中南大学-病理生理学-肾功能不全.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十八章 肾功能不全,Renal Insufficiency,概述,(introduction),肾脏生理功能,排泄代谢产物,排 酸 保 碱,保持内环境恒定,泌,尿,内分泌功能,分泌内分泌激素,灭活内分泌激素,调节正常功能代谢,促胃液素,甲状旁腺素,胰岛素,促红细胞生成素,1,25-二羟D3,前列腺素,肾素,肾功能不全,(renal insufficiency),各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。,肾功能衰竭,(renal failure),分类,急性肾功能不全,慢性肾功能不全,尿毒症,Definition：,急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。,一、病因与分类,（pathogenesis and classification）,acute prerenal insufficiency,acute intrarenal insufficiency,acute postrenal insufficiency,（一）肾前性ARI（循环衰竭）,由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(功能性)。,病因：,shock;bleeding;crush injury;serious burn;trauma;acute heart failure;serious infection;hepatorenal syndrome.,特点：,尿少，比重高，渗透压高,尿钠浓度低,尿/血肌酐比值高40,尿蛋白（）,尿沉渣（）,甘露醇利尿，效果显著。,（三）肾性ARI,由于肾脏器质性病变所引起的ARI（急性肾实质损伤）。,病因：,1、肾小球、肾间质与肾血管疾病,2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN),ATN是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死。,ATN的病因,（1）肾脏缺血和再灌注损伤,（2）肾中毒,外源性毒物,内源性毒物,金属、抗生素、肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌毒素、蛇毒,肌红蛋白,血红蛋白,尿酸,二、发病机制,关键环节：GFR,有效滤过压=毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）,（一）肾血流动力学异常,1.肾血流量急剧减少,（1）肾灌注压降低,肾血流（renal blood flow,RBF）自身调节:10.7Kp（80mmHg）为界限,内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡,前列腺素（prostaglandins,PGs）,PGE2,肾激肽释放酶激肽系统作用,（renal kallikrein-kinins system）,其它如：腺苷(adenosine)细胞内Ca,2+,（3）肾血管阻塞,肾血管内皮细胞肿胀,血管内微血栓形成,ATP不足，钠泵失活,再灌注氧自由基损伤,2.肾内血流重分布,（1）肾皮质缺血,（2）肾髓质充血,皮质、髓质肾单位示意图,小管缺血损伤,肾毒性损伤,特 点,坏死、脱落,基底膜被破坏,大片状坏死,基底膜完整,部 位,肾小管各段均可受累，并非所有肾单位都有,近曲小管为主，可累及所有肾单位,病 因,持续性肾缺血,肾中毒为主,主要机制是缺血及再灌注损伤时，外髓部持续的低灌注及缺氧，使近端小管直部上皮细胞ATP耗竭所致。,细胞骨架的改变是可逆性细胞损伤。,（1）肾小管阻塞,见于异型输血、挤压综合征、磺胺结晶等,所致ATN,持续性肾缺血,ATN,2.功能受损,Na,+,-K,+,ATP酶活性降低,原因：,ADP增加的直接抑制作用,ATP的生成减少,肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响,影响：,加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿，,妨碍细胞的代谢与功能,-整合素等跨膜蛋白急性改变，从基底膜侧再 分布到顶端膜,受损但未脱落的上皮细胞顶端膜表达的-整合素与存在于脱落细胞基质蛋白片段上的-整合素受体结合，加之脱落细胞在肾小管腔中聚集，是导致管型形成及肾小管阻塞的重要机制,（2）肾小管原尿返流,ATN且基底膜断裂原尿回漏尿量,间质水肿，压力压迫肾小管、血管阻塞加重、肾小管缺血加重GFR,肾损害加重。,（三）肾小球超滤系数降低（Kf）,GFR=Kf,P Kf=LpA,Kf代表Cap膜通透能力，与肾小球毛细血管壁对水的通透性（Lp）和肾小球毛细血管总面积(A)有关；,ATII 和 ADH,系膜细胞收缩,A,Kf,GFR,三、急性肾功能不全的功能代谢变化,少尿型和非少尿型,(一)少尿型发病经过与代谢紊乱,少尿期,(,oliguric phase,),持续时间为,7-14,天；,少尿：尿量,400ml/d,17ml/h,无尿：每日尿量在,100ml,以下。,尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低,（1）氮质血症（azotemia）,指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。以尿素（urea）为主，BUN增加提示肾功能已严重受损。,（2）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,（3）水中毒（water intoxication）,原因：,肾排水；ADH分泌；分,解代谢,内生水。,影响：,细胞水肿、稀释性低钠血症。,（4）高钾血症,*,（hyperkalemia）,原因：,排钾,组织分解引起钾释放,酸中毒 H,+,-K,+,交换,低血钠原尿中钠远曲小管K,+,-Na,+,交换,“死亡三角”：,酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。,2.多尿期（diuretic phase）,特点：,尿量增加，400ml/天 35L/天；,水、电解质平衡紊乱，大量失水失,钠，低血压、休克、低钾。,持续约2周左右。,意义：,尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复,的信号。,机制：,新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。,渗透性利尿,间质水肿消退，肾小管阻塞解除,3.恢复期（recovery phase）,特点：,持续约6月1年；,与多尿期间无明显界限；,少尿期越长，肾功能恢复需时越长。,ARI,可逆的病理过程,（二）非少尿型ARI,1.概念,非少尿型ARI是指患者发生进行性氮质,血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在,发病初期并不减少，而是正常或略有增加,（400-1000ml/d）。,2.原因：,同前,3.特点,GFR下降不严重，肾小管部分功能尚存，有浓缩障碍（尿多比重低）。病程较短，并发症少，预后较好。无明显多尿期。,若治疗不及时或不当，可向少尿型转变。则病情更恶化，预后更差。,四、防治原则,（一）预防,1.控制原发病或致病因素,2.合理用药,3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR,（二）治疗,1.纠正水、电解质紊乱,持“量出为入”的原则。,预防和处理高钾血症。,2.纠正酸中毒,3.控制氮质血症,4.防治感染,5.合理提供营养,6.血液净化疗法,第二节,慢性肾功能不全,(Chronic Renal Insufficiency,CRI),各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为CRI。,概述,一、病因,肾小球疾病,肾小管间质疾病,肾血管疾病,尿路慢性梗阻,慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病,系统性红斑狼疮,慢性肾盂肾炎,尿酸性肾病,多囊肾,肾结核,放射性肾炎,高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎,肿瘤,前列腺肥大,尿路结石,病因,死亡数,%,慢性肾小球肾炎,378,64.4,慢性肾盂肾炎,87,14.8,高血压动脉硬化,18,3.1,肾结核,29,4.9,多囊肾,16,2.7,胶原病,46,7.8,糖尿病,3,0.5,遗传性肾炎,3,0.5,其他,7,1.1,总计,587,100,二、发病过程及机制,（一）发病过程,分 期,内生肌酐清除率(ml/min),血浆肌酐(mol/L),主要临床表现,代 偿 期,50,178,无，但肾脏储备功能减低失代偿期,失 代 偿 期,肾功能不全期,2050,186442,轻度贫血，乏力，食欲减退,肾功能衰竭期,1020,451707,酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿,尿毒症期,10,707,低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍,（二）发病机制,1.健存肾单位进行性减少,肾脏疾病持续,破坏肾单位,健存肾单位,代偿性肥大,肾单位进行性减少,肾功能代偿期,早期,健存肾单位血流动力学变化,晚期,肾小球硬化,肾功能失代偿,2.肾小管间质损害,尿蛋白,炎症介质,细胞因子,补体血管活性物质,趋化因子,生长因子,细胞因子,肾小管肥大萎缩,间质炎症纤维化,肾小管管腔堵塞,3.矫枉失衡(trade-off),矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。,功能不全期,GFR,排磷,血磷,血钙,继发性甲状旁腺功能亢进,PTH,抑制磷的重吸收,尿磷排出,血磷维持正常,衰竭期,GFR,血磷,PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血,肾性骨病(骨质疏松,转移性钙化等),三、功能代谢变化,（一）氮质血症（azotemia）,血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen,NPN）含量大于28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。,常用指标：,血浆尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）,BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。,GFR60%,BUN略升高，但仍在正常范围；,GFR80%,BUN200mg/dl.,与GFR呈反比函数关系,血浆肌酐（plasma creatinine）,与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不敏感的指标。,在临床上常计算,肌酐清除率,（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。,肌酐清除率=（尿肌酐每分钟尿量）,/血浆肌酐浓度,CRI时，BUN与 Pcr(肌酐)的比较,GFR BUN Pcr,120ml/min 810mg%1.0mg%,60 1520 1.5,30 3040 4.0,15 6080 8.0,5 210 24.0,血浆尿酸氮（plasma uric acid nitrogen）,（二）泌尿功能障碍,1.尿量的变化,（1）夜尿（nocturia）,（2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天,机制：,代偿性血量GFR；,溶质性利尿；,髓质高渗环境破坏浓缩功能（慢性,肾盂肾炎),（3)少尿 尿量低于400ml/天。,残存肾单位太少,2.尿渗透压的变化,（2）等渗尿：固定在1.0081.012,（1）低渗尿：只能达到1.020,(正常尿相对密度为1.0011.035),3.尿成分的改变,（1）蛋白尿（proteinuria）,（2）血尿和脓尿,血尿：,镜下血尿 新鲜尿沉渣光镜下3个RBC/HP或10万/小时尿,肉眼血尿 外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。,（三）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,原因:,早期,1.HPO,4,2-,SO,4,2-,等尚不发生滁留,2.肾小管泌NH,3,、H,+,障碍，NaHCO,3,重吸收减,少，同时伴有NaCl滞留，引起高氯性代酸。,晚期,固定酸排出减少引起正常血氯型或混合型代酸。,（四)电解质紊乱,1.Na,+,肾保钠功能Na,+,排出“失盐性肾”,肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠,某些伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）高,钠充血性心衰,故对此类病人应,控制钠盐,的摄入,原因,渗透性利尿 残存肾单位溶质性利尿（尿,素）；残存肾单位尿流快,妨碍重吸收,甲基胍的蓄积 抑制肾小管对钠的重吸收,晚期:,少尿,严重酸中毒,并发感染,钾盐应用过多,钾的摄入过多,钾的摄入过少,腹泻,高钾血症,低钾血症,2.K,+,早期:,血钾可正常（只要尿量不减少）,3.钙、磷代谢障碍,高血磷 低血钙,（五）其它病理生理变化,.肾性高血压（renal hypertension）,发生率高,renin-dependent hypertension,sodium-dependent hypertension,GFR,肾灌注量,肾实质破坏,Na,HO,2,排出,舒血管物质（PGE,2,等）,肾素分泌,Na,HO,2,潴留,AT,ADS,血容量,CO,外周阻力,高血压,肾脏疾病,2.肾性贫血（renal anemia）,机制,促红细胞生成素减少,血液中毒性物质（如，甲基胍抑制,红细胞生成；溶血；出血）,红细胞破坏加速,铁的再利用障碍,出血,3.出血倾向（hemorrhagic tendency）,机制,骨髓内血小板生成受抑,毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3,的释放抑制凝血,血小板质的改变（粘附性下降，,与血肌酐相关）,4.肾性骨营养不良,（renal osteodystrophy）,定义,是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。,（1）血磷,主要由尿排出，正常时CaP为常数,功能不全期,GFR,排磷,血磷,血钙,继发性甲状旁腺功能亢进,PTH,抑制磷的重吸收,尿磷排出,血磷维持正常,衰竭期,GFR,血磷,PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血,肾性骨病(骨质疏松,转移性钙化等),（2)Ca,2+,原因,高血磷；,血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合，,妨碍钙的吸收；,VitD代谢障碍；,高血磷刺激甲状旁腺C细胞释放降钙素，,抑制肠道吸收，引起血钙降低；,体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。,影响,手足搐搦,*,避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。,GFR,1,25-(OH),2,D,3,Acidosis,毒性物质,肠钙吸收,骨盐沉着障碍,骨盐溶解,血P,血Ca,降钙素,PTH,肾性骨病,骨Ca,CRI,排P,ARI 与CRI的小结比较,相同点,不同点,ARI CRI,病程 短、急促 长、缓慢,尿量 少,多 多,少,血钾 高,低 低,高,临床表现 泌尿功能紊乱为主 内分泌功能紊乱为主,预后 较好 差,第三节 尿毒症,(u,remia),一、定义,急性、慢性RI发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分泌功能失调；从而引起一系列的自体中毒症状，称 uremia。,二、功能代谢变化,1、N.S脑病、周围神经病变,2、消化道,3、心血管系统,4、呼吸系统,5、皮肤,6、免疫系统,7、代谢紊乱,8、内分泌,三、发病机制,尿毒症毒素(uremia toxin),甲状旁腺素（PTH),胍类化合物（guanidine compound）,尿素（urea）,胺类（amines）,中分子毒性物质,其它,甲状旁腺素,原因,Ca,2+,PTH 分泌,肾清除,影响,renal osteodystrophy,anemia&bleeding,neuron toxication,cadiovascular toxication,parenchyma necrosis,血浆铝,protease suppression,high affinity to nucleus(brain),四、防治,原发病，对症，透析，肾移植,透析疗法,hemodialysis(人工肾）,peritoneal dialysis,(腹膜透析）,肾移植（renal transplantation),1.,1年尸肾存活率已达90%，5年肾存活率达70%；,而远期效果仍不甚理想。,2.至1999年虽然亲属肾受者最长存活已达40年，,尸体肾受者达34年，无关活体供肾受者达28年，,但移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病,等仍然影响了长期效果。移植后36个月内的,亚临床排斥反应,3.新型免疫抑制剂：rapamycin；抗CD25抗体；,FTY-720等。,THE END,Achievement is connected,with action.!”,-Conrad Hilton,