PBL肝性脑病-肝硬化.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,主诉,:,患者,45,岁,男性间歇性乏力、纳差,2,年。一天前进食不洁肉食后，出现高热，频繁呕吐，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。,6,年前被诊断患有乙型病毒性肝体查：肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉可见曲张，脾肋下,4cm,，腹水征阳性。实验室检查,:ALT,，,AST,，球蛋白均偏高，白蛋白偏低。影像学检查,:,超声波提示：肝硬化（腹水），门静脉高压症、脾肿大。,MRI,（核磁共振成像术）扫描结论：肝硬化、脾肿大。,初步诊断,:,肝硬化 肝性脑病,该患者发生肝性脑病的诱发因素,:,1,、,肝硬化病人，肝结构重建，中央静脉狭窄或闭塞，回流不畅，故导致胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍，细菌大量繁殖；腹壁静脉曲张，出现腹水。,2,、进食不洁肉食，导致肠道产氨过多,3,、高热和频繁呕吐导致机体的碱中毒状态,结合,1,、,2,和,3,：,碱中毒导致肠道、肾脏吸收氨增多,血氨升高，可弥散入脑组织,脑组织能量代谢障碍，引起肝性脑病,肝性脑病的概念,:,是由于急，慢性肝病或各种原因的门,-,体分流所引起的，以,代谢紊乱为基础的神经精神方面的异常。,病理生理及发病机制,:,（一）氨中毒学说,（二）假神经递质学说,（三）氨基酸代谢不平衡学说（略）,（一）氨中毒学说,:,氨极易扩散，肝硬化导致门脉高压，氨不能经门静脉入肝脏合成尿素解毒，氨进入体循环透过血脑屏障入脑，由于抑制脑中三羧酸循环，减少脑供能,产生抑制,1,、氨的形成与代谢,血氨来源,:,血中的氨来自于肠道细菌分解蛋白质、氨基酸、尿素、嘌呤等物质产生。,血中氨也可来自于肠细胞、肾脏、骨骼肌、心肌等处有谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺成谷氨酸及氨而产生,血氨的去路,:,正常情况下血氨的清除主要是在肝脏形成尿素,或通过肾、肺等排出,或在脑肝肾等组织中形成谷氨酰胺,氨,:,生成增多 清除减少（因为肝功能障碍）,高血氨,2,脑内神经递质发生改变,氨与,酮戊二酸结合生成谷氨酸、再与谷氨酸生成谷氨酰胺，谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经递质,谷氨酸减少,，大脑处于抑制状态。,氨还可与,抑制性神经递质,氨基丁酸（,GABA,）受体结合，直接抑制中枢神经系统的功能。,氨能抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶,A,的生成，既干扰了三羧酸循环的起始步骤，又影响了神经递质,乙酰胆碱,的生成,3,氨对神经细胞膜的抑制作用,氨可干扰神经细胞膜上的,钠泵的活性,，影响膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常,氨可激活神经细胞膜上的,K-ATP,酶,，并和钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜外的正常分布，从而干扰神经的传到活动,（二）假神经递质学说,肝功能异常，导致芳香族氨基酸的分解会产生类似儿茶酚胺的假神经递质，堆积在网状脑干结构的神经突触部位，导致神经冲动传递障碍。,假神经递质的产生机制,:,肠内，部分氨基酸经肠菌的,氨基酸脱羧酶,作用而形成胺类,例,:,苯丙氨酸苯乙胺,酪氨酸酪胺,正常情况下可经肝内单胺氧化酶分解而清除,肝功能不全时,:,由于肝内,单胺氧化酶,活性降低或门体侧支循环的形成，于是芳香胺类直接经体循环入脑，经过脑内,非特异羟化酶,作用生成假性神经递质。,例,:,苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺,酪氨酸 酪胺,-,羟酪胺（鱆胺,),由于苯乙醇胺及鱆胺与儿茶酚胺递质（多巴胺、去甲肾上腺素）结构相似，又不能正常地传递冲动，故称假神经递质。当这些物质不能被肝脏有效清除时，就代替了正常神经递质，导致神经传导障碍。,假神经递质被释放后引起神经系统某些部位（如脑干网状结构上行激动系统）功能发生障碍，使大脑发生深度抑制而昏迷。黑质、纹状体通路中的多巴胺被假递质取代后，使乙酰胆碱的作用占优势，因而出现扑翼样振颤,补充,:,脑干网状结构上行激动系统，通过突触间（真）神经递质的信息传递激动整个大脑皮层的活动，维持其兴奋性，是集体处于清醒状态,。,Thank you,