护理查房修稿版.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/3/20,#,ICU,脑出血护理查房,沙雅县人民医院 重症医学科,张洁 李金伟,内容,2,汇报病历,1,脑出血相关知识,2,治疗,3,护理措施,4,健康教育,5,总结及讨论,6,病情简介,3,2,3,1,入院查体,患者概况,辅助检查,汇报病历,1,患者概况,基本资料,诊断：,左侧基底节区脑出血,姓,名：,买买提,帕塔尔,住院号：,249751,性,别：,男,出生日期：,1935-04-21,年,龄：,81,岁,民,族：,维吾尔族,姓,名：买买提帕塔尔,出生地：新疆 性,别：男,职,业：其它年,龄：,81,岁,入院日期：,2017,年,01,月,10,日,11,：,55,民,族：维吾尔族,记录日期：,2017,年,01,月,10,日,23,：,51,婚,姻：未婚,意识不清,1,周，呼吸困难,1,天患者监护人代诉：患者于入院,1,周前无明显诱因突然出现意识不清伴呕吐，患者发病时感头痛剧烈，有恶心，有呕吐，呕吐物为胃内容物，呈喷射状，头痛时无呼吸困难，无视物模糊，无四肢抽搐，无大小便失禁等症状，随即患者出现意识不清，右侧肢体无力等症状。监护人诉病情较前进一步加重，故急送我院急诊科就诊，急诊医师在详细询问病史及体格检查后，给予行头颅,CT,示：左侧基底节区脑出血。为求进一步治疗，故以“左侧基底节区脑出血”收住我科住院治疗。好转后，回家休养，于今日患者出现呼吸困难症状，故再次送往我科治疗。,患病以来，神志不清，浅昏迷状，胃纳可，睡眠可，大小便无殊，近期体重无明显变化。患者既往身体状况较差。既往高血压病史,10,年，未按时服用降血压药物，最高值不详。否认“心脏病”、“糖尿病”、“肾病”等重大病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认外伤、手术史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。否认近期预防接种史。生于新疆，久居新疆。生活习惯良好。否认烟、酒、药物嗜好。职业无业，工作条件良好。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。未婚、。父母已故，否认两系三代中与患者类似疾病史。否认家族遗传病史。,脑出血相关知识,2,一,概述,脑出血（,cerebralhemorrhage,）,是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,，占全部脑卒中的,20%,30%,，急性期病死率为,30%,40%,。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。,二,病因,常见病因是,高血压合并小动脉硬化，微动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。,此外,血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症以及颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。,用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。,三,临床表现,高血压性脑出血常发生于,50,70,岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；少数病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。,1.,运动和语言障碍,运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。,2.,呕吐,约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。,3.,意识障碍,表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。,4.,眼部症状,瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。,5.,头痛头晕,头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。,3,治疗,治疗原则为,安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能,。,防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。,1.,一般应卧床休息,2,4,周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。,严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。,2.,保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物,。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食,24,48,小时，必要时应排空胃内容物。,3.,水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量,+500ml,计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压在,5,12mmHg,水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。,4.,调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在,6,9mmol/L,之间。,5.,明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。,6,.,降低颅内压,，脑出血后脑水肿约在,48,小时达到高峰，维持,3,5,天后逐渐消退，可持续,2,3,周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致,脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素,。积极控制脑水肿、,降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节,。,7.,一般来说，病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。,8.,康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。,血压波动及用药概况,2017-1-10 0:00 190/101,遵医嘱给予,0.9,氯化钠,50ml+,乌拉地尔,50mg,泵入，全天血压波动在,190/100-154/96,之间,2017-1-11,日持续乌拉地尔泵入控制血压，全天血压波动,164/98-147/85,之间,2017-1-12,日,10:00 121/73mmhg,，告知医生停用降压药，观察血压情况。,2017-1-15,日,14:00 167/92mmhg,，告知医生，继续乌拉地尔泵入控制血压，全天血压波动在,172/100-148-91mmhg,之间。,2017-1-16,日,20:40 187/107mmhg,告知医生，遵医嘱换,5%,葡萄糖,50ml+,硝普钠,50mg,泵入控制血压,持续至今，效果不佳，波动较大,护理诊断,躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关。,自理能力缺陷：与肢体运动障碍有关。,排便困难：与长期卧床，肠蠕动减少有关。,有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关。,潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血，尿路感染。,护理措施,一,躯体活动障碍,1,保持肢体功能体位，避免受压，维持关节韧带活动度，防止肌肉萎缩。,2,安全护理：防止坠床，确保安全，予以床栏。,二,自理能力缺陷,1,协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。,2,协助喂食，翻身，活动肢体。,三 有皮肤完整性受损危险,1,每,1-2,小时翻身一次，避免骶尾部继续受压。,2,保持床单位干净整洁，防止皮肤受摩擦。,3,必要时给予气垫床。,四 有便秘的危险,1,应鼻饲粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。,2,必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，再出血或者脑疝形成。,五 潜在并发症,*,再出血,1,严格控制血压，避免血压过高。,密切观察生命体征，都发现瞳孔、意识变化，立即通知医生。,减少刺激,，环境安静，保持大便通畅。,潜在并发症,*,脑疝,要特别注意防止颅内压突然升高，对病人的意识状态要严密观察，主要是注意瞳孔变化，一侧瞳孔散大表示颅内压增高，双侧瞳孔散大表示脑疝形成。如发现烦躁不安，呕吐，意识障碍进行性加重，双侧瞳孔大小不等，血压进行性升高，脉搏加快，呼吸不规则这是脑疝的前驱症状，应该立即通知医生。,潜在并发症,*,上消化道出血,注意观察有无呃逆，上腹部饱胀，尿量减少等症状，遵医嘱给予保护胃肠道粘膜的药物，如：奥美拉唑等。,潜在并发症,*,尿路感染,按时给患者鼻饲温开水，增加尿量，以防泌尿系统感染或结实。,保持会阴部清洁，干燥。,做好引流管护理，每天更换引流袋。,气管切开患者的护理,1,、保持室内清洁，空气清新，室温维持在,20,左右，,相对湿度,为,70%,，减少探视、定时通风，减少空气污染的措施。,2,、采取半卧位，及时吸出套管内分泌物。,3,、鼓励病人咳嗽，每日行,雾化吸入,治疗,2,次。拍背咳嗽，咳嗽无力者给予刺激性吸痰。痰液粘稠者遵医嘱给,糜蛋白酶,套管内滴入防止痰痂形成。,4,、切口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁，每日更换套管下切口敷料至少两次。,5,、套管口盖双层湿润的盐水纱布，防止灰尘及异物的吸入，并可改善空气湿度。,6,、套管系带松紧要适中，结扎要牢固，防止外套管脱出。,7,、鼓励病人进食高维生素、,高蛋白食物,，保证足够水分摄入。呛咳严重者改行鼻饲饮食。,8,、每日更换吸痰盒及吸痰负压装置,1,次，每次吸痰后更换吸痰管。,9,、加强口腔清洁卫生，鼓励津岛漱口液漱口每日数次。,10,、拔出套管前应进行堵管练习，能平卧入睡无憋气、,缺氧症状,3,日以上，方可拔管。,11,、密切观察拔管后并发症，如出现,皮下气肿,、,气胸,、出血等，及时报告医生,12,、对长期带套管的病人进行家庭自我护理训练。,1.,避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、，保持心情舒畅。,2.,饮食清淡，多吃含水分 含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。,3,生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。,4,避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。,5,康复训练过程艰苦而慢长（一般,13,年，长者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。,6,定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。,健康教育,5,脑血管疾病康复锻炼健康知识宣教,心理指导,(1),首先应向家属与病人交代清楚，康复不等于病后吃好、穿好、休息好的代名词，为最大限度地发挥病人的残存功能，康复工作贯穿始终。,(2),进行康复训练，特别是行走训练时，病人不可过于自信，在无人陪护或看护的情况下不要自行起立或移动身体，以免发生跌倒等意外。,(3),有语言障碍的病人，为提高病人训练积极性，减少干扰，便于病人集中注意力，训练过程中禁止外人参观，强化训练时应遵循康复医生的要求，督促为主，当病人语言训练达到要求后仍有训练欲望时，可按其要求扩展训练内容。,目前患者仍患者神志仍呈昏迷状，自主呼吸良好，气管切开处持续接面罩湿化吸氧，血氧饱和度稳定。,【,患者痰液较多且黏稠、不易吸出,】,本科室住院期间无压疮发生，颅内无再出血。,营养状况稳定,【,目前仍需鼻饲营养维持,】,目前病情已趋于稳定,【,生命体征稳定,】,于,2017-01-22,转脑科进一步康复治疗,祝愿早日康复！,6,6,总结及讨论,