肺心病王.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第八节慢性肺源性心脏病,chronic pulmonary heart disease,教学目标,了解肺心病的定义,理解病因与发病机理,主要临床表现,、并发症、实验室及其他检查,治疗要点,护理诊断、护理措施、健康指导,复习,肺循环：右心室,-,肺动脉,-,肺中的毛细管网,-,肺静脉,-,左心房,体循环：左心室,-,主动脉,-,身体各处的毛细管网,-,上下腔静脉,-,右心房,血液气体交换,右心室,右心房,主动脉,复习,血液循环路线,:,左心室,(,此时为动脉血,),主动脉各级动脉毛细血管,(,物质交换,)(,物质交换后变成静脉血,),各级静脉上下腔静脉右心房,右心室肺动脉肺部毛细血管,(,物质交换,)(,物质交换后变成动脉血,),肺静脉左心房最后回到左心室,开始新一轮循环,流行病学,患病率：,4,住院率：占住院心脏病的,38.5,46%,地区：北方,南方，农村,城市,年龄：,40,岁，随年龄增高而增加,性别：男女无明显差异,季节：冬、春季节,气候骤变是肺心病急性发作的重要因素,急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因,Etiology,支气管、肺疾病：,COPD,（,80%-90%,）；,病因,Etiology,2.,胸廓运动障碍性疾病；,（,1,）胸廓或脊椎畸形,（,2,）神经肌肉疾患,病因,发病机制与病理,肺动脉高压形成,心脏病变和心力衰竭,其他重要脏器的损害,发病机制与病理,肺动脉高压形成,缺氧,（功能性）,发病机制与病理,肺动脉高压形成,缺氧,解剖因素,血液因素,发病机制与病理,肺动脉高压形成,心脏病变和心衰,其他重要脏器的损害,循环、呼吸系统,消化系统,血液系统,中枢神经系统,临床表现,肺、心功能代偿期,肺、心功能失代偿期,并发症,原发病表现,肺动脉高压表现,右心肥大,COPD,P2,亢进,三尖瓣区吹风样,SM,呼吸衰竭,症状：呼吸困难加重，紫绀明显，头痛、失眠、食欲下降，,“,昼睡夜醒,”,。严重者可出现嗜睡、昏迷、抽搐等,肺性脑病,的表现。,体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，腱反射减弱或消失，出现病理反射。皮肤潮红、多汗。,口唇及指甲发绀,右心衰竭,症状：消化道症状明显，呼吸困难、紫绀、心悸等。,体征：发绀更明显、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝肿大伴有压痛，下肢水肿，晚期可出现腹水；心率增快、可出现心律失常等,。,临床表现,肺、心功能代偿期,肺、心功能失代偿期,并发症,肺性脑病,酸碱失衡及电解质紊乱,心律失常,休克,消化道出血、,DIC,等,并发症,肺性脑病：首要死因。,酸碱失衡、电解质紊乱：加重呼衰、心衰、心律失常。,心律失常：多为房早、阵发性室上速。可见猝死。,休克：少见，预后不良。,消化道出血,弥散性血管内凝血,晚期并发症,实验室及其他检查,实验室检查,影像学：,X,线,肺动脉高压征,右心室增大征,实验室及其他检查,实验室检查,影像学：,X,线,心电图,右室大,右房大,实验室及其他检查,实验室检查,影像学：,X,线,心电图,心超,治疗要点,治疗原则,积极控制感染，是治疗的关键,通畅呼吸道，改善呼吸功能,纠正缺,O2,和,CO2,潴留,控制呼吸衰竭和心衰,防治并发症,治肺为主、治心为辅,治疗要点,治疗原则,措施,急性加重期,缓解期,控制感染,治疗呼衰：,畅通呼吸道,纠正缺氧和二氧化碳潴留,治疗心衰,积极处理并发症,（二）氧疗,纠正缺氧和二氧化碳潴留,使用鼻导管或面罩给氧。,急性加重期治疗措施,持续低流量、低浓度给氧，氧流量,1-2L/min,，浓度在,25%-29%,。,（三）保持呼吸道通畅,清除口咽部分泌物，预防返流至气管；,鼓励患者咳痰；,应用祛痰药物及痰液溶解剂；,应用解痉、平喘药物；,必要时气管切开和使用机械通气。,急性加重期治疗措施,（四）控制心力衰竭,1.,利尿剂,作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。,原则：小量、短期、联合、间断,注意副作用：电解质紊乱、痰液粘稠,急性加重期治疗措施,（四）控制心力衰竭,2.,正性肌力药物,两个原则：,小剂量,(,常规剂量,1/2,或,2/3),，,快制剂,(,作用快、排泄快,),三个指征：,A.,感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而反复水肿者；,B.,以右心衰竭为主而无明显感染者；,C.,出现急性左心衰竭者。,急性加重期治疗措施,（四）控制心力衰竭,3.,血管扩张剂的应用,血管扩张剂可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力对部分顽固性心力衰竭有一定效果。但可造成体循环血压下降，反射性心率增快，,PaO,2,下降，,PaCO,2,升高等副作用。,急性加重期治疗措施,（五）控制心律失常,（六）抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素,（七）加强护理,急性加重期治疗措施,治疗要点,治疗原则,措施,急性加重期,缓解期,控制原发病,避免诱因,积极控制感染,良好的生活方式,增强免疫,护理诊断,/,问题,1.,气体交换受损,与气道阻塞、分泌物过多、呼吸 肌疲劳 和肺泡呼吸面积减少有关。,2.,清理呼吸道无效,与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。,3.,活动无耐力,与心肺功能减退有关。,4.,体液过多,与右心功能不全，体循环瘀血有关。,5.,焦虑,与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。,6.,潜在并发症,：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱。,护理措施,（一）休息与体位,失代偿期：应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。,代偿期：活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。,改善睡眠 保证病人充分睡眠，限制夜间液体摄入量,皮肤护理 防止褥疮,护理措施,（二）饮食护理,高热量、高蛋白、高维生素、高纤维、易消化、不易产气的清淡饮食。,水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入,少食高糖饮食,少食多餐,保持口腔清洁,护理措施,（三）心理护理,护士要多与病人沟通，安慰病人,分散病人的注意力，缓解焦虑,增强病人战胜疾病的信心,护理措施,（四）病情观察,监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。,观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量,有无心悸、胸闷、水肿及少尿。,定期监测动脉血气分析变化。,密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。,护理措施,（五）对症护理,改善呼吸功能,有效清理呼吸道,合理用氧,减轻或消除水肿,1,、改善呼吸功能,呼吸功能锻炼,腹式呼吸法和缩唇呼吸,2,、有效清理呼吸道,指导有效咳嗽、咳痰,每,1-2h,翻身,1,次，给予叩背排痰,痰液粘稠者，适当补液稀释痰液,口服或雾化吸入祛痰剂,支气管扩张剂的应用,抗感染治疗,必要时建立人工气道给予机械吸痰,3,、合理用氧,给氧方法,密切观察氧疗效果,注意湿化效果,监测氧流量：持续低流量吸氧,吸氧装置定期更换、消毒，防感染,4,、减轻或消除水肿,评估有无水肿及水肿部位,评估有无低蛋白血症,抬高水肿肢体，促进静脉回流,限制水、钠摄入,预防压疮发生：衣服宽松柔软,定时更换体位,受压部位软垫保护,气垫床,护理措施,（六）用药护理,镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。,呼吸兴奋剂：在保持呼吸道通畅基础上应用,同时配合吸氧,观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。,护理措施,（六）用药护理,利尿剂：,缓慢、小量、间歇为原则,尽量在白天给药,观察精神症状、痰液粘稠度,监测电解质变化，有无腹胀、四肢无力。,准确记录出入量：,24h,尿量,利尿过猛易导致：,痰液粘稠不易咳出，加重呼衰,低钾低氯性碱中毒，抑制呼吸,血液浓缩增加循环阻力,护理措施,（六）用药护理,强心剂：持慎重态度，注意纠正缺氧，用药后是否出现中毒反应。,血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。,抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。,健康教育,1.,嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染,2.,教会患者呼吸功能训练疗法，并嘱其长期坚持,3.,积极预防呼吸道慢性疾病，避免诱因,4.,合理饮食，增强营养,5.,定期门诊随访。,谢谢聆听,1.,患者女，,60,岁。慢性咳嗽、咳痰,10,年，,2,日来活动后出现心悸、呼吸困难。查体：颈静脉怒张，肝大有压痛，下肢水肿，呼吸,21,次,/,分，心率,120,次,/,分。诊断应首先考虑,A.,风湿性心脏病,B.,贫血性心脏病,C.,高血压性心脏病,D.,慢性肺源性心脏病,E.,冠状动脉硬化性心脏病,【答案】,:D,【解析】,:,考察肺心病的临床表现。肺心病心力衰竭的体征是绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。该患者表现符合肺心病肺、心功能代偿期的表现。,2.,患者男性，患,COPD12,年，一周来出现高热，咳黄脓痰，量多伴明显呼吸困难，夜间不能平卧而入院，听诊：双肺过清音，语音震颤减弱，诊断为慢性肺源性心脏病急性发作，慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则不包括,A.,高流量吸氧,B.,控制感染,C.,加强护理,D.,控制心力衰竭,E.,控制心律失常,【答案】,:A,【解析】,:,考察肺心病的治疗。急性加重期的治疗：积极控制感染，通畅呼吸道、改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正心力衰竭，防治并发症。控制感染根据痰涂片、痰培养和药敏选用抗生素。氧疗：维持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳的潴留，给予,持续低流量、低浓度氧,。,控制心力衰竭。控制心律失常。,3.,患者女，,45,岁，肺心病病人。因发现肺心病,2,年，呼吸困难加重,4,天入院。入院时神志清楚，体温,37.5,，血压,145/95 mmHg,。血气分析示：,PaO,2,35 mmHg,，,PaCO,2,70 mmHg,。吸入,40%,浓度氧,2,小时后，病人昏迷，体温,37.4,，血压,150/95 mmHg,。复查血气分析示：,PaO,2,80 mmHg,，,PaCO,2,90 mmHg,。则病人昏迷最可能的原因是,A.,通气抑制、高血压脑病,B.,气道阻力增加，肺性脑病,C.,气道阻力增加，缺血性脑病,D.,通气抑制、肺性脑病,E.,通气抑制、感染中毒性脑病,【答案】,:D,【解析】,:,考察肺心病病人的临床特点。肺心病病史，入院时,PaO,2,35 mmHg,，,PaCO,2,70 mmHg,，为,型呼衰，吸入高浓度氧（,40%,浓度氧）,2,小时后，血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，但抑制了病人呼吸，造成通气状况进一步恶化，,CO,2,上升，通气抑制。同时随,PaCO,2,升高病人出现了昏迷，出现肺性脑病。,4.,慢性肺源性心脏病发生肺性脑病时应避免使用何类药,A.,抗生素,B.,强心剂,C.,利尿剂,D.,镇静剂,E.,钙通道阻滞剂,【解析】,:,考察肺心病的治疗。肺心病病人烦躁不安时要警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等，禁用麻醉剂及影响呼吸中枢功能的镇静剂如吗啡、哌替啶、巴比妥类；必要时可选择地西泮，,以免诱发或加重肺性脑病,。,5.,患者女，,60,岁。有肺心病史,5,年。,3,天前受凉后咳嗽、咳痰加重，咯黄痰，伴发热，呼吸困难不能平卧。该患者目前最重要的治疗措施是,A.,强心剂,B.,利尿剂,C.,血管扩张剂,D.,有效抗生素,E.,呼吸兴奋剂,【答案】,:D,【解析】,:,考察肺心病的治疗。此题患者,3,天前受凉后咳嗽、咳痰加重，咯黄痰，伴发热，呼吸困难不能平卧，患者首要的问题是感染。所以应立即控制感染，应用抗生素。,6.,患者男性，慢性阻塞性肺气肿,10,余年，近期因着凉，出现发热，咳黄脓痰，呼吸困难，夜间不能平卧而入院，诊断为慢性肺源性心脏病急性发作，此病人护理措施，正确的是,A.,高流量、高浓度持续给氧,B.,鼓励咳嗽，及时清除痰液,C.,急性期鼓励患者耐寒锻炼,D.,选用高热量、高蛋白、高盐饮食,E.,尽可能夜间使用利尿剂,【答案】,:B,【解析】,:,考察肺心病的护理措施。鼓励病人咳嗽，给予拍背，促进痰液排出，及时清除痰液。对神志不清者，可进行机械吸痰。有水肿的病人宜限制水、盐摄入；准确记录,24,小时出入液量。按医嘱应用利尿剂，尽可能白天使用利尿剂，避免夜间因排尿频繁而影响睡眠，注意观察水肿变化，作好皮肤护理，避免皮肤长时间受压。低流量、低浓度持续给氧，并选用低热量饮食。,