第20章神经外科手术麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十章 神经外科手术麻醉,麻醉学教研室,教学目的,1、,熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。,2、熟悉颅内高压的常见原因，及其相应处理。,3、熟悉麻醉前评估、准备和麻醉方案确定。,4、掌握颅脑手术麻醉的注意事项。,5、了解常见神经外科手术的麻醉处理。,重点,1,、,常见神经外科手术的麻醉处理,2,、颅内高压的常见原因，及其相应处理,难点,1,、,麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,2,、颅内高压的常见原因，及其相应处理,3,、麻醉前评估、准备和麻醉方案确,定,第一节 麻醉对脑血流、脑代谢,和颅内压的影响,1.脑代谢,相当于全身氧耗量的,20,、,平均,3ml/100g/min,脑代谢率增加脑血流与之相应增加,影响因素有麻醉药、体温、抽搐等,一、脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础,脑血流量的调节,长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响,静脉麻醉药,大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血流共同降低,大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和,CO,2,反应性,二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,氯胺酮增加脑血流,60,、,增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应性,麻醉性镇痛药正常神经系统的脑血流和脑代谢很小，如果有也只是轻度降低,利多卡因在不引起抽搐时降低脑血流和脑代谢，用于急性,ICP,增高,吸入麻醉药,所有挥发性麻醉药可产生与剂量相关的脑代谢降低,氧化亚氮作用矛盾，当颅内由气体存在时避免使用,氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的次序为氟烷安氟醚异氟醚地氟醚七氟醚,高浓度会使自动调节功能减弱或消失，但对,CO,2,的反应性仍然保持，给药前过度通气可降低颅内压的升高程度,吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响,肌肉松弛剂,对脑血流和脑代谢无直接影响，可通过血压和心率间接影响,司可林可一过性增加脑血流和脑代谢增加颅内压,血管活性药物,血管加压药,可以通过增加灌注压间接增加,CBF,多巴胺,2,6ugkg,-1,min,-1,增加,CBF,血管扩张药,硝酸甘油和硝普钠在维持动脉压的情况下直接舒张脑血管增加,CBF,和,ICP,受体阻滞剂对脑血管的影响小,其他,机械通气降低脑血流量，降低颅内压,体温每降低,1,，脑代谢率降低,7,第二节 颅内高压的常见原因和处理,平卧时颅内压持续超过,515 mmHg,时称为颅内高压，,1520 mmHg,为轻度、,2040 mmHg,为中度、,40 mmHg,以上为重度,1.,颅内高压的常见原因,颅内占位,脑体积增加,脑脊液分泌和吸收失调,颅腔狭小,脑血流量或静脉压持续增加,其他有体位、缺氧、,CO,2,蓄积、麻醉药物,颅内高压的病理生理,2.颅内高压的症状,主要有头痛、恶心和视神经乳头水肿,其他,瞳孔散大，对光反射消失,神志模糊,心率和呼吸减慢,颈强直,3.颅内高压的处理,药物治疗措施,利尿剂和液体限制,渗透性利尿药：,20%,甘露醇，,30 min,达高峰，维持,46 h,袢利尿药：速尿，,30 min,起效，维持,57 h,皮质激素：对脑水肿的预防作用强于逆转脑水肿的作用,高张液体：适用于创伤性休克伴颅内高压病人,生理性降颅压措施,过度通气：维持二氧化碳分压于,2530mmHg,，可以有效控制颅内压，可采用间断过度通气措施,1 h,降低脑温,:,降低脑耗氧量,5%/,度，维持,3235,减少脑脊液容量,脑血管收缩药的应用,降低静脉压,手术减压或手术切除占位病变,第三节 麻醉前评估和准备,术前估计,神经系统检查,病人体征,影像学检查,手术方式,水电解质的变化,脱水,电解质紊乱,全身状况,术前用药,不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则,慎用镇静和阿片类镇痛药,通常应用巴比妥和东莨胆碱,麻醉方案的确定,病变部位,手术复杂程度,病人情况,麻醉方法的选择,局部麻醉,全身麻醉,静脉麻醉,静吸复合麻醉,麻醉药物,选择药物的应考虑脑血流、脑代谢、颅内压、循环呼吸干扰小和诱导苏醒平稳,吸入麻醉剂有异氟醚和七氟醚或地氟醚,静脉麻醉药除去氯胺酮外均可应用，最常用的是异丙酚、咪唑安定和芬太尼,肌松药选用非去极化肌松剂有维库溴铵和阿曲库铵，避免使用司可林,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,控制颅内压,麻醉诱导和维持平稳,避免缺氧和二氧化碳蓄积,合理应用脱水剂和皮质激素,选择合适的呼吸方式,自主呼吸,辅助呼吸,过度呼吸,过度通气,PaCO,2,在,25,30 mmHg,可使脑血管收缩，对颅内压的急性治疗有益，低于,25,对脑血流影响小，甚至脑组织缺氧,低温和控制性降压的应用,低温,控制性降压,体位和手术操作,严格掌握输血输液量,原则上限制输液：,1.5-2.5 ml/kg/h,，,维持,Hct,30-35,液体选用晶体液和胶体,避免使用含糖液,加强麻醉期间的检测,中心静脉压,颅内压,呼气末二氧化碳分压,注重术后护理,保持呼吸道通畅,尽快苏醒,避免高血压,第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理,常见的颅脑损伤,血肿,骨折脑肿胀,颅脑损伤病人的特点,昏迷,饱胃,生理紊乱和体温变化,高颅压和高血压,合并其他外伤,麻醉处理,原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减轻脑水肿的总原则，对意识恢复延迟和吞咽反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道通畅，术后需气管插管和通气支持。术前意识状态有助于估计术后是否需拔管。,后颅窝手术,手术部位临近生命中枢风险大,手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、迷走神经、牵拉和旋转脑干）,术中常要求保留自主呼吸,手术采用坐位静脉空气栓塞和血流动力学不稳定的发生率高,监测：多普勒超声、,CO,2,监测仪、食道超声心动图、听诊,处理：中心静脉导管抽气、变化体位、输液和升高血压、,PEEP,手术后常有呼吸延迟,搬动脑干移位呼吸心跳停止,留置气管导管和气管造口,各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性,空气栓塞监测手段在动物实验中的比较,中心静脉导管的位置,脑血管手术的麻醉处理,出血性脑血管疾病,高血压动脉硬化：避免血压波动、慎重降压,颅内动脉瘤：避免血压波动、控制性降压、夹闭后升压,脑血管畸形,缺血性脑血管疾病,颈动脉内膜剥脱术,颅内外动脉转流术,垂体瘤手术的麻醉处理,肢端肥大,垂体功能不全,手术入路有两种,尿崩症,脑膜瘤手术的麻醉处理,血供丰富术中出血多,控制性降压但时间不能过长,监测中心静脉压和尿量,第六节 脊髓手术的麻醉,脊髓手术的分类,肿瘤、脊髓受压和脊髓外伤,神经根刺激期、脊髓受压期和脊髓瘫痪期,病人的特点,低血容量和体位性低血压,瘫痪病人避免使用司可林,颈部骨折插管应在清醒状态纤维支气管镜下进行,自主神经和体温调节障碍,课堂小结,第二十章 神经外科手术麻醉,第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,一、生理学基础,二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,第二节 颅内高压的常见原因和处理,第三节 麻醉前评估和准备,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理,第六节 脊髓手术的麻醉,重点,1,、常见神经外科手术的麻醉处理,2,、颅内高压的常见原因，及其相应处理,难点,1,、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,2,、颅内高压的常见原因，及其相应处理,3,、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定,思考题,1、颅内高压的常见原因有哪些？应如何处理？,2、颅脑手术麻醉的注意事项有哪些？,3、颅脑损伤手术的麻醉处理有哪些？,4、脑血管手术的麻醉处理有哪些？,5、一名脑出血的患者，,60,岁，男性，预行急诊颅内血肿清除术。入室血压为,220/140mmHg,。心肺肝肾功能尚好。请问：采用什么麻醉方案？麻醉处理的原则是什么？降低颅内压的方法是什么？,基本教材和参考书,临床麻醉学,第,2,版 徐启明 人民卫生出版社；,现代麻醉学,第,3,版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编；,Anesthesiology Miller,主编。,THANK YOU,