第九章肾脏疾病生物化学检验.pps

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾脏疾病的实验室诊断,南华大学附属第二医院检验科,2026/10/28,3,主要内容,肾脏的结构特点,肾脏的基本功能,肾脏疾病的主要化学物质变化,第一节 概述,2026/10/28,4,肾脏的结构特点,肾脏（,kidney,）,为成对略呈蚕豆形的实质性器官，位于腹膜后脊柱两侧。,肾单位,(nephron),是肾脏的基本结构和功能单位。每个肾单位由肾小体和肾小管组成。,肾血管,肾动脉由腹主动脉分出，肾脏丰富的血液供应，以及肾血管的双毛细血管网结构，对于肾脏泌尿功能的发挥有着重要意义。,2026/10/28,5,肾单位结构图示意图,肾脏疾病的主要代谢紊乱,1.蛋白质及其代谢紊乱,2.凝血因子异常,3.血脂异常,4.水平衡失调,5.电解质平衡紊乱,6.酸碱平衡紊乱,2026/10/28,7,（一）,蛋白质及其代谢物异常,1.,氮质血症,2.,蛋白尿,3.,低蛋白血症,2026/10/28,8,1.,氮质血症,氮质血症（,azotemia,）,指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质（,nonprotein nitrogen,，,NPN,）含量的显著升高。,氮质血症是肾功能衰竭的重要临床表现之一。,氮质血症发生的主要机制是：,（,1,）肾脏排泄功能障碍：各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，均可造成体内蛋白质代谢产物堆积，出现氮质血症。常见发病病因：肾前性,(,或功能性,),；肾性,(,或器质性,),；肾后性,(,或梗阻性,),。,（,2,）体内蛋白质分解增加：如肾功能衰竭时，感染、中毒、组织创伤、不能进食等情况，体内蛋白质分解代谢加强。,2026/10/28,9,2.,蛋白尿,蛋白尿,(proteinuria),指尿蛋白量,150mg,24h,的尿；若,3.5g,24h,，则为大量蛋白尿。,蛋白尿形成的主要类型和机制是：,（,1,）肾小球性蛋白尿：病理情况下最常见的一种类型。该类型蛋白尿尿中蛋白排泄量可达,2g/24h,以上，尿蛋白分子质量多为,70,100kD,，以白蛋白为主，约占,70%,80%,。,（,2,）肾小管性蛋白尿：该类型蛋白尿尿中蛋白定量多不超过,1,1.5g/24h,，尿蛋白分子量多为,10,40kD,，主要成分为溶菌酶、,2,微球蛋白等；如蛋白定量,2.0g/24h,，分子量,70kD,，应考虑同时合并肾小球性蛋白尿。,此外，临床还可见组织性蛋白尿、溢出性蛋白尿、假性蛋白尿、功能性蛋白尿、体位性蛋白尿等。,2026/10/28,10,3.,低蛋白血症,低蛋白血症（,hypoproteinemia,）,血浆总蛋白质低于,60g/L,，或白蛋白浓度低于,30g/L,者。,肾脏疾病引起低蛋白血症的主要病因是长期大量蛋白质丢失。此外，肾脏疾患（如尿毒症等）引起的蛋白摄入不足或吸收不良、蛋白质合成障碍和蛋白质分解加速也是重要病因。,2026/10/28,11,（二）凝血因子异常,1.,高凝状态,高凝状态是肾病综合征临床表现之一。,其主要机制：由于血浆中的一些凝血因子在血浆中浓度常明显增高。抗凝血酶,可从患者尿中大量丢失而严重减少；血小板集聚力亦增高；集聚的血小板释放,-,血栓球蛋白，抑制血管内皮前列腺素分解而加重高凝状态。,2026/10/28,12,（二）凝血因子异常,2.,出血倾向,急性和慢性肾功能衰竭患者均有明显的出血倾向，临床表现为鼻衄、皮下瘀斑、牙龈及消化道出血、月经过多等。,其发生的主要原因是：体内蓄积的毒性物质抑制了血小板功能；毒性物质使骨髓造血功能下降，血小板生成减少；酸中毒时毛细血管脆性增加；凝血酶原的生成受到抑制。,2026/10/28,13,（三）血脂异常,高脂血症,(hyperlipomia,，,HP),是人体脂质代谢异常，血浆中脂质浓度超过参考范围的病症。引起高脂血症的肾脏疾病主要有肾病综合征、糖尿病肾病和尿毒症等。,肾病综合征的主要临床表现之一，特点：,（,1,）各种脂质成分均发生变化。,（,2,）脂质异常通常与蛋白尿和低蛋白血症的程度有关。,2026/10/28,14,（四）水平衡失调,1.,尿量异常,（,1,）少尿与无尿,（,2,）多尿,（,3,）夜尿增多,2.,水肿,2026/10/28,15,（,1,）少尿与无尿,少尿,(oliguria),尿量,24h,少于,400ml,，或每小时少于,17ml,时；,无尿,(anuria),或尿闭,24h,尿量少于,100ml,时。,引起少尿或无尿的机制,是各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，,常见病因参见本章节氮质血症中相关内容。,2026/10/28,16,（,2,）多尿,多尿,(polyuria),是指在不用任何药物的情况下，,24h,尿量超过,2500ml,。,引起多尿常见病因有：,精神、神经性因素等；内分泌疾病；肾小管功能障碍。,2026/10/28,17,（,3,）夜尿增多,夜尿,(nocturia),指傍晚,6,点至次晨,6,点的尿量，健康的年轻人白天尿量与夜间尿量之比为,3,4,：,1,，随年龄增长，比值减少，至,60,岁时比值为,1,：,1,，如夜尿量超过全天总尿量的一半,(,或多于,750ml),，即为夜尿增多。,夜尿增多常视为肾小管功能不全的早期症状。,2026/10/28,18,2.,水肿,水肿,(edema),是指过多的液体积聚在人体组织间隙使组织肿胀。,肾源性水肿依据水肿产生的机制分为,（,1,）肾炎性水肿：以肾小球滤过率明显下降为主。肾炎时，肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠潴留，此时常伴全身毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水份潴留。,（,2,）肾病性水肿：以蛋白尿导致低蛋白血症为主。水肿的出现及其严重程度一般来说与低蛋白血症的程度呈正相关。但决定因素还是肾脏对水和盐的排泄率。,2026/10/28,19,（五）电解质平衡失调,1,低钠血症,2,高钾血症,3,低钾血症,4,高磷血症,5,低钙血症,2026/10/28,20,1,低钠血症,肾功能衰竭时主要为低钠血症，且多为稀释性低钠血症，很少出现高钠血症。,2026/10/28,21,2,高钾血症、低钾血症,高钾血症,是肾功能衰竭最严重的并发症，也是主要死因之一。,低钾血症,急性肾功能衰竭多尿期，尿量超过,1000ml/24h,时,由于肾小管功能尚未健全，使大量,K+,随尿排出，如补充不足，可发生低钾血症。,慢肾衰时低钾血症较罕见，主要发生于肾小管间质疾病者。,2026/10/28,22,3,高磷血症、低钙血症,高磷血症,主要因肾功能衰竭时磷酸盐的排泄障碍所致。,低钙血症,由于磷从肾脏排泄障碍而使肠道排泄增加，并与钙结合成不易被吸收的磷酸盐，钙吸收降低而形成低钙血症。,2026/10/28,23,（六）酸碱平衡失调,不论肾小球疾病，还是肾小管疾病均能引起肾脏排酸保碱功能障碍，导致肾性代谢性酸中毒。,肾性代谢性酸中毒的病因及发病机制为：,1.,肾功能衰竭,2.,肾小管性酸中毒,2026/10/28,24,1,肾功能衰竭,肾小球和肾小管疾病均可引起肾脏功能衰竭，当肾小球性肾功能衰竭时，当,GFR,不足正常的,20%,，血浆中酸性物质（如未测定阴离子,HPO,4,2-,、,SO,4,2-,和有机酸等）因滤过障碍而在体内潴留，可导致阴离子间隙（,AG,）增加类正常血氯性代谢性酸中毒。,2026/10/28,25,2.,肾小管性酸中毒,肾小管性酸中毒（,Renal Tubular Acidosis,RTA,）,是一个综合征，指各种原因引起的肾小管酸化尿液功能障碍，而引起的,AG,正常类高血氯性代谢性酸中毒。,当肾小管排酸保碱功能严重障碍时，,血浆中,HCO,3,-,重吸收不足，,Cl,-,代偿性增高；由于肾小球滤过功能变化不大，无酸性阴离子因滤过障碍增加，故,AG,正常。,2026/10/28,26,此外，使用乙酰唑胺等碳酸酐酶抑制剂作为利尿时，由于抑制了肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性，使泌,H,+,和,HCO,3,-,重吸收减少，也可导致,AG,正常类高血氯性酸中毒。,2026/10/28,27,主要内容,一、,肾小球功能检查,二、肾近端小管功能检查,三、肾远端小管功能检查,第二节 肾脏疾病的临床生化检测,2026/10/28,28,一、肾小球功能检测指标,肾小球滤过功能检查,主要有肾小球滤过率、血液中小分子代谢终产物（如血,肌酐、血尿素,等）和血液中小分子蛋白（如,血胱抑素,C,等）等检测；其中，肾小球滤过率尚不能直接测定，临床常应用肾清除试验原理，通过检测肌酐清除率的方法间接反映,GFR,，或以血肌酐为基础估算,GFR,。,肾小球屏障功能检查,主要是尿中大分子蛋白质检查。,2026/10/28,29,【,临床意义,】,肾清除试验是反映肾脏泌尿功能最直接、最敏感的试验。,应用不同物质进行肾清除试验，可测定肾小球滤过率、肾小管对各物质的重吸收和排泌量、肾血流量等。,一、肾清除试验（,renal clearance test,C,）,2026/10/28,30,肾清除试验及其临床意义,2026/10/28,31,（二）肾小球滤过功能检查,1.,内生肌酐清除率,2.,估算肾小球滤过率,3.,血肌酐,4.,血尿素,5.,血胱抑素,C,2026/10/28,32,1.,内生肌酐清除率,（,endogenous creatinine clearance,，,CCr,）,代谢,内生性肌酐为人体肌肉中磷酸肌酸的代谢产物。在严格控制饮食情况下，同一个体每天内生肌酐生成量与尿液排出量相等，且相对恒定。肌酐主要从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，仅少量由近端小管排泌,【,参考范围,】,成年男性校正,CCr,为,85,125 ml/,（,min,1.73m,2,）,成年女性校正,CCr,为,75,115 ml/,（,min,1.73m,2,）,2026/10/28,33,【,临床意义,】,GFR,是临床评价肾脏功能的重要指标。,（,1,）,CCr,降低：能较早准确地反映肾小球滤过功能损伤，并估计损伤程度。,CCr,80 ml/,（,min,1.73m,2,）时，提示有肾功能损伤；,CCr 50,80ml/,（,min,1.73m,2,）为肾功能不全代偿期；,CCr 25,50 ml/,（,min,1.73m,2,）为肾功能不全失代偿期；,CCr,25 ml/,（,min,1.73m,2,）为肾功能衰竭期（尿毒症期）；,CCr 10 ml/,（,min,1.73m,2,）为尿毒症终末期。,（,2,）指导临床治疗：临床上常依据,CCr,结果制定治疗方案并调整治疗手段，如当,CCr,出现异常时，及时调整由肾脏代谢或以肾脏排出为主的药物。,2026/10/28,34,【,评价,】,（,1,）测定,GFR,比测定血尿素、血肌酐浓度更为灵敏可靠。,（,2,）采用蛋白质负荷试验可了解肾储备能力，有助于早期诊断肾功能的减退。,（,3,）采用菊粉清除率（,inulin clearance,，,Cin,）为目前测定,GFR,的,“,金标准,”,。,2026/10/28,35,GFR,与血肌酐、尿素浓度关系,2026/10/28,36,3,血肌酐,(serum creatinine,，,Scr),【,参考范围,】,（,1,）血清肌酐（,Scr,）：,Jaffe,速率法：,成人男性,62,115mol/L,（,0.7,1.3mg/dl,）；,成人女性,53,97mol/L,（,0.6,1.1mg/dl,）；,（,2,）尿肌酐（,Ucr,）：,8.84,13.26mmol/24h,（,1.0,1.5g/24h,）,2026/10/28,37,【,临床意义,】,（,1,）血肌酐增高：,见于各种肾病、急性或慢性肾功能衰竭、心肌炎、肌肉损伤等。,肾功能不全的代偿期肌酐可不增高或轻度增高；肾功能衰竭失代偿期肌酐中度增高,(,可达,442.0mol/L),；尿毒症时肌酐可达,1.8 mmol/L,，为尿毒症诊断指标之一。,（,2,）血肌酐减低：,见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等。,2026/10/28,38,【,评价,】,（,1,）敏感性和特异性不高，但检测简便，临床常用指标。,（,2,）血肌酐与,CCr,并不完全一致，,CCr,较血肌酐更为敏感。,（,3,）血肌酐水平比较稳定，日内生理变动幅度在,10%,以内，但与个体肌肉量有关。肌肉发达者与消瘦者（尤其是肌肉萎缩者）,Scr,浓度可有明显差异，老年人、肌肉减少者，其水平偏低。,（,4,）妊娠期内因生理原因,GFR,可上升，但肌酐生成速度不变，,Scr,因血浆稀释作用而比正常人偏低，如孕妇,Scr,70.4mol/L,（,0.8mg/dl,）应视为有升高倾向。,（,6,）指甲肌酐测定可了解,3,个月前血肌酐水平和肾功能状态。对鉴别急、慢性肾衰有帮助。,2026/10/28,39,【,参考范围,】,血清尿素,1.8,6.8mmol/L,。,【,临床意义,】,（,1,）器质性肾功能损伤时血尿素增高，血尿素测定不能作为早期肾功能指标。,（,2,）血尿素增高还可见于功能性肾功能损伤，由肾前性和肾后性因素造成的少尿引起。,（,3,）血尿素可作为肾衰竭透析充分性的判断指标。,4.,血尿素,(serum urea,，,Urea),2026/10/28,40,【,评价,】,（,1,）血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解或摄入的影响。,（,2,）血液氨甲酰血红蛋白,(carbamoylated heamogloblin,CarHb,浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近四周间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素测定更有价值。,2026/10/28,41,5.,血胱抑素,C,（,CystatinC,，,CysC,）,分子量约,13kD,的低分子量蛋白质，机体内产生率及释放入血速率衡定。,CysC,可自由透过肾小球滤过膜，在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解；,CysC,不和其他蛋白形成复合物，其血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关，是一种反映,GFR,变化的理想的内源性标志物。,2026/10/28,42,【,参考范围,】,成人血,CysC,为,0.6,2.5mg/L,【,临床意义,】,血,CysC,浓度与肾功能损害程度高度相关，能够准确反映人体,GFR,的变化。血,CysC,可用于糖尿病肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价、高血压肾功能损害早期诊断、肾移植患者肾功能的恢复情况评估、血液透析患者肾功能改变监测、老年人肾功能评价、儿科肾病的诊断、肿瘤化疗中肾功能的监测等。,2026/10/28,43,【,评价,】,（,1,）,CysC,是低分子量蛋白质中与,GFR,最相关的内源性标志物，血,cys C,浓度与,GFR,呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反映,GFR,，特别是在肾功能仅轻度减退时，血,cys C,的敏感性高于血肌酐。,（,2,）,Cys C,在脑脊液、精液和乳液中含量显著高于血清浓度。,Cys C,在血清或血浆中较为稳定，待测血标本低温储存数星期乃至数个月亦不降解。,2026/10/28,44,（三）肾小球屏障功能检查,肾小球滤过屏障,允许水和小分子物质自由通过，而血细胞和中大分子的蛋白质均不能滤过。,肾小球性蛋白尿,由于肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿，多为中大分子量蛋白尿，如白蛋白、转铁蛋白、,IgG,、,IgA,、,IgM,、,C3,、,2,-,巨球蛋白等。,它们的出现或增多，对各类肾小球病变具有特异性鉴别诊断价值。,2026/10/28,45,1.,尿总蛋白（,urine total protein,，,UTP,）,【,检测,】,尿总蛋白测定包括尿总蛋白的定性和定量检查。常用指标有：尿蛋白定性；,24h,尿蛋白定量；随机尿蛋白,/,肌酐比值。,【,参考范围,】,尿蛋白定性：阴性；,24h,尿蛋白定量：,0.15g/24h,或,0.10g/L,；,随机尿蛋白,/,肌酐比值：,0.045 g/mmolCr,或,200mg/gCr,；,2026/10/28,46,【,临床意义,】,（,1,）尿蛋白阳性或增高：可见于病理性蛋白尿，也可见于生理性蛋白尿。,（,2,）通过定量可将蛋白尿分为：轻度蛋白尿,(,1g/d),、中度蛋白尿（,1,3.5 g/d,）和重度蛋白尿（,3.5 g/d,）。,2026/10/28,47,【,评价,】,（,1,）尿蛋白试带法具有快速、简便的优点，是肾脏疾病诊断常用的粗筛试验。,（,2,）,24h,尿蛋白定量能更准确地反映每天排泄的尿蛋白量，有助于对肾脏疾病的诊断、治疗和疗效观察。若收集,24h,尿存在困难，可用随机尿样的尿蛋白,/,肌酐比值方法替代,24h,尿蛋白定量检测，两者有较好的相关性，且方便易行。,2026/10/28,48,2,尿微量白蛋白（,microalbumin,，,mAlb,）,【,检测方法,】,尿微量白蛋白是指尿蛋白总量虽在参考范围之内，但用敏感的免疫学测定法可检出白蛋白排泄量增加（,15 mg/L,）。,【,参考范围,】,尿,mAlb,排出量,30mg/L,或,300mg/24h,；,随机尿,mAlb,300mg/gCr,。,2026/10/28,49,【,临床意义,】,mAlb,检测有助于肾小球病变的早期诊断。在肾脏病早期，尿常规阴性时，尿,mAlb,含量可发生变化。,微量白蛋白尿（,MAU,）已确定为肾脏病预后及死亡的独立预测因子。,2026/10/28,50,【,评价,】,（,1,）,Alb,相对分子量为,66.46kD,，分子直径,3.60nm,；,TF,相对分子量为,77kD,，分子直径,3.91nm,；虽然两者分子量和分子直径相近，但,TF,的负电荷较,Alb,少，当肾小球滤膜电荷屏障发生早期损害时，,TF,比,Alb,更容易漏出。,（,2,）若同时检测尿,mTF,、,IgG,、,IgA,、,IgM,等，可推测肾小球病变的严重性。肾小球轻度病变时尿,mAlb,和尿,mTF,增高；当肾小球进一步受损时，尿,IgG,及,IgA,增高；肾小球严重病变时尿中,IgM,增高。尿中,Alb,及,IgG,出现提示病变向慢性过渡，尿中,IgM,出现对预测肾衰有重要价值。,2026/10/28,51,二、肾近端小管功能检查,肾近端小管功能包括重吸收和排泌功能。,评价肾小管重吸收功能的主要方法有尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）、重吸收率测定或排泄分数测定和最大重吸收量测定（如葡萄糖等）等。,评价肾小管排泌功能的方法主要是酚红和对氨基马尿酸排泄试验。,肾小管损伤时，还可出现尿酶的变化。,2026/10/28,52,（一）肾近端小管重吸收,功能检查,评价肾小管重吸收功能的主要方法有,尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）,重吸收率测定或排泄分数测定（如钠、锂等）,最大重吸收量测定（如葡萄糖等）等,2026/10/28,53,1,2,-,微球蛋白（,2,-microglobulin,，,2,-MG,）,【,检测,】,正常人,2,-MG,的合成率与释放量相当恒定。,2,-MG,可以从肾小球自由滤过，约,99.9%,被近端肾小管上皮细胞重吸收并分解破坏；故正常尿排出量极低。,【,参考范围,】,成人尿,2,-MG,0.3mg/L,，或,0.2mg/gCr,；,C,2,-MG,为,23,62ml/min,；,C,2,-MG/CALB,比值为,100,300,；,血,2,-MG 1.28,1.95mg/L,。,2026/10/28,54,【,临床意义,】,（,1,）尿液,2,-MG,测定主要用于监测近端肾小管的功能，是反映近端小管受损的非常灵敏和特异的指标。,（,2,）,2,-MG,清除率,(C,2,-MG),是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。肾小管损伤时，,C,2,-MG,呈高值；无肾小管损伤时，,C,2,-MG,多在参考范围内。,C,2,-MG/CALB,比值对于鉴别肾小管或肾小球损伤最有用。肾小管损伤时，,C,2,-MG/CALB,明显上升；肾小球损伤时，,C,2,-MG/CALB,明显减低。,（,3,）血清,2,-MG,可反映肾小球滤过功能。,GFR,及肾血流量降低时，血清,2,-MG,升高与,GFR,呈直线负相关，并且较血肌酐浓度增高更早、更显著。,（,4,）系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞性白血病时，,2,-MG,生成明显增多，血、尿,2,-MG,均升高。,2026/10/28,55,【,评价,】,当肾脏近端小管上皮细胞受损，对肾小球正常滤过的尿小分子蛋白（分子量为,5,40kD,）重吸收障碍，排泄增加，故小分子蛋白尿又称为肾小管性蛋白尿。,肾小管性蛋白尿多为轻度蛋白尿，以小分子蛋白质，如,1,-,微球蛋白、,2,-,微球蛋白、视黄醇结合蛋白和尿蛋白,-1,等为主，是早期肾小管损伤标志性指标。,2026/10/28,56,2,1,-,微球蛋白（,1-microglobulin,，,1,-MG,）,【,检测,】,1,-,微球蛋白的产生量较恒定。结合型不能通过肾小球滤膜，游离型可自由透过肾小球滤膜，原尿中,1,-MG,绝大部分被肾小管重吸收降解，尿中含量极微。,【,参考范围,】,尿,1,-MG,为,20mg/g,Cr,；,15mg/24h,尿；,血清游离,1,-MG,为,10,30 mg/L,。,2026/10/28,57,【,临床意义,】,（,1,）尿,1,-MG,增高见于各种原因所致的肾小管功能损伤；且肾小管对,1,-MG,重吸收障碍先于,2,-MG,。,（,2,）血,1,-MG,增高也可见肾小球滤过率下降所致。,（,3,）血,1,-MG,降低见于肝炎、肝硬化等肝实质性疾病。,2026/10/28,58,4,尿钠和滤过钠排泄分数（,Filtration sodium excretion fraction,，,FeNa,）,【,检测,】,滤过钠排泄分数指尿钠排出部分占肾小球滤过钠总量的比率。,【,参考范围,】,尿钠浓度,20mmol/L,；,FeNa,：,1,2,；,2026/10/28,59,【,临床意义,】,（,1,）,FeNa,可作为估计肾小管坏死程度的指标。在急性肾衰时，肾小管功能受损，不能很好地重吸收钠，故尿钠浓度,40mmol/L,，,FeNa,2,。,（,2,）鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症。肾前性氮质血症的肾小管没有损坏，尿钠浓度,20mmol/L,，,FeNa,l,；,（,3,）预后判断。若尿钠在,20,40 mmol/L,之间，则表明患者正在由肾前性氮质血症向急性肾衰发展。,2026/10/28,60,【,评价,】,（,1,）以尿钠浓度表示肾小管功能状况只有参考价值，尿钠浓度与自由水清除值呈反比，而醛固酮和抗利尿激素可使尿钠浓度向相反方向转变。,FeNa,则不受上述因素影响，能正确地反映肾小管的功能。,（,2,）锂清除率（,CLi,）：锂是碱性金属元素，在血液中不与血浆蛋白质结合，经肾小球自由滤过，在近端小管中锂的重吸收与水、钠相同，呈等比例改变，且远端小管对它无重吸收和分泌，因此,CLi,可间接反映近端小管对水钠的转运能力。,（,3,）肾小管葡萄糖最高重吸收率,(tubular maximal glucose reabsorptive capacity,，,TmG),的高低可反映有效肾单位的数量和功,能。,2026/10/28,61,（二）肾近端小管排泄功能检查,评价肾小管排泌功能的方法主要是酚红和对氨基马尿酸排泄试验。,此外，肾小管损伤时，还可出现尿酶的变化。,2026/10/28,62,【,临床意义,】,（,1,）,PSP,排泌量减少：可见于各种肾前性、肾性和肾后性因素。肾性因素时，提示近曲小管功能受损。若,120 min,排出率降低，表明肾小管排泌功能损害；,50%,40%,为轻度损害,39%,25%,为中度损害,24%,10%,为重度损害,10%,为严重损害。,（,2,）,PSP,排泌量增加：可见于：低白蛋白血症时，酚红与血浆白蛋白结合减少，其排出速度增快；肝胆疾病时，排泌酚红功能障碍，从尿中排出量增多；甲状腺功能亢进时，血液循环加快，其排泌量增加。,2026/10/28,63,（三）肾近端小管细胞损伤检查,近端小管细胞损伤时，除肾小管重吸收和排泌功能改变外，还可出现尿酶含量的变化。,正常人尿液中含酶量极少，可来自血液、肾实质和泌尿生殖道，但主要来源于肾小管，尤其是近端小管细胞。,各种肾脏疾患，特别是肾小管细胞受损时，肾组织中的某些酶排出量增加或在尿中出现，从而使尿酶活性发生改变。,2026/10/28,64,N-,乙酰,-D-,氨基葡萄糖苷酶,（,N-acetyl-D-glucosaminidase,，,NAG,）。,【,检测,】,NAG,分子量约,140kD,，不能通过肾小球屏障，故尿中,NAG,主要来自肾近曲小管上皮细胞。此酶在尿中稳定，是反映肾小管实质细胞损害的指标。,【,参考范围,】,成人尿,NAG,为,22 IU/g Cr,。,2026/10/28,65,【,临床意义,】,（,1,）肾小管疾病：如肾小管间质病变、先天性肾小管病变、急性肾衰、药物诱致肾毒损害、肾移植排异反应等，均可引起的肾小管损伤而使尿,NAG,升高。,（,2,）肾小球病变：如肾小球肾炎、糖尿病肾炎等尿,NAG,活性也升高，且与病变程度相关。,【,评价,】,NAG,是诊断肾脏早期损害的灵敏指标，方法简便，快速采样方便，无创伤性。,2026/10/28,66,三、肾远端小管功能检查,远曲小管和集合管的主要功能,在抗利尿激素和醛固酮的作用下，参与机体尿液浓缩稀释，以及对水、电解质及酸碱平衡等的调节，维持机体内环境的稳定。,检测物质：尿比重、尿渗透压,2026/10/28,67,（三）尿肾小管组织蛋白检测,【,检测方法,】,T-H,糖蛋白,(Tamm-Horsfall glycoprotein,，,THP),是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成、分泌的一种糖蛋白，具有阻止水的重吸收而参与原尿稀释,-,浓缩功能。,正常情况下，该蛋白只存在于上述细胞管腔面胞膜上，而不暴露于免疫系统。当肾小管间质病变，,THP,可漏入组织间质引起免疫反应而产生抗,THP,抗体。,2026/10/28,68,【,临床意义,】,尿,THP,或,THP,抗体检测可用于诊断、监测肾远曲小管损伤,(,如肾毒物、肾移植排异反应,),。,尿,THP,升高可见于：肾盂肾炎、肾病综合征、蛋白尿酸中毒、肾小管损伤、脱水少尿、尿路结石等。,尿,THP,降低可见于：肝硬化、肾病、尿毒症、多囊肾、遗传性运铁蛋白缺乏症、肾功能减退等。,THP,是形成管型的主要基质，尿管型引起肾小管阻塞与急性肾功能衰竭的发生有关。,2026/10/28,69,第三节 肾脏疾病主要生物化学指标的临床应用,高等医药院校教材,(,临床生物化学与检验,),2026/10/28,70,肾功能检查项目的分类,2026/10/28,71,2.,肾功能检测指标的评估,（,1,）尿常规和尿沉渣检查,尿液常规检查，如尿量、尿比重、尿蛋白定性，以及尿沉渣镜检等，是临床上不可忽视的一项初步检查，不少肾脏病变早期就可以出现蛋白尿或者尿沉渣中有形成分。一旦发现尿异常，常是肾脏或尿路疾病的第一个指征，亦常是提供病理过程本质的重要线索。但因其敏感性较低，不利于肾脏疾病，特别是肾小管早期损害的诊断。,2026/10/28,72,（,2,）肾小球功能及损伤检查,肾小球滤过功能的检查一般以内生肌酐清除率作为常规首选指标，尿微量白蛋白检测作为协同指标，这两个指标的联合应用能对肾小球滤过功能的早期损伤进行评估。,血尿素、血肌酐测定，虽仍为临床常用的评估肾小球滤过功能的标志物，但敏感性较低，仅对肾功能衰竭、晚期肾脏病有较大的临床意义。,CysC,是评估肾小球滤过功能的新的标志物，血,cys C,浓度与,GFR,呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐。,2026/10/28,73,（,3,）肾小管功能及损伤检查,肾小管间质性疾病的确诊,依赖肾组织的病理学检查，但临床上，多采用非创伤性的肾小管损伤标志物作为疾病诊断和监测的手段。,临床上常用的肾小管损伤标志物,尿低分子蛋白质、尿液中肾小管组织抗原和尿酶。,肾小管重吸收功能检查一般以,1,-MG,、,2,-MG,和,RBP,等作为评价指标，这类低分子量蛋白质在尿中出现和增加，反映肾小管重吸收功能障碍。,近端小管损伤还可用,NAG,作为灵敏标志物，髓袢和远端小管损伤以,THP,为标志物。,2026/10/28,74,（二）肾功能检测指标的选择及应用,注意事项,1.,临床选择肾功能检测指标时应注意以下几点：,首先应明确进行肾功能检查的目的，是为了疾病的早期诊断、预后估计、病情观察，还是为了确定治疗方案；,应了解各种诊断方法的设计原理和用途，以及这些方法的敏感性、特异性和诊断价值；了解同类方法各自在筛查、协助诊断、以及确证等方面的实际作用；,按照所需检查的肾脏病变部位，选择与之相应的功能试验，在检测方法应用上，应由简到精、由易到难；同时结合患者的病情、文化特点、经济情况和接受程度等合理选择有效、经济的诊断项目；,2026/10/28,75,欲分别了解左、右肾的功能时，需插入导尿管分别收集左、右肾尿液；,在评价检查结果时，必须结合患者的病情和其他临床资料，进行全面分析，最后作出判断。,2026/10/28,76,2.,肾功能检测指标的应用注意,肾脏功能学检查的主要目的,是应用各种检测手段和方法，评估肾脏的早期损伤、损伤程度、损伤性质和损伤部位等，以帮助临床诊治和预后判断。,肾脏功能试验结果评估时值得注意的是：,肾脏功能具备强大的贮备能力，肾功能检查结果正常时，并不能排除肾脏功能性或器质性损害；,注意肾脏外因素，如休克、心衰、输尿管梗阻、水肿等的影响；,2026/10/28,77,对临床上有可能发生肾脏损害的各种情况，如糖尿病、高血压、感染、药物或化学毒性等，应及时选用有关肾脏早期损伤标记物进行检测，以期早发现、早治疗；,损伤或病变可以原发于肾脏，也可为全身性疾病肾脏受累，选择诊断及分析检测结果时，应着眼于患者的整体情况，依据临床表现综合分析诊断。,2026/10/28,78,二、常见肾脏疾病的生物化学诊断,（一）急性肾小球肾炎,（二）肾病综合征,（三）糖尿病性肾病,（四）肾小管性酸中毒,（五）急性肾损伤与急性肾脏病,（六）慢性肾脏病,2026/10/28,79,（一）急性肾小球肾炎,(acute glomerulonephritis),急性肾小球肾炎简称急性肾炎，,是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病。,常急性起病，多数为急性链球菌感染,1,3,周后，因变态反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。,2026/10/28,80,1,诊断依据,（,1,）临床上有少尿、血尿、浮肿、高血压表现。,（,2,）伴随链球菌感染的证据，抗,“,O,”,（或,ASO,）明显升高，,2,周内血清补体,C3,下降。,2.,实验室标志物检查,（,1,）尿常规检查；（,2,）血液生化检查；（,3,）肾功能检查；（,4,）免疫学和其他检查,2026/10/28,81,3.,临床常规检查项目,血常规、尿常规、大便常规；补体、,ASO,；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、,ANA,、,CRP,、,ESR,；,24h,尿蛋白定量、尿红细胞位相；腹部超声、胸片、心电图。,2026/10/28,82,（二）肾病综合征,(nephrotic syndrome,，,NS),肾病综合征,是以大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿和高脂血症为特点的综合征。,NS,是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组症候。,2026/10/28,83,1.,诊断依据,（,1,）尿蛋白定量：尿蛋白,3+,，尿蛋白定量,50mg/,（,kg,d,）或,3.5g/d,或晨尿尿蛋白,/,尿肌酐比值,2,（,2,）血液生化检查：血清白蛋白,30g/L,，伴或不伴血清胆固醇,5.72mmol/L,（,3,）眼睑、颜面及四肢全身水肿，水肿为可凹陷性,（,4,）如排除继发性疾病，则诊断为原发性肾病综合征。,2.,实验室标志物检查,（,1,）尿蛋白测定；（,2,）血液生化检查；（,3,）纤维蛋白原降解产物检测。,2026/10/28,84,3,临床常规检查项目,血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；,24h,尿蛋白定量或晨尿尿蛋白,/,尿肌酐比值；,肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白；,免疫球蛋白、补体；,乙肝；,PPD,试验；腹部,B,超；胸片，心电图。,2026/10/28,85,（三）糖尿病性肾病,(diabetic nephropathy,，,DN),糖尿病性肾病,仅指糖尿病所特有的与糖代谢异常有关的糖尿病性肾小球硬化症，临床上以糖尿病患者出现持续性蛋白尿为主要标志。它是糖尿病全身性微血管病变的一部分，发病与遗传因素及糖代谢异常有关。,糖尿病肾损害分成,5,期,期：肾小球高滤过期,期：正常白蛋白尿期,期：早期糖尿病肾病期,期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期,期：肾功能衰竭期,2026/10/28,86,1.,诊断依据,（,1,）有糖尿病病史；,（,2,）早期糖尿病性肾病诊断：,6,个月内连续,2,次尿微量白蛋白检查，其尿白蛋白排出率（,urinary albumin excretion rate,UAER,）,20g/min,，但,200g/min,，或在,30,300mg/24h,之间。,（,3,）临床期糖尿病肾病诊断：间歇性或持续性临床蛋白尿（尿蛋白阳性），,UAER,200g/min,或常规尿蛋白定量,500mg/24h,；可伴有肾功能不全，或伴发视网膜病变；或肾活检证实。,（,4,）排除其他可能引起尿蛋白增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。,2026/10/28,87,2.,实验室标志物检查,（,1,）尿蛋白测定；（,2,）肾功能；（,3,）糖尿病视网膜病变检查；（,4,）肾形态检查与活检。,3,临床常规检查项目,血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规和大便隐血；,24h,尿蛋白定量或晨尿尿蛋白,/,尿肌酐比值；血糖及动态血糖监测；肝肾功能、血脂、电解质、血粘度；糖化血红蛋白（,HbA1c,）和糖化血清蛋白（果糖胺）；口服糖耐量试验和同步胰岛素或,C,肽释放试验；眼底检查、颈动脉和下肢血管彩超；胸片、心电图、腹部,B,超。,2026/10/28,88,1.,诊断依据,（,1,）,I,型：多见于,20,40,岁成年人，,70%,80%,为女性；有低钙、低磷血症及高钙尿症；临床上肾结石、肾钙化多见，部分伴有软骨病或佝瘘病；高氯、低钾性酸中毒，伴尿,pH,5.5,；不完全型氯化铵负荷试验阳性。,（,2,）,型：多发病于幼儿期，男性多见；临床上低钾明显，而低钙与骨病较轻，表现为骨软化及骨质疏松；高氯、低钾性酸中毒；,HCO,3,-,负荷试验阳性，尿中,HCO,3,-,排泄分数,15%,。,（,3,）,型：兼有,型和,型的临床特征，尿可滴定酸及铵排出减少，血浆,HCO,3,-,浓度正常时，尿中,HCO,3,-,排泄分数,15%,。,（,4,）,型：多有慢性肾小管间质病史，伴有中等度肾小球滤过率降低；肾小管酸化功能障碍类似,型肾小管酸中毒，但尿中,HCO,3,-,排泄分数,10%,；高氯性酸中毒伴高钾血症；尿铵减少，血肾素及醛固酮水平降低。,2026/10/28,89,2.,实验室标志物检查,（,1,）尿常规,（,2,）血液生化,（,3,）尿液生化