共识（,2014,）,权衡是否需要延迟手术,美国的指南,中指出，轻,-,中度高血压,（180/110mmHg）,可以进行手术，因为它不增加围手术期心血管并发症发生的危险，但建议重度高血压,（,180/110mmHg,）,应延迟择期手术,由于严重高血压患者的研究数量少，尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。,围手术期高血压患者管理专家共识,（,2014,）,权衡是否需要延迟手术,当前推迟手术只有两点理由:,推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；,高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。,围手术期高血压患者管理专家共识,（,2014,）,评价靶器官功能,心脏,肾脏,眼底,脑,血管,患者最近确诊高血压,推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。（,，,C,）避免高血压患者术前血压过大波动。,ESC/ESA,择期手术降压的目标,除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。,中青年患者血压控制,130/85mmHg,，,老年患者,140/90mmHg,为宜。,对于合并糖尿病的高血压患者，应降至,130/80mmHg,以下。,围手术期高血压患者管理专家共识（,2014,）,降压治疗目标值,60,岁的患者血压目标值为,150/90mmHg,，,60,岁者（,18,岁）的目标值为,140/90 mmHg,糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为,140/90 mmHg,。,2014,美国成人高血压指南（JNC8,）,普通高血压患者,140/90,mmHg,；,65,岁的患者,150/90,mmHg,；,伴有冠心病、糖尿病和慢性肾病,130/80,mmHg,；,2014中国高血压防治指南,入手术室高血压（“白大衣高血压”）,“,择期手术一般应在血压得到控制之后进行”,推回病房，,暂停手术？,围手术期高血压患者管理专家共识（,2014,）,常用抗高血压药物及联合参考方案,常用抗高血压药物,血管,平滑肌,细胞,血管紧张素原,激肽原,肾素,血管紧张素,I,血管紧张素,II,激肽释放酶,ACE,失活,血管收缩,血管扩张,+,+,+,受体,内皮细胞,B,2,受体,+,缓激肽,AT,ACEI,的药理学机制,CCB,类降压药物的分类,苯并硫氮杂卓类：以,硫氮卓酮,为代表，此外尚有,地尔硫卓,等；,苯烷胺类：以,维拉帕米,为代表，,此外尚有阿尼帕米；,常用,CCB,有三类,二氢吡啶类：一代,硝苯地平,；二代缓释硝苯地平、非洛地平；三代拉西地平、,氨氯地平,.,常用降压药的商品名和药物名,ACEI,ARB,CCB,卡托普利（开博通）,氯沙坦（科素亚）,尼卡地平,（佩尔地平）,依那普利,（悦宁定,依苏）,缬沙坦,（,代文,）,拉西地平,（乐息平）,西拉普利（抑平舒）,科素亚,+,氢氯噻嗪,（海捷亚）,氨氯地平,（络活喜，安内真）,培哚普利（雅施达）,厄贝沙坦,（,安博维,）,硝苯地平,（拜新同）,贝那普利（洛汀新）,常用抗高血压药物及对麻醉的影响,1,、利尿药,目前主张术前,2,-,3,天停用利尿药。,长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。,围手术期高血压患者管理专家共识,（,2014,）,利尿药与低血钾,“术前应用噻嗪类利尿药者，尽管已采用补钾或使用钾缓释制剂，仍不免发生低钾血症。”,现代麻醉学,第四版 P903,利尿药与低血钾,术前一般宜停用利尿药48小时；,保持血清钾 3.5-5.5mmol/L,现代麻醉学,第四版 P925,利尿药与低血钾,药物引起的低钾血症并未增加围手术期心律失常的发生率。,一般认为术前血钾不宜低于3.0mmol/L,现代麻醉学,第四版P1592,利尿剂药物的建议,ESC guideline 2009,术前建议纠正电解质紊乱,建议高血压病人手术当日停用,少剂量的利尿剂药物必要的时候可恢复口服,建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日,，围术期继续静脉给药，必要时可以继续口服,受体阻滞剂,术前要避免突然停用,受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围手术期要维持此类药物使用的种类以及剂量,围手术期高血压患者管理专家共识,（,2014,）,钙通道阻滞剂,不主张术前停药，可持续用到术晨。,ACEI 和 ARB,ACEI作用缓和，手术前不必停药，,ARB类药物-目前推荐手术当天停用,围手术期高血压患者管理专家共识,（,2014,）,“,除利尿药以外的抗高血压药应一直用到术日晨,”,现代麻醉学,第四版 P903,麻醉,自主神经系统,血管加压素 系统,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮 系统,血压,容量,ACEI,ARB,升压药,ACEI 和 ARB,ACEI 和 ARB,“对于术中易发生低血容量或低血压的高危人群，可考虑术前24-48小时停止服用ACEI类药物。”,“建议术前（1天）停用ARB,换用其他类型药物有效控制血压。”,现代麻醉学,第四版 P1593,ACEI,类药物的建议,ESC guideline 2009,左室收缩功能障碍的病人接受非心脏手术推荐继续使用,ACEI,类药物,左室收缩功能障碍的病人接受高风险手术推荐继续使用,ACEI,类药物,左室收缩功能障碍的病人接受低中风险手术可以考虑使用,ACEI,类药物,高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停用,ACEI,类药物,ACEI 和 ARB,“术前使用 ACEIs 的患者，应当于术前至少 10 小时停药。”,中国老年患者围术期麻醉管理指导意见,2014,ACEI,不良反应与注意事项,咳嗽,皮疹,低血压,高血钾,急性肾功能损伤,血管神经性水肿,其它：消化道症状、神经系统症状,术前是否停用利血平,?,“,利血平作用缓慢，维持时间长，通过交感神经递质耗竭来降低血压，麻醉中可出现严重低血压，,所以术前应停用”,现代麻醉学,第三版,利血平与麻醉,“对于长期服用利血平患者,最好,术前,7天,停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。”,围手术期高血压患者管理专家共识,（,2014,）,“,即使长期使用利血平也不能完全耗竭去甲肾上腺素,剩下有,10%,去甲肾上腺素 而这,10%,足够维持血流动力学平稳”,miller,麻醉学第六版,P649,利血平与麻醉,抗生素联合降压药增加猝死风险,复方新诺明,（明显提高血清钾浓度，从而导致高血钾。）,ACEI,和,ARB,本身的不良反应就包括高钾血症。,Dr Michael Fralick,对,1027,例接受复方新诺明、阿莫西林、环丙沙星或呋喃妥英后不久发生猝死的患者进行（对照组,3733,例）。,结果：服用,ACEI,或,ARB,类药物的老年患者，同时服用复方新诺明相对同时服用阿莫西林死亡率升高,1/3,。,环丙沙星,（已知与,QT,间期延长有关）亦与猝死风险增加有关。,英国医学期刊（,BMJ,）,2014.10,谢 谢！,Questions?,