护理业务查房及文书表达.ppt

,Company Logo,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,护理业务查房及文书表达,内容（,Contents,）,业务查房目的及查房对象,查房级别与步骤,案例分析,跨专业护理问题的解决,1,2,3,4,Company Logo,业务查房目的,跟进前期（班）护理工作，关注护理重点对象；,了解并满足病人的需要；,解决临床护理工作中的疑难问题；,建立层级查房，形成临床护士教育训练的长效机制，提高护士的专业能力和解决问题的能力,不断提升专科护理内涵和质量；,保持护理工作的连续性；,为接班或交班做准备。,Company Logo,查房级别和程序步骤,二级查房,一级查房,三级查房,一级查房：每班系统自我查房,1,次，完成日常工作以后或与病情观察结合,二级查房：每天相对固定时间查房至少,1,次，特殊情况可增加。,A,班或,P,班 组长（高级责任护士）根据本班护理重点对象，结合当天上班的护士情况决定,三级查房：每周查房,1-2,次，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点,Company Logo,一级查房,查房人：管床的责任护士,参加人员：管床的责任护士、学生,目的：跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人的问题,查房方式与手段：询问,/,观察,/,体格检查等,Company Logo,二级查房,查房人：高级责任护士,参加人员：高级责任护士，管床责任护士、学生,查房对象：护理重点对象,目的：有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，质量控制,查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报等,Company Logo,二级查房程序,每天交接班后，护理组长（高级责任护士）对本组病人独立查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数,评估当天管床护士的资质和水平,根据病人的病情和需要，结合当天上班护士的情况，针对性选择性进行护理业务查房（二级查房）,初级责任护士将分管病人的护理措施和落实效果向上级护士汇报,Company Logo,三级查房,查房人：护士长或专科护师,参加人员：护士长或专科护师、高级责任护士、管床的责任护士、学生,目的：指导培训护士，解决疑难问题，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况,查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等,Company Logo,高级责任护士责任角色,评估责任护士对病人病情的掌握情况,病人正确体位，各种管道通畅,正确执行医嘱，用药观察,专科性的操作指导,预测护理风险（各种危险标识），提示病情观察重点，下护嘱,根据需要选择专科护理记录单,Company Logo,责任护士向上级护士汇报病人护理措施和实施效果,患者男性，,77,岁，因“渐进性排尿困难、夜尿增多,8,年，尿潴留,1,天”入院，入院诊断：前列腺增生、,型糖尿病，现在予以留置导尿、抗炎治疗。入院时查见患者右足后跟外侧有一处二期压疮。大小,7,5cm,，颜色：,100,红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无异味，疼痛不明显。现在处理为：碘伏消毒，干纱布覆盖，,TDP,灯照射,bid,，已予软枕垫高足部，避免受压。经过几天处理，该患者伤口未见明显好转。,案例,Company Logo,责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题,责任护士,：针对患者伤口情况应采取何种处理措 施能加快愈合，同时在伤口的护理过程中还需要注意那些问题？,案例,Company Logo,高级责任护士如何找问题,该患者体温过高和血糖控制不好（随机血糖,22.2mol/L,）将不利于伤口的愈合,。,在评估伤口方面：首先应予外科清创的方式剪除失活的表皮组织，再对伤口进行全面的评估。,推荐最新的研究理论：保持伤口适当的,湿性环境,能够,加快伤口的愈合,。因为在干燥的环境下组织细胞也会脱水死亡。,案例,Company Logo,高级责任护士根据需要选择专科护理记录单,专科护理记录单既是工具也是指引，提供了多次评估的记录，形成指引式的陈述。,高级责任护士指导下级护士使用专科护理记录单，通过专科护理记录单规范专科护理行为。,Company Logo,专科护理记录单的使用记录,责任护士护理记录：,患者主诉右下肢疼痛，实施疼痛专科护理（见：疼痛护理单）；患者安全专科护理：防止皮肤压疮（见：压疮风险护理单或压疮护理单）；防跌倒（见：跌倒护理单）；深静脉血栓观察（见：深静脉血栓观察护理单）,案例,Company Logo,需要什么护理剂量？,护理剂量,护士资质,与人数,具体方法,与用物,操作时机,操作频次,Company Logo,气管插管病人的口腔护理,每天三次,需两人配合完成,用具：儿童小软毛牙刷，口泰液，,10ml,注射器,病人头向一侧,一人一手固定气管插管，一手持吸引管吸口腔的液体,另一人用小软毛牙刷，沾口泰液刷牙，用注射边注水边刷,注意舌苔和鼻孔的清洁,案例,Company Logo,头肩部硫酸烧伤伴慢性鼻炎病人,为解决病人鼻孔通气问题，请五官科护理专家会诊,护嘱：,石蜡油滴鼻：,3,次,/,天，一侧,2,滴，滴鼻后取仰卧头低位，使下颌或鼻孔垂直朝向天花板，保持,5,10,分钟。,案例,Company Logo,糖尿病酮症酸中毒患者,案例,旧版，现已写在护理记录单中,闫俊辉护士长,Company Logo,前列腺增生术后并发心肌梗塞患者,案例,Company Logo,前列腺增生术后并发心肌梗塞患者,案例,Company Logo,护理业务查房要明确的概念,参加不同级别的查房，参加人员有那些？,参加护理查房的人员要求是什么？,责任护士做病情汇报的目的是什么？,护嘱要有一定的循证依据。,护理查房记录的频次：危重病人,2,次,/,周；普通病人,1,2,次,/,住院期间。,Company Logo,护理会诊,高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。,病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。并明确提出护理会诊目的和解决的问题，必要时护理部负责协调。,护理会诊由护士长或高责主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。,会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。,Company Logo,护理查房成效保障,查房记录,护嘱,执行单,会诊单,护理措施,跟进,专科护理,小组跟进,查房问题,专题学习,专业护理,小组跟进,综合保障措施,Company Logo,Any Questions?,Company Logo,我的邮箱：,Thank You!,