艾贝宁用于ICU机械通气患者镇静的临床研究.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,艾贝宁（右美托咪定）,用于,ICU,机械通气患者持续镇静的临床观察,1,重症患者镇静镇痛现状,2,Underlying Medical Conditions,Acute Medical or Surgical Illness,Mechanical Ventilation,Invasive,Medical,Nursing Interventions,Medications,Hospital Acquired Illness,ICU Environment Influences,Anxiety Pain Delirium,Sedation and Analgesia in the ICU,3,ICU,镇静镇痛现状,Carrion MI,et al.Crit Care Med,2000,28:63-66,ICU,病床,18,张，三级医院,650,张床位,289,例患者气管插管,368,例患者留置鼻胃管,5,ICU,镇静镇痛现状,Jaber S,et al.,CHEST,2005,128:27492757,ICU,患者,182,例,躁动患者,n=95,非躁动患者,n=87,6,项目研究背景,7,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2013版PAD指南核心原则,8,2013,版,PAD,镇痛镇静治疗推荐意见,苯二氮卓类药物应用可能是成人,ICU,患者发生谵妄的危险因素（,B,）,对于有风险发生谵妄的成人,ICU,机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（,B,）,建议在成人,ICU,的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（,+2B,）,CCM,，,2013,；,41,（,1,）：,263-306 IPAD,指南,10,药物,静脉使用后起效时间,(min),半衰期,(hr),活性代谢产物,负荷剂量,维持剂量,副作用,咪达唑仑,25,311,有,0.01-0.05mg/kg,0.02-0.1mg/kg/hr,呼吸抑制，低血压，谵妄,丙泊酚,12,短期：,312,长期：,5018.6,无,5,g/kg/min,大于,5min,5-50,g/kg/min,注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合症，长期使用并发症显著增多,右美托咪定,510,1.83.1,无,1,g/kg,大于,10min,0.2-0.71,g/kg/hr,心动过缓，负荷量低血压,临床使用镇静药物对比,12,高选择性,2,-,肾上腺素受体激动剂,右美托咪定,与,2,和,1,受体的亲和力比率为,1620:1,作用于突触前,2,受体，负反馈调节突触前递质的释放,14,右美托咪定的作用机制,右美托咪定,减少去甲肾上腺素的释放，降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞的活性，降低交感神经系统的活性,发挥镇静、催眠，抗焦虑作用,蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系,15,右美托咪定的作用机制,Kamibayashi T,et al.,Anesthesiology,2000,93:13451349,镇静、催眠,-,蓝斑核,抗伤害性感受,-,脊髓后角,抗交感活性,-,中枢,16,右美托咪定副作用与应用限制,副作用,低血压、心动过缓和窦性停搏,暂时性高血压,应用限制,严重肝功能损伤,心脏传导阻滞，严重的心功能不全,17,右美托咪定常见不良反应及处理方式,18,研究目的,国产的,右美托咪定,用于,ICU,机械通气患者的持续镇静,效果,国产右美托咪定与苯二氮卓类镇静药物比较的优势与不足,应用国产右美托咪定进行镇静的经济学效应评价,20,入选标准,入住,ICU,需要有创,机械通气患者,18,岁以上,给予研究药物前患者机械通气时间不超过,96 h,21,药物分组,信封法按照,1:1,的比例随机分组,艾贝宁组（,A,组）,咪达唑仑,组,（,B,组）,23,给药方法,研究开始前停用所有镇静镇痛药物,所有病例在镇静前应用芬太尼镇痛，达到目标镇痛级别,指南推荐疼痛评估工具,BPS,或,CPOT,该试验中仍应用,VAS,评分，目标深度为,VAS,评分,3,分,24,镇静目标,RASS,评分,-2,到,+1,分,至少每,4,小时评估患者的镇静级别,每次镇静级别不达标、需改变研究药物剂量以及针对不良事件干预治疗时，记录患者的,RASS,评分,记录患者处于目标镇静深度持续时间,药物调整情况,26,RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE(RASS):RICHMOND,躁动镇静评分,分值,状态,临床症状,+4,攻击性,明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险,+3,非常躁动,拔、拽各种插管，或对人员有过激行为,+2,躁动,频繁的无目的动作或人机对抗,+1,不安,焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩,0,警觉但安静,-1,嗜睡,不全警觉，但对呼唤持续清醒10秒，能凝视,-2,轻度镇静,对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼,-3,中度镇静,对呼唤有一些活动（但无眨眼）,-4,深度镇静,对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动,-5,不易觉醒,对呼唤或躯体刺激无反应,27,推荐给药范围内不能达到镇静目标者,追加,咪达唑仑推注，剂量为,0.010.05 mg/kg,，每,1015 min,给予一次直到达到目标镇静深度,如果镇静过深（,RASS,评分,-3,到,-5,分），并且减少药物剂量不能缓解情况，则可以停止给药直到患者回到目标镇静深度,28,观察指标,-,生命体征,至少,每,4,小时、每次改变研究药物剂量时以及针对不良事件干预治疗时，记录患者的重要参数,包括心率（,HR,），平均动脉压（,MAP,），呼吸频率（,RR,），血氧饱和度（,SPO,2,）,每天唤醒评估时及当血压饱和度低于,90%,或降幅超过,10%,时记录患者的血气分析值,记录患者血流动力学不良事件（如心动过速、心动过缓、血压过高、血压过低）及处理措施,30,观察指标,-,镇静及谵妄评估,至少每,4,小时评估患者的镇静级别,每次镇静级别不达标、需改变研究药物剂量以及针对不良事件干预治疗时，记录患者的,RASS,评分、处于目标镇静深度持续时间,记录患者药物调整情况,记录患者谵妄评估结果（,CAM-ICU,评估模型）及处理措施,31,32,观察指标,-,药物使用情况,记录患者镇静药物、阿片类药物的诱导剂量、维持剂量、总剂量以及需要追加咪达唑仑的剂量,33,观察指标,-,有效指标,患者的拔管情况（是否需要停药，停药时间及拔管时间）,有创,机械通气时间,ICU,住院时间,34,观察指标,-,卫生经济学指标,ICU,治疗费用,ICU,机械通气费用,研究药物费用,治疗不良事件费用（需要干预治疗的心动过速、心动过缓、血压过高、血压过低、谵妄）,ICU,检查费用（,CT,、,MRI,、各种化验等）,35,患者满意度,患者转出,ICU,一周后，评估患者在,ICU,的满意度,评估采取,10,分制，由患者给分,10,分为非常满意，,0,分为不满意,36,试验药物应用终点,拔除气管插管时,用药持续时间达到28天,研究者认为对患者最为有利可以停用研究药物,37,研究终点,患者死亡,患者转出,ICU,患者自动出院,38,统计学处理,统计检验为双向性，,P,0.05,被认为具有统计学意义,所有统计学评价均是使用,9.1,版本的,SAS,软件包完成,39,评价要点,一级结果,患者处于目标镇静深度的时间比例,研究药物的使用量,机械通气时间,ICU,留住时间,二级结果,经济学指标,各种不良反应,40,部分说明,成功拔管：拔管后,48 h,内无需重新插管,拔管时间：从开始给予研究药物到成功拔管,ICU,留住时间：从开始给予研究药物到,ICU,移出单开出的时间,拔管,48,小时以后再次插管上机的患者需特别标注，仅记录第一次机械通气期间的相关指标,41,预期结果,国产右美托咪定镇静效果肯定，不良事件发生率低，患者可临床获益,与咪达唑仑相比，应用右美托咪定谵妄发生率明显降低,应用右美托咪定镇静组临床花费与咪达唑仑组相似,42,项目进程安排,2013.06,确定项目方案，进行部分预试验,2013.07-2013.12,项目实施,2014.01-2014.02,数据汇总，得出初步结论,43,44,谢谢您的参与！,请提出宝贵意见！,