成都骨科会议下腰痛疼痛治疗策略.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,下腰痛概述,IASP(,国际疼痛研究学会,),关于疼痛的定义：,疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验；,下腰痛,(LBP),是指后背腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢放射痛；,LBP,是一种症状而不是疾病；,下腰痛具有三大特点,1-2,：,1.Treating Low Back Pain:The Latest Guidelines.The Nurse Practitioner.2008;33(8):8-11.,2.,徐义明,.,中国矫形外科杂志,.2007,15(9):675-678.,在美国，,25%,的成人一生中均会出现下腰痛，,3,个月内至少有一整天经历疼痛；,是病人向医生求助的第五大常见原因；,治疗费用昂贵，每年预计达,2630,亿美元；,发病率高,50%,以上的下腰痛初次发作在,4-8,周内可以自愈；,呈自限性,复发率高达,85%,。,复发性高,下腰痛的高危人群,Treatment Strategies for Low Back Pain Relief.The Nurse Practitioner.2006;31(4):16-25.,健康状况：缺乏规律性运动、身体状况较差者；,年龄：超过,55,岁者；,职业因素：一段时间内从事重体力劳动者,(,如：建筑工人,),；,肥胖者；,椎管狭窄者；,吸烟或滥用其他违禁药物者；,社会经济状况较差的人群。,下腰痛的分类,Treating Low Back Pain:The Latest Guidelines.The Nurse Practitioner.2008;33(8):8-11,徐义明,.,中国矫形外科杂志,.2007,15(9):675-678.,非特异性下腰痛,(,NLBP,),：占绝大部分,(85%),，患者无相关疾病或损伤，原因不明；,椎管狭窄或神经根性疼痛；,特异性下腰痛：除椎管狭窄或神经根病变外其它特定原因导致的疼痛，如肿瘤、结核、感染、骨折性,LBP,等；,按发病原因,急性：,0-6,周；,亚急性：,7-12,周；,慢性：,12,周,按疾病进程,下腰痛的病因,腰椎间盘退变：,腰椎间盘突出：占,4%,；,椎间盘源性疼痛：不伴神经根损伤、无节段不稳定、起源于椎间盘内部；,关节突源性疼痛：约,8%-15%,的,LBP,是由椎间小关节引起，小关节主要分布低阈值的痛觉感受器和,、,类感觉传导纤维；,肌性疼痛：慢性,LBP,患者存在腰屈伸肌肌力的下降，尤以伸肌为甚，同时存在腰椎前后肌力的失衡。,骨刺压迫脊髓神经,脊柱，脊髓或马尾肿瘤,脊椎滑脱,(,未显示,),脊椎前移,(,如图,),椎间盘突出压迫脊髓神经根,椎骨和骶骨骨折,*区域通常受脊椎前移或脊椎滑脱影响,.,Treatment Strategies for Low Back Pain Relief.The Nurse Practitioner.2006;31(4):16-25.,背部肌肉解剖结构图,颈髂肋肌,胸最长肌,胸棘肌,胸髂肋肌,腰髂肋肌,胸半棘肌,胸多裂肌,腰部,骶骨,横截面,胸椎骨,肋结节,多裂肌,棘突,回旋肌,横突,腰椎骨,乳头体,多裂肌,回旋肌,棘突,背阔肌,斜方肌,回旋肌,多裂肌,胸棘肌,最长肌,髂肋肌,T-10 level,approximately,肋骨,刘乾贵等,.,现代医药卫生,.2004,20(6):408-9.,椎间盘突出与坐骨神经痛,神经根,椎间盘突出,椎间盘,腰椎,椎间盘由上下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成；,纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配；,病变椎间盘的髓核成分具有致炎作用。,腰椎间盘常因组织退化、脱水、外伤而变性：,腰背痛：髓核突出于纤维环内，刺激窦椎神经产生；,坐骨神经痛：外层纤维环破裂，髓核从破裂处突出，压迫神经根产生：,从下腰部向臀部，大腿后侧，小腿外侧直到足部的放射痛；,化学免疫说、炎症说、缺血说。,脊髓,神经根,髓核,纤维环,椎体,椎间盘,腰椎，俯视图,腰椎间盘突出症以腰,4,5,和腰,5,骶,1,间隙发病率最高。,坐骨神经由腰,4,骶,3,神经根组成。,慢性下腰痛的危害,慢性下腰痛是工作相关性残疾的主要原因，,5%-8%,的患者伴有剧烈疼痛；,影响患者注意力及睡眠；,患者性情暴躁，易怒；,患者经常感到沮丧毫无价值；,患者活动明显受限，需离职进行恢复；,至少有,1/8,的患者因慢性下腰痛失业；,仅因活动不便而失业方面，慢性下腰痛造成的损失每年约高达,620,亿美元。,Treatment Strategies for Low Back Pain Relief.The Nurse Practitioner.2006;31(4):16-25.,急性下腰痛的治疗策略,保持运动：卧床不利于急性下腰痛的恢复，尽可能保持活动可加快恢复；,应用非甾体类抗炎药,(NSAIDs):,尽可能最短的时间；,给予最低有效剂量；,用于低风险患者：没有心血管病或胃肠道出血史。,患者主诉：根据疼痛强度选择相应的治疗药物；,WHO,三阶梯镇痛原则,非药物治疗：如果患者愿意，可尝试热敷，冰敷，使用止痛膏,(,如,Ben Gay),或按摩等方式。,Treatment Strategies for Low Back Pain Relief.The Nurse Practitioner.2006;31(4):16-25.,WHO,三阶梯镇痛原则,注意具体细节关注危险因素,剂量个体化,按阶梯给药,按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂,口服首选,奇曼丁,在下腰痛中的应用 指南推荐,指南,曲马多应用描述,附注,美国护理医生,(The Nurse Practitioner),2008,用于急性或慢性下腰痛,疼痛剧烈,对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎,药控制不佳时,;,成瘾或滥用的可能性低,美国内科医师学会和美国疼痛协会联合发布指南,2007,用于急性或慢性下腰疼,剧烈疼痛,伤残性痛患者,对乙酰氨基酚和,非甾体类抗炎药未能控制,(,或不能控制,),时,欧洲慢性非特异性腰痛处理指南,2004,用于慢性非特异性下腰痛,(Level A),其他治疗方式,(,如物理治疗,认知行为治疗,等保守治疗,),无效时；,考虑成瘾风险,缓释剂较即释剂更佳,;,应按时给药,(,每,12,小时,1,次,),而非按需服药,初级照护医师处方指南,澳大利亚新南威尔士,(NSW),下腰痛治疗评估组,2002,用于非特异性下腰痛：缓释片剂,(SR),100-200mg,每日,2,次,谨防药物间潜在的相互作用,尤其与抗抑郁药间,;,缓释剂,(SR),有效,美国家庭医生,2009,用于慢性下腰疼,非甾体类抗炎药治疗不佳患者,奇曼丁,片全面满足,WHO,镇痛原则,奇曼丁,治疗慢性下腰痛的疗效,次要疗效终点,2000-2001,年，一项开放，随机，双盲，安慰剂对照研究：评价曲马多缓释剂治疗慢性下腰痛的疗效和安全性。,386,例下腰痛患者,(VAS,4,0),，随机给予曲马多缓释剂,300mg,(n=128),，,200mg,(n=129),或安慰剂,(n=129),，每日一次，治疗,12,周,Vorsanger GJ,et al.J Opioid Manag.2008 Mar-Apr;4(2):87-97.,曲马多缓释剂,300mg(n=127),曲马多缓释剂,200mg(n=129),安慰剂（,n=126,）,当前疼痛强度评分,各指标平均变化值,(1-12,周，,ITT,人群,),患者总体评估,Roland,功能障碍指数,睡眠质量评分,注：当前疼痛强度评分与睡眠质量评分采用,VAS,评分标准（,0-100mm,），其实际变化是图中标示的,10,倍；患者总体评估：,1=,差，,2=,普通，,3=,好，,4=,很好，,5=,极佳；,roland,功能障碍指数（,24,个问题组成）,奇曼丁,治疗慢性下腰痛的安全性,14.8,14.1,19.5,3.9,14.8,10.2,11.6,10.1,7.8,7.0,5.4,3.9,11.0,9.4,7.1,5.5,0.8,4.7,0,7,14,21,头痛,眩晕,恶心,腹泻,便秘,失眠,曲马多,300mg,每日一次,曲马多,200mg,每日一次,安慰剂,不良反应发生率,%,386,例下腰痛患者,(VAS,4,0),，随机给予曲马多缓释剂,300mg,(n=128),，,200mg,(n=129),或安慰剂,(n=129),，每日一次，治疗,12,周，,5%,的不良反应中，仅恶性、便秘与安慰剂组相比有显著差异,P=0.003,P 0.001,Vorsanger GJ,et al.J Opioid Manag.2008 Mar-Apr;4(2):87-97.,总 结,下腰痛在临床上很常见，病因复杂，对患者工作和生活质量产生很大影响，不容忽视；,奇曼丁,可有效控制急性中重疼痛，是,NSAIDs,控制不佳及,有心血管病或胃肠道出血史,患者的最佳选择；,奇曼丁,是治疗慢性下腰痛的首选用药，安全性良好，可改善患者生活质量。,