心血管疾病的外科治疗.ppt

,心肌保护,心肌缺血再灌注损伤机制,1、能量耗竭,2、钙离子超负荷,3、氧自由基损伤,*,心血管疾病的外科治疗第一讲,发展史和心内手术基础措施,1、1933年Gross首创动脉导管末闭结扎术,2、1945年Crafoord和Gross分别报告了临床主动脉缩窄的切除和直接吻合,3、1948年Harken、Bailey成功施行闭式二尖瓣分离术,历史,4、1953年Gibben应用低温体外循环行房内缺损修补,5、1967年Favaloro利用自体大隐静脉吻合于升主动脉和狭窄远侧的冠状动脉,6、1967年12月3日Barnard在南非成功完成了首例心脏移植术,7、1982年人工辅助泵逐渐应用于临床目前主要有埋藏式电动泵,Acartmate与Novacor,历史,1、1940年心脏缝合术,2、1944年动脉导管末闭结扎术,3、1947年缩窄术心肌炎切除术,4、1954年闭式二尖瓣分离术,国内发展史,5、1958年体外循环心内直视手术,6、1978年上海心脏移植手术,7、1982年心脏动脉旁路手术,8、1998年埋藏式电子辅助循环泵,国内发展史,1、低温人体耗氧量随着体温的下降而递减，体温每下降1摄氏度，耗氧量减少5-6%低温可增强组织缺氧的缺受性。,低温麻醉与心脏外科的关系,浅低温（鼻咽腔温度）28摄氏度以上,中低温 25-28摄氏度,深低温 25摄氏度以下,2、低温麻醉的分类,温度高时，组织的基础代谢率升高，耗氧量就大，因此体外循环灌注量就应多,3、温度与体外循环灌注量的关系,血泵,氧合器,过滤器,变温器,监测系统,2、人工心肺机的主要结构,(1)血泵：代替心脏泵功能，驱动氧合器内氧合血液回输到人体动脉进行循环（产生单向血流）,有两种:,液压泵（泵管、滚压轴、泵槽）,离心泵,(2)氧合器：代替肺功能氧合静脉血、排出二氧化碳,生物肺氧合阶段（人体交叉体外循环）,血膜式肺氧合器（60年代初),鼓泡式氧合器（60年代）,膜式氧合器（70年代末）,(3)氧合器的评价,a.气体交换能力，氧合效率大,b.变温性能，变温系数高,c.组织相溶性，生物相溶性好,d.预充量少，,预充量要小,e.安全性和简易性，漏水，祛泡、易用消毒,(4)过滤器:,体外循环中有微栓产生，这些微栓直接阻塞微血管对组织器官产生损伤，特别是脑和肺过滤器多为滤网式，孔径在20-40m。,(5)变温器:,体外循环中因很多，因素需要将温度降低如停循环，低流量等手术后需将温度恢复到正常，要有很强变温器。,(6)监测系统,a.静脉路血氧饱和度,b.空气氧气混合器,c.液面报警装置,d.气泡报警装置,e.压力报警装置,1、体外循环机与配件合理使用,2、肝素抗凝（必须监视ACT）,3、预充稀释,4、低温与良好的灌注,5、心肌保护,6、心脏和循环复苏，中和肝素,体外循环的施行,1、常温体外循环,2、浅低温体外循环,3、深低温微流量体外循环,4、深低温停循环,5、上、下半身分别体外循环,6、并行循环,7、左心转流,8、各种体外循环方法综合使用,体外循环与低温结合的八种方法,1、脑、肺、肾损伤,2、代谢的改变：代谢性酸中毒,3、电解质失衡,4、血液改变,体外循环后生理变化,心肌保护,（Myocardial protection）,针对心肌缺血性损伤的预防性治疗和基础研究,缺血一段时间-Stone heart,Ischermic,reperfusion injury,心脏复跳困难、复跳后无力、顽固性心律失常,术后低心排血量、心力衰竭、心肌纤维化,心肌保护,体外循环时灌注成分不正常,心室纤颤,心室过胀,心室空瘪,冠状血管栓塞,主动脉气*类及再灌注,体外循环引起心肌缺血的因素,心肌保护,心肌缺血再灌注损伤的机制,1、能量耗竭,2、钙离子超负荷,3、氧自由基损伤,心肌保护的具体措施,1、常温、室颤、冠状动脉持续灌注法,2、冠状动脉温血持续灌注法,3、全身中低温，心脏局部深低温，升主动脉或主动脉内灌注冷停跳液,4、全身中低温，升主动脉温血停搏液引导停搏，晶体冷停搏液或血停搏液维持，开放升主动脉前再次温血停搏液复温。,心肌保护,心肌停搏液的组成成分原则：,1、晶胶比例,2、PH值（7.6至8.0）,3、渗透压（320至380mmol/L）,4、钾浓度（20至40mmol/L）,5、温度,心肌保护,心脏停搏液的类型,：,1、晶体停搏液,2、稀释冷血高钾停搏液,3、稀释温血停搏液,1、顺行灌注法,间接冠状动脉灌注,直接冠状动脉灌注,2、逆行灌注法,冠状静脉窦逆灌注,3、顺行-逆行联合灌注法,冠状动脉灌注方法,：,