医学--危重患者的感染.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者的感染,ICU,发展史,第二次世界大战成立休克室（,shock unit,）,20,世纪,50,年代欧美爆发多发性神经炎，建立加强医疗病房（,intensive care unit,ICU,）,20,世纪,60,年代,-,危重病医学成立,40,年代萌芽，,70,年代发展,05,年成立中华重症医学会（,SARS,），,06,年湖北成立医学会,2008,年,7,月（汶川地震）重症医学会授予临床二级学科,代码：,320.58,感染在,ICU,的特殊性,常导致死亡,临床表现差异悬殊,易感因素：,高龄，卧床，休克，,化疗，烧伤，外伤，昏迷，抗生素，,机械通气，导管，免疫制剂，,ICU,入住时间，,ARF,等。,危重患者感染的流行病学,宿主因素,:,年龄、免疫力、并发症,病原微生物学因素：,90%,为细菌，革兰氏阴性杆菌占,2,3,；近年革兰氏阳性球菌逐步上升,医源性因素：,药物、血液净化、气管插管、深静脉置管等,区别几个概念,脓毒症（,sepsis,）,:,感染导致全身炎性反应综合征的统称,严重脓毒症,(server sepsis),伴有器官功能障碍、低灌注、低血压的脓毒症,脓毒症休克（,septic shock,）,经过初期的液体复苏后仍持续低血压伴组织低灌注或灌注异常,全身炎症反应综合征,(SIRS),危重患者感染的临床表现,SIRS,：（,4,选,2,）,T38 or 90,次,/,分,;,R20,次,/,分,or PaCO,2,12G,L or38,4.,拔管后恢复正常,呼吸机相关性肺炎（,Ventilator-associated pneumonia,VAP,）,院内获得性肺炎（,Hospital-acquired pneumonia,HAP,）,概念：,气管插管或气管切开,机械通气,48H,后,撤机拔管,48H,内,新的肺实质感染,呼吸机相关肺炎,感染机制,1.,机械损伤（气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死）,2.,细菌移位（肠道菌群移位）,3.,抑制气道自洁（破坏上下呼吸道的自然屏障）,呼吸机相关肺炎,定植：气管插管削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，使在口咽部、副鼻窦、声门下区，牙菌斑和气管插管气囊周围的定植菌通过误吸进入远端气道和肺，细菌定植是,VAP,的前奏。,误吸（菌群易位）：,84%,晚发的,VAP,病原菌均可在胃内找到；胃内环境的酸性碱化是细菌繁殖的先决条件（,PH,2,）；抗酸治疗是院内获得性肺炎的危险因素之一；硫糖铝不改变胃内酸碱度同时保护胃粘膜，降低,VAP,的发生。,呼吸机相关肺炎病因学,大多数是细菌，以革兰氏阴性杆菌最常见（,60%,）,绿脓假单胞菌 变形杆菌属 不动杆菌属,金黄色葡萄球菌,早发的,VAP,为非多重耐药菌,迟发的,VAP,为多重耐药菌,呼吸机相关肺炎,1.5d,为界分为早发性和迟发性,VAP,2.,发病率,1860%,，死亡率,2454%,经鼻胃管胃肠营养是,VAP,的独立因素之一,高危因素：胸腹手术、胃肠内营养、仰卧体位、,H2-,受体阻滞剂、糖皮质激素、抗生素、反复气插等,呼吸机相关肺炎,气管插管：破坏自身免疫防御机制，造成插管部位损伤和炎症，增加致病菌定植和误吸（气囊周围微生物很难被抗菌药物杀灭，成为潜在,VAP,的致病原）,重复气插：,VAP,风险增加,2,倍,气管切开：早期气切尚不能减低,VAP,的风险。,呼吸机相关肺炎,呼吸机装置：,污染的呼吸机管路是,VAP,致病菌的来源之一。,传统的加热湿化装置易在管路中形成不凝水，增加微生物定植。,呼吸机相关肺炎,诊断：敏感性,69%,；特异性,75%,必备条件：胸片显示新的或进展中浸润性阴影。,3,选,2,：,插管后,48h,，,T38,（鉴别发热可能是非感染性的，如创伤、术后）,血象,WBC10G/L or 25,个,/LP,鳞状上皮细胞,10,个,/LP,；培养（,+,）,呼吸机相关肺炎,治疗：迟发性,VAP,多见革兰氏阴性杆菌，偶有革兰氏阳性球菌如金葡,抗生素应用,-,敏感、联合、足量,预防策略：,抬高床头、无创通气、避免重复插管、经口插管、气囊压力,20mmHg,、及时清除呼吸机管道冷凝水、持续声门下吸引分泌物、洗手、无菌操作,Thank you,