ICU院感知识讲座.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容提要,一、手卫生方法,二、标准预防与职业防护,三、医疗废物管理,四、医院感染诊断及暴发报告,五、多重耐药菌感染的预防与控制,六、重点部位的医院感染预防控制措施,医务人员手卫生,手部皮肤的菌群分布,常居菌的特点,寄居在皮肤的深层，并能生长繁殖。,大部分无致病性，一般不引起医院感染（NI）。,机械清洗不容易去除。,常见菌群：表皮葡菌球菌、白喉杆菌,暂居菌的特点,寄居在皮肤表层，存活时间较短，会自行消亡。,通过直接接触病人或被污染的环境表面获得。,具有致病性，与医院感染有很大关系,。,机械清洗容易被去除。,医务人员常见的暂住菌包括:,G,+,菌(金葡菌、肠球菌)、,G,菌(鲍曼不动杆菌、克雷伯菌、大肠埃希菌)、,病毒（呼吸道病毒）。,手卫生的重要性,1.手卫生差可直接引起NI,国内外文献报道：医务人员的手传播细菌而直接导致的医院感染约占30%。,通过加强手卫生可降低30的NI。,一位护士的手经过,24,小时的培养结果,2010-2011江苏省128家医院ICU AB的耐药率,由鲍曼不动杆菌引起的医院感染流行十分常见，尤其是耐药株。,80%,耐药菌检出率63.17%,耐药菌检出率10.47%,耐药菌检出率76.57%,手卫生,国际关注的感染控制措施,USA率先制定了,“,手卫生指南,”,。（97年）,WHO已在2005年10月10日也正式颁布了,“,手卫生指南（高级草案）,”,。,欧洲、香港、发展中国家,我国也于04年组织专家组制定了适合中国国情的,医务人员,手卫生规范。08-10-23天津召开国家标准会议进行审议，2009年4月1日发布，12月1日实施。,英国,WIPP CROSS,大学医院,清洁护理是更安全的医疗保健,手卫生全球患者安全联盟2007-2008患者安全的目标,手卫生的概念,手卫生的定义,手卫生(,hand hygiene):,为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。,1.洗手,：指用含或不含抗菌剂的肥皂/液和,流动水,洗手的过程。,2.卫生手消毒,：指用含或不含抗菌剂的肥皂/液清洗和/或手消毒剂擦手的过程。,3.外科手消毒,：指用,手消毒剂,清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。,医务人员手卫生规范,洗手的时机,注意：,1.,从病人身体的污染部位移动到清洁部位时；,2.,摘手套后,手卫生的原则,流水肥皂洗手,四、手卫生方法,速干手消毒剂洗手,“先洗手，后卫生手消毒”的指征,接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。,直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。,重要,洗,消,手卫生方法,洗手方法,1.湿手,2.取液,3.揉搓：6步法，15Sec以上,4.冲洗,5.干燥,6.护肤,2026/10/25,21,肥皂含菌浓度：,310,3-4,个,/g,肥皂含菌浓度：110,4-5,个/g,肥皂含菌浓度：110,6-7,个/g,固体肥皂细菌污染严重，必须停止使用！,揉搓方法,掌心对 手指交叉 手指交叉,掌心搓揉 掌心对手背搓揉 掌心对掌心搓揉,揉搓方法,双手互握 拇指在 指尖在掌心,搓揉手指 掌中搓揉 中搓揉,洗手步骤简易口诀,手卫生方法,速干手消毒剂的优点,速干手消毒剂作用,快,速、使用方便,具有出色的,杀菌,效果,加入了,护肤,成分，可以提高医护人员对洗手规范的依从性,节省时间,、提高效益,手卫生方法,速干手消毒剂的使用方法,按照产品使用说明，取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的步骤，双手相互揉搓，,揉搓时注意覆盖整个手部的皮肤，,直至手部干燥，使整个双手达到消毒的目的。（,特别注意指甲、大拇指和指缝部位）,速干手消毒剂应是一次性包装。,手套的使用,何时戴手套？,清洁手套,：接触病人手可能被污染时或接触病人的粘膜、血液、体液时。,无菌手套,：进行手术操作时、护理免疫力低下的病人时、进行进入体腔的侵入性操作时。,注意事项,脱手套后应洗手或手消毒。,戴手套不能代替洗手。,诊疗活动结束或手套破损时及不同的病人之间应更换手套并洗手或手消毒。,护理同一个病人，从污染部位到清洁部位，需要更换手套。,一次性手套只能使用一次，不能重复使用。,标准预防与职业防护,标准预防的核心内容,1、所有的病人均被视为具有潜在感染性的病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，,2、即要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。,(,基于标准预防的不同传播途径疾病的隔离与预防,),3、,强调双向防护,。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。,标准预防具体措施,基于标准预防的不同传播途径疾病的隔离与预防,隔离原则：,在标准预防的基础上，采取相应传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）的隔离与预防。,隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入：,蓝色为,接触传播,的隔离,粉色为,飞沫传播,的隔离,黄色为,空气传播,的隔离,传染病或可疑传染病患者：单人隔离房间。,无条件：同种病原体置于一室。,适用于：肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染,6h,8h,适用于,：结核、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等。,病原微生物的微粒子（,5um,），传播距离较远。,病原微生物的飞沫（,5um,），在空气中短距离（,1m,内）移动。,与患者近距离（,1m,以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩。,适于：百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等。,标准预防与职业防护,医务人员职业暴露：,锐器伤,皮肤粘膜,所有诊疗过程均具有潜在危险性，其中以锐器误伤最为常见。,暴露于污染血后应急处理,锐器伤：,1、保持镇静,2、迅速、敏捷地按常规脱去手套,3、健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少污染的程度,4、同时，流动的净水冲洗,5、碘酒、酒精消毒受伤部位。,挤血、冲洗、消毒、报告,暴露于污染血后应急处理,皮肤粘膜暴露：,溅污所致的污染：,1、迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手术衣,2、流动的净水冲洗污染部位,冲洗、报告,暴露于HBV可疑或感染血液后强化防护措施,暴露于HCV可疑或感染血液后强化防护措施,病 源 HCVAb(+)HCVAb(-),医务人员 -干扰素 3天？定期追踪,定期追踪6-9月,HIV,暴露后预防,1.局部处理：,2.,登记、报告：,暴露发生的时间、地点及经过,具体部位及损伤程度；,暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况,3.评估：,暴露的级别（1、2、3级）,暴露源的病毒载量水平（轻、重、不明）,HIV,暴露后预防,3.,预防性用药,：,根据,暴露级别,和,暴露源病毒载量,决定用药方案：,预防性用药方案分为：,基本用药程序：两种逆转录酶制剂,强化用药程序：增加一种蛋白酶抑制剂,常规治疗剂量，连续使用,28,天,。,预防性用药最好在,4小时内实施，最迟不得超过24小时。即使超过24小时，也应当实施预防性用药。,用药前抽取血样。,HIV,暴露后预防,4.,随访和咨询,内容包括：,在暴露后的第,4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，,对服用药物的毒性进行监控和处理，,观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。,医疗废物分类,卫生部国家环保总局 卫医发2003287号,医疗废物分类目录,感染性废物,1,、,被病人血液、体液、排泄物污染的物品,，,2、传染病病人的生活垃圾。,3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。,4、各种废弃的医学标本。,5、废弃的血液、血清。,6.使用后,的一次性医疗器械及用品,病理性废物,损伤性废物,药物性废物,化学性废物,医疗废弃物的管理,医疗废物的收集,1.基本要求：,医疗废物在,产生地点,严格,分类,管理。严禁将医疗废物混入其它废物和生活垃圾内。,2.,医院废物分类收集：,黑色袋,收集生活垃圾；,黄色袋,收集医疗垃圾；,“,感染性废弃物,”,需注明,医疗废物的收集,（一）以下废物应当放入黄色垃圾袋：,棉球、纱布等接触患者血液、体液、分泌物的物品；,引流袋、各种手套、一次性医疗器械等（不论是否被污染，一律作为医疗废物处理）；,传染病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。（双层垃圾袋）,化疗药瓶。,凡已放入袋的污物不得再取出。,医疗废物达到包装物的,3/4,时，应当有效封口。,医疗废物的收集,（二）以下废物应当放入利器盒：,各种医用针头、缝合针、各种手术刀、手术锯等。,利器盒存放量达到容器的3/4时，即密闭放入黄色垃圾袋。利器盒不得重复使用。,（三）以下废物应当放入塑料桶：,二甲苯等液体。,病原体培养基、标本、菌种，应当先消毒处理（首选压力蒸汽灭菌）再放入黄色垃圾袋。,医疗废物的收集,（四）以下废物作为生活废物放入黑色垃圾袋，,输液软袋、塑料瓶、安瓿、小药瓶等；,非传染性疾病病人尿不湿、卫生巾、一次性尿垫等物品。,医疗废物的运送,运送人员运送医疗废物时，应当穿戴防护用品，做好职业安全防护。,运送人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。,运送前应当称重（或记件）并登记。,严禁医疗废物买卖现象发生。,医院感染诊断及医院感染暴发,麻疹潜伏期,：平均,9-14,天,医院感染诊断原则,一患者乳腺癌根治术，术后一周患者出院。出院后一周发现手术切口裂开，有脓性分泌物流出，再次住院治疗。,医院感染诊断原则,医院感染诊断原则,上呼吸道感染蔓延至下呼吸道感染。,医院感染暴发概念,医院感染暴发：,是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生,3,例以上同种同源感染病例现象。,疑似医院感染暴发：,是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生,3,例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；,或者,3,例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现,象。,临床科室发现,3,例及以上院感病例及时报告院感科,分析调查资料,写出调查报告、总结经验、制定防范措施,隔离、加强消毒,感染管理科立即到病房判断,制定控制措施,医院感染暴发处理流程,确认暴发时立即报告院领导和上级有关部门,多重耐药菌的预防与控制,多重耐药的概念,多重耐药（multi-drug resistant，MDR)主要是指对临床使用的,三类或三类,以上抗菌药物,同时,呈现耐药的细菌。,常用抗菌药物,-内酰胺类、,糖肽类、,大环内酯类、四环素类、,氨基糖苷类、磺胺类,喹诺酮类、其他,常见的多重耐药菌（MDRO）,MRSA,VRE,ESBL,CRE,CR-AB,MDR/PDR-PA,MDR-TB,MRSA(,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,),；,VRE,（耐万古霉素肠球菌）；,ESBL,（产超广谱,-,内酰胺酶）；,CRE,（耐碳青霉烯类抗菌药肠杆菌科细菌）；,CR-AB,（耐碳青霉烯类抗菌药鲍曼不动杆菌）；,MDR/PDR-PA,（多重耐药和,/,或泛耐药铜绿假单菌）,MDR-TB,（多重耐药结核分枝杆菌）,卫生部办公厅关于印发,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）,的通知,卫办医政发,20115,号,反馈平台,院内网平台:危急值平台报告,短信通知：通过院内网。,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：,由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选,耐药菌传播增加：,通过接传播触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，,以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,63,MDRO预防与控制措施,（一）加强医务人员手卫生：特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门,。,（二）,严格实施隔离措施,：在标准预防的基础上，实施,接触隔离措施,。,（三）遵守无菌技术操作规程,（四）加强清洁和消毒工作：,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知,（2011.1.17）,接触隔离措施1：单间隔离,尽量选择单间隔离,，同类MDRO感染或定植患者安置在,同一房间,。,没有条件实施单间隔离时，应当进行,床旁隔离。,不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种,管道,、,有开放伤口,或者,免疫功能低下,的患者安置在同一房间。,隔离房间应当有隔离标识,减少或避免,听诊器,血压计,体温表,输液架,微量输液泵,用后消毒,轮椅,担架,CT、超声仪器,床旁心电图,接触隔离措施,2:,减少或避免设备共用,67,个人防护用品,手套,围裙或隔离衣,面罩或口罩,68,接触隔离措施,3,：穿戴相关防护用品,应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排,在最后进行,。,(,四,),加强环境的清洁与消毒,环境微生物在感染传播过程中起重要作用,不少科室对医疗器械的物表清洁消毒不重视，细菌污染更严重！,ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重,容易被污染的物表,温度计,输液泵和支架,氧气流量表,呼吸机控制面板/旋钮,生命监测仪面板/旋钮,血压计袖带,听诊器,电脑键盘、鼠标,电话,呼叫按钮,床头桌,床上托盘,电视遥控器,床上用台灯,床边便桶,床架和控制器,手频繁接触的物体表面高度危险！,加强环境的清洁消毒工作,普通病区：无明显污染时，采用湿式清洁。（床单元每日清水擦拭，,地面,每日湿式清扫,2次以上）,感染高风险的部门：如ICU、手术室、新生儿室等每天常规消毒液擦拭至少2次/天。,出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时，应增加清洁、消毒频次。,所有区域：当地面、物体表面受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。,环境与物体表面的消毒方法,地面消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。,（,1000ml加1片500mg/L）,物体表面消毒方法同地面或采用10002000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。,如何进行耐药菌监测、反馈和预警？,微生物实验室,至少,每季度,年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况。,建立耐药菌预警机制,1.对主要目标细菌,耐药率超过30,的抗菌药物，应当 及时将,预警信息通报,本机构医务人员。,2.对主要目标细菌,耐药率超过40,的抗菌药物，应当,慎重经验用药,。,3.对主要目标细菌,耐药率超过50,的抗菌药物，应当,参照药敏试验结果选用,。,4.对主要目标细菌,耐药率超过75,的抗菌药物，应当,暂停临床应用,，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,来源：卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案,（卫办医政发,【2009】38,号）,信息化预警,重点部位的医院感染预防与控制,重点部位,SSI,VAP,CR-BSI,CR-UTI,美国CDC预防SSI的,bundle,根据指南预防性使用抗菌药物,术前,0.51小时使用抗生素,24,小时内停用抗生素,正确选择抗生素品种,正确脱毛方法：,避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤,手术期间给患者保暖,围术期血糖控制正常水平,缩短术前住院时间：,手术当天入院比例高,强制性向公众报告感染率,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC,et al.N Engl J Med 1992;326:281,Incision,Hours before,incision,Hours after,incision,Antibiotic,Administered,Impact of prolonged Surgical Prophphylaxis,DESIGN:Prospective,POPULATION:CABG patients(N=2641),Group 1:pts who received 48 hours of AP,Group 2:pts who received 48 hours of AP,RESULTS:43%of patients received AP 48 hr,SSI incidence:48 hr group:8.7%(131/15)vs,48 hr group:8.8%(100/139)p=1.0,Antimicrobial resistant pathogen,OR 1.6(95%CI 1.1-2.6),预防CR-BSI：,bundle,留置导管术时采用最大无菌屏障,洗必泰皮肤消毒,尽量使用锁骨下静脉部位穿刺,严格执行手卫生规范,每天评估是否需要继续留置导管,抗菌导管,Antibiotic-coated or antiseptic-impregnated catheter,插管后的护理,Post-insertion care,置 管 时,最大限度的无菌屏障；,置管人员戴口罩、帽子、无菌手套，,穿无菌手术衣,。,严格执行,无菌操作,规程,穿刺操作时采用最大无菌屏障,严格执行,手卫生,洗手并戴手套；,手套破损或污染立即更换；,尽量避免接触穿刺点皮肤。,严格执行手卫生,正确,消毒,穿刺点皮肤,置 管 时,选择合适的静脉置管穿刺点,首选,锁骨下静脉,2%,洗必泰或碘酒、酒精；,自穿刺点由内向外以,同心圆,方式；,消毒范围,大于,敷贴；,消毒后穿刺点皮肤,避免再次接触,；,消毒,2-3,次，,待干后,再行置管。,置 管 后,选择敷料,穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；,高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布,更换敷料,无菌纱布,1,次,/2,天，无菌透明辅料,1-2,次,/,周；,纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换,穿刺点覆盖敷贴,保持三通锁闭的清洁,保持三通锁闭的清洁,如有血迹等污染时，立即更换。,注射药物前消毒接口，待干后注射药物；,置 管 后,导管不宜常规更换，更不应当为预防感染而定期更换,。,对无菌操作不严的紧急置管，,48h,内更换导管，选择另一穿刺点。,怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生物培养。,每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管,91,VAP的防控策略美国目前推行的,预防VAP,bundle,床头抬高至少30度,Head of bed-30,每天一次停用镇静剂并,评价,是否可以撤机,尽早停用应激性溃疡预防药物,口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时,深静脉血栓预防,插管气囊上方分泌物的吸引,2026/10/25,92,Oral Care,Preintervention Mean 3.8,Post Intervention Mean 0.9,NNIS 5.1,p0.01,气囊内注气孔,声门下吸引孔,声门下分泌物吸引,VAP预防措施,呼吸机螺纹管及湿化器应不短于1周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换；,螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷,凝水,逆流入患者气道；,湿化水应使用无菌水，每天更换。,导尿管相关尿路感染预防措施,置管前,（1）,严格掌握留置导尿管的适应征，,避免不必要的留置导尿,。,（2）仔细检查,无菌导尿包,，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。,（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。,（4）对留置导尿管的患者，应当,采用密闭式引流,装置,。,导尿管相关尿路感染预防措施,插管中,：,规范洗手、戴无菌手套,严格无菌操作动作轻柔,保持最大无菌屏障,使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及周围皮肤粘膜，棉球不能复用。,导尿管相关尿路感染预防措施,插管后,：,保持会阴部清洁干燥,不常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注,。,导尿管更换频率：建议导尿管,1次/2-4周；普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。,出现阻塞、脱出，装置的无菌性和密闭性破坏时，患者出现尿路感染时及时更换。,正确留取标本。,谢谢！,