医学--年stemi指南解读.ppt

,*,*,2013-9-28,2013ACC/AHA-ST,段抬高心肌梗死指南解读,主要内容,STEMI,发病后的救治时机和目标,具有,PCI,能力的医院再灌注策略和建议,无,PCI,能力的医院再灌注策略和建议,择期介入治疗的推荐,冠状动脉旁路移植（,CABG,）手术的建议,常规药物治疗推荐,STEMI,后并发症处理,心源性猝死的风险评估,出院后护理计划,STEMI,发病后的救治时机和目标,I,级,FMC,，做,12,导联心电图,发病,12h,且有症状者，首选直接,PCI,就诊或转到有,PCI,条件的医院者，,D-to-B,90min,初诊或转到无,PCI,条件的医院者,立即转到有,PCI,条件的医院行,PCI,，,D-to-B,120min,120min,者，若无禁忌证，应溶栓治疗,选择溶栓者，应在,FMC,的,30min,内实施,IIa,级,发病,12-24h,且有症状和持续缺血证据者，首选,PCI,具有,PCI,能力的医院再灌注策略和建议,IA,发病,12h,者，直接,PCI,IB,发病,12h,且不宜溶栓者，直接,PCI,合并心源性休克,/,急性严重心衰者，直接,PCI,IIaB,症状出现,12-24h,，有持续缺血证据者，可采用,PCI,治疗,直接,PCI,者，宜采用人工血栓抽吸,直接,PCI,的抗血小板治疗推荐,I B,PCI,前阿司匹林,163-325mg,PCI,过程中或术后尽早负荷剂量氯吡格雷,600mg,或普拉格雷,60mg,或替卡格雷,180mg,PCI,后持续,1,年 氯吡格雷,75mg/d,或普拉格雷,10mg/d,或替卡格雷,90mg Bid,IA,：,PCI,后长期口服阿司匹林,IIaB,直接,PCI,后，阿司匹林,81mg,而非较高的维持剂量,直接,PCI,，无论是否植入支架或提前给氯吡格雷，应该静脉,GPIb/IIIa,受体拮抗剂治疗，其中阿昔单抗,IIaA,IIbB,PCI,前，在救护车或急诊室给静脉注射,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,直接,PCI,过程中，冠脉内给阿昔单抗,IIbC,：,植入,DES,者，口服,P2Y12,抑制剂,1,年,直接,PCI,的抗凝治疗,I,级,普通肝素，并考虑患者是否使用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂（,C,）,用或没用普通肝素，可给比伐卢定（,B,）,IIaB,高出血风险者，比伐卢定优于普通肝素与,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂联合治疗,溶栓治疗后转运到具有,PCI,条件的医院,IB,发生心源性休克或急性严重心衰者，如果可能，应转运到有,PCI,条件的医院进行,CAG,IIaB,溶栓治疗后再闭塞者，紧急转运到有,PCI,条件 的医院进行,CAG,是合理的,溶栓再灌注成功者，即使血流动力学稳定，转移到有,PCI,条件的医院进行,CAG,仍是合理的，但是，应在溶栓,2-3h,后,-24h,内进行,择期介入治疗推荐,溶栓或未接受血运重建者进行,CAG,的建议,I,级（,STEMI,合并以下情形之一者）,合并心源性休克或急性严重心衰者（,I B,）,出院前，心肌缺血中高危患者（,I B,）,住院期间，静息或轻微活动诱发心肌缺血者（,I,C,）,溶栓或未接受,血运重建,者进行,PCI,的建议,I,级（,STEMI,合并以下情形之一者,）,合并心源性休克或急性严重心衰者（,I B,）,出院前，心肌缺血中高危患者（,I B,）,住院期间，静息或轻微活动诱发心肌缺血者（,I C,）,出院前非梗死相关动脉的,PCI,治疗,IC,自发性心肌缺血症状的患者，出院前择期对非梗死相关动脉,PCI,IIaB,无创评估为中高危患者，出院前择期对非梗死相关动脉,PCI,溶栓后择期,PCI,的抗血小板治疗,I,级,PCI,术后，需长期服用阿司匹林（,I,A,）,参照以下情况服用氯吡格雷：,之前未接受负荷量或溶栓治疗,24h,内进行,PCI,者，在行,PCI,术之前或之时服,300mg,负荷量（,I,C,）,之前未接受负荷量或溶栓治疗,24h,后行,PCI,者，行,PCI,之前或之时服用,600mg,负荷量以及,PCI,后,75mg/d,（,I,C,）,溶栓后择期,PCI,的抗凝治疗,I,级,溶栓后,PCI,者，若使用普通肝素，无论是否使用了,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂，需静脉足量肝素（,IC,）,溶栓后,PCI,者，若,8h,内注射了依诺肝素，无需追加普通肝素；若皮下注射依诺肝素,8-12h,以上，需追加,75IU/kg,普通肝素（,I B,）,急诊冠状动脉旁路移植术,I,级,持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险特点和冠脉病变不适合,PC,者（,I,B,）,建议在,STEMI,患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行,CABG,手术（,I,B,）,IIa,血流动力学不稳定和需要急诊,CABG,者，使用机械支持循环是合理的（,IIaC,）,IIb,未合并心源性休克、不适合,PCI,或溶栓者，发病,6h,内可以考虑急诊,CABG,（,IIbC,）,急诊,CABG,的时机与抗血小板药物的使用,I,级,体外循环,CABG,前，不停用阿斯匹林（,I,C,）,体外循环,CABG,前，至少,24h,停用氯吡格雷或替卡格雷（,I,B,）,体外循环,CABG,前，至少,2-4h,停用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂（替罗非班和依替巴肽），至少,12h,前停用阿西单抗（,I,B,）,IIb,级,非体外循环,CABG,，,24h,内使用氯吡格雷或替卡格雷是可取的，尤其当心肌血运重建的益处大于出血的风险时（,IIb,B,）,急诊,CABG,术后,5d,内给氯吡格雷或替卡格雷，或,7d,内给普拉格雷是可取的，尤其当心肌血运重建的益处大于出血的风险时（,IIbC,）,药物治疗推荐,受体阻断剂,B,发病最初,h,内，应口服,受体阻断剂,出现以下一项或以上情况者禁用,心衰，低心排状态，心源性休克危险增加,存在,受体阻断剂的禁忌证（二度以上,AVB,、哮喘）,无禁忌证的所有患者，应在住院期间及出院后持续使用,a,合并高血压和持续缺血且无禁忌证的患者，可使用静脉,受体阻断剂（,a,B,）,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制剂,类,无禁忌且合并心衰或,EF0.4,者，发病,24h,内应给予,ACEI,（,A,）,有适应症但不耐受,ACEI,者，应给予,ARB,（,B,）,EF0.4,且合并心衰或糖尿病者，在,受体阻断剂和,ACEI,的基础上，应给予醛固酮拮抗剂（,B,）,aA,对于所有无禁忌证者，都应该给予,ACEI,STEMI,后并发症处理,心源性休克的治疗,类,无论发病时间，由泵衰竭诱发的心源性休克者，只要有适应证，应该通过,PCI/CABG,实现紧急血运重建（,B,）,不能或有,PCI/CABG,禁忌且合并心源性休克者，可溶栓治疗（,B,）,a,类,合并心源性休克，经药物治疗不能快速稳定病情者，应使用,IABP,（,a,B,）,难治性心源性休克者，可使用左心室辅助循环装置（,a,C,）,植入心脏复律器除颤治疗的指征,B,发病,48h,者，如果发生室速,/,室颤，且该心律失常不是由一过性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代谢异常所致，应在出院前 给予,ICD,治疗,心源性猝死的风险评估,IB,伴,LVEF,降低者，可能是,ICD,治疗的对象；,这类病人应在出院后,40d,左右，重新评估,LVEF,Thanks,！,