急性ST段抬高心肌梗死诊断治疗新视点.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,*,Click to edit Master title style,急性,ST,段抬高心肌梗死诊断治疗新视点,全球心肌梗死统一定义,2007,年,10,月,欧洲心脏病学会,(ESC),美国心脏病学会,(ACC),美国心脏学会,(AHA),世界心脏联盟,(WHF),联合颁布了全球心肌梗死的统一定义,2008 ESC,再次作出修改,新的,MI,定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。,Company Logo,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,既往诊断,MI,依据：,临床症状；,心电图改变,CK,、,CK-MB,为主的血清心肌酶学改变。,新定义：,1.,心肌坏死生化标志物典型的升高,至少伴有下述情况之一,:(1),心肌缺血症状,;(2),病理性,Q,波形成,;(3)ST,段改变提示心肌缺血,;(4),冠状动脉介入治疗,如血管成形术。,2.,病理发现急性心肌梗死。,肌钙蛋白,T,升高对,MI,诊断率与,CK,相比增加,74%,与,CK-MB,相比增加,41%,。,新定义将,肌钙蛋白升高,作为心肌梗死的,诊断标准,。,Company Logo,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,MI,分为如下,6,型,:,型,:,自发性,MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。,型,:,心肌的供氧和耗氧不平衡所致,MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。,型,:,猝死型,MI,。,型,:PCI,相关,MI,。,a,型：,PCI,相关的,MI,；,b,型：支架内血栓相关的,MI,。,型,:CABG,相关,MI,。,Company Logo,急性心肌梗死的心电图研究新进展,根据,ST,段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位,左主干闭塞引起大面积,AMI,，表现为,ST,aVR,ST,V1,，敏感性,81,。,ST,V2,抬高，预示前降支闭塞。敏感性,91,，特异性,99,。,前壁,AMI,合并右束支阻滞,，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性,14,，特异性,100,。,ST,aVL,抬高，,ST,、,aVF,下降，预示第,1,对角支闭塞。,ST,I,、,aVL,、,V6,抬高,，而,ST,V1,、,V2,下降，提示回旋支闭塞。,Company Logo,下壁,MI,：,80,右冠脉闭塞，,20,回旋支闭塞,ST,ST,，提示右冠脉闭塞。,ST,I,、,aVL,、,、,aVF,抬高，提示回旋支闭塞。敏感性,86,，特异性,100,。,Company Logo,识别,ECG,急性心肌缺血：,拇指法则,拇指法则,（,r,u,le,of,thumb,）：美国著名学者,Marriott,在,2008,年提出。,T,V1,直立,，尤其是,新出现,的或,伴大,的,T,波，是急性心肌缺血的信号，更可能是,AMI,的一个早期信号。,Company Logo,快速识别急性心肌缺血：,拇指法则,正常心电图,T,V1,是,倒置或平坦,。,T,V1,直立可能是,左回旋支或右冠病变。,如,T,V1,T,V6,可能是,前,和,/,或,侧,壁病变。有,84%,的特异性，,16%,的假阳性。,Company Logo,病例,1,：,24,岁男性胸痛患者心电图,胸痛时，,T,V1,直立（,C,型）,4,天后,ST-T,V2-V4,明显改变,Company Logo,Wellens,综合征：一种特殊类型,MI,特点：,心绞痛发作时：,胸前导联,T,波倒置,；,心绞痛缓解后：,T,波对称性深倒置或双向,，以后逐渐转为,直立,，动态演变过程，持续时间数小时至数周；,无病理性,Q,波；,无,R,波缺失；,ST,段无明显变化；,心肌损伤标记物正常或轻度升高；,Company Logo,Wellens Syndrome ECG-I,型,心绞痛时,ECG,基础,ECG,心绞痛缓解后,ECG,Company Logo,Wellens Syndrome ECG-II,型,常被,误诊,为,非特异性,T,波改变,Company Logo,治疗建议,Class,所有胸部疼痛,/,不适的患者，,起病,12,小时,，如果临床症状和,/,或,ECG,提示缺血持续存在，,应考虑进行再灌注治疗,对症状出现,12-24,小时之间的稳定的患者,进行再灌注,（,PCI,）,对症状出现,24,小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭塞的梗死相关血管的,PCI,I,IIa,IIb,III,2008 ESC,STEMI,治疗指南：,再灌注治疗,Company Logo,治疗建议,Class,如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，,直接,PCI,应视为,首选,再灌注治疗措施,患者首次就医至球囊扩张时间均应,2,小时,，对于发病早期（,2,小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应,90,分钟,无论时间延迟长短，对于心源性休克的患者或有溶栓禁忌症的患者应进行直接,PCI,补救,PCI,大面积心肌梗死的患者，,溶栓失败后应在,12,小时内,进行补救,PCI,I,I,I,IIa,2008 ESC,STEMI,治疗指南：,:,直接,PCI,Company Logo,DES,在,AMI,中的应用,2001,年,DES,荣登,AHA,十大研究进展榜首。,2003,年，由于,DES,显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治疗跨入了药物涂层支架时代。,随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤。,双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长。,在无保护左主干病变、慢性闭塞病变、糖尿病合并多支血管病变、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变中，,DES,有不可替代的优势。,Company Logo,DES,导致支架内血栓形成的原因,管腔扩张导致晚期贴壁不良,DES,导致内皮愈合延迟,Company Logo,DES,能否常规应用于直接,PCI,术中？,安全性一直备受争议。,有较多小样本的随机研究或注册研究表明，其,MACE,事件发生率与,BMS,相似或稍低，但,TVR,低于,BMS,组。,REAL,注册研究发现，,3,年,MACE,事件发生率呈现升高的趋势。,在,DES,常规应用于直接,PCI,前，需要更大样本的随机对照研究和更长时间的随访观察，证实其安全性和有效性。,Company Logo,血栓抽吸,常规,PCI,1,年随访死亡率或非致命性再梗死,结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低,TVR,率。,1071,例,STEMI,患者，血栓抽吸,535,人，常规,PCI,536,人，随访,1,年。,EURO PCR 08,TAPAS,研究,死亡,死亡,/,再梗死,Company Logo,治疗建议,Class,无法进行直接,PCI,且无溶栓禁忌的患者，应在时间窗内进行溶栓治疗,推荐使用纤维蛋白特异性的溶栓药物,院前开始溶栓治疗,I,I,IIa,2008 ESC,STEMI,治疗指南：,:,溶栓,Company Logo,治疗建议,Class,有证据提示溶栓治疗不成功或无法确定是否成功：,立即进行造影检查,最初溶栓成功后再次出现缺血或再闭塞：,立即进行造影检查,证据提示溶栓治疗成功：在溶栓开始后,3-24,小时内,进行造影检查,对于未接受再灌注治疗的不稳定的患者：,立即进行造影检查,对于未接受再灌注治疗的稳定的患者：,出院前进行造影检查,IIa,I,IIa,I,IIb,2008,年,ESC,指南：,未接受直接,PCI,患者进行冠状动脉造影,Company Logo,治疗建议,Class,阻滞剂,所有能耐受且无禁忌症的的患者，无论血压或心功能情况，应接受口服,阻滞剂,ACE-I and ARB,所有无禁忌症的患者，无论血压或心功能情况，应接受,ACE-I,不耐受,ACE-I,的患者，如无禁忌症，无论血压或心功能情况，应接受,ARB,他汀,不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者应接受他汀治疗，尽快达到,LDL,-C,100 mg/dl(2.5,mmol,/L),流感疫苗,适于所有患者,I,IIa,IIa,I,I,长期药物治疗,Company Logo,卫生部,STEMI,临床路径,直接,PCI,（以下为优先选择指征）：,具备急诊,PCI,的条件，发病,3,小时的患者；,高危患者。如并发心源性休克，但,AMI36,小时，休克,3,小时的患者；,有溶栓禁忌证者；,高度疑诊为,STEMI,者。,急诊,PCI,指标：从急诊室至血管开通（,door-to-balloon time,）,90,分钟。,2009,年,7,月,Company Logo,Thank You!,