企业补充医疗保险政策培训课件.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,企业补充医疗保险政策培训,企业补充医疗保险政策培训课件,第1页,第一部分 铁法能源企业职员补充医疗保险暂行方法,第一章 总则,第二章 补充医疗保险基金支付人员及医疗费范围,第三章 补充医疗保险基金筹集与管理,第四章 补充医疗保险基金使用,第五章 附则,第二部分 企业补充医疗保险报销方法,一、住院报销：1、定点医院住院 2、转上级医院住院,二、门诊特定项目报销：1、大病 2、慢病 3、特病,三、普通门诊报销,四、急诊治疗及相关要求,五、大额补充医疗保险报销,企业补充医疗保险政策培训课件,第2页,铁法能源企业职员补充医疗保险暂行方法,第一部分,企业补充医疗保险政策培训课件,第3页,铁法能源企业职员补充医疗保险暂行方法,为建立多层次医疗保险体系，处理职员参加基本医疗保险后个人医疗费负担较重问题，依据国务院关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定等文件要求，特制订铁法能源企业职员补充医疗保险暂行方法，并经铁法能源企业4月25日职员代表会议讨论经过，于5月19日文件下发。,企业补充医疗保险政策培训课件,第4页,第一章 总则,第一条,建立职员补充医疗保险，是对,职员基本医,疗保险有效补充。,第二条,职员补充医疗保险基金，用以补助参保职,工个人医疗费负担较重问题，补助方案由,职员代表大会决定。,第三条,职员补充医疗保险在,职员基本医疗保险、,大额医疗保险基础上运行，与职员基本医,疗保险政策衔接。,第四条,职员补充医疗保险基金实施总量控制，其,保障水平随企业经济效益情况调整。,第五条,职员补充医疗保险基金实施专款专用，任,何单位和个人不得挤占挪用。,企业补充医疗保险政策培训课件,第5页,第二章 补充医疗保险基金支付人员及医疗费范围,第六条,享受补充医疗保险待遇人员,为参加铁岭市城镇职员基本医疗保险,铁法能源企业在职职员、退休职员。,第七条,补充医疗保险支付医疗费范围,为参保职员符合辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录、辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称“,三个目录,”）。,本部职员在能源企业总医院及分院、域外工作在协议,定点医院,，异地居住在同意定点医院，以及经能源企业经办机构同意同意转院。,住院及门诊医疗费个人负担部分,、大额医疗费支付限额以上部分。,企业补充医疗保险政策培训课件,第6页,第三章补充医疗保险基金筹集与管理,第八条,补充医疗保险基金筹集,一.补充医疗保险基金按铁法能源企业,当月工资总额5%提取，,从成本费用中列支。,二.补充医疗保险基金包含：应提取补充医疗保险基金本金及利息。,第九条,补充医疗保险基金管理,一.补充医疗保险基金由铁法能源企业医疗保险经办机构负责管理。,二.建立企业内部补充医疗保险基金预决算、财务会计和审计制度。,三.铁法能源企业财务部、审计部负责对补充医疗保险基金收支和管理情况监督、审计工作。,企业补充医疗保险政策培训课件,第7页,第四章 补充医疗保险基金使用,第十条,补充医疗保险基金用于报销职员个人负担住院、门诊发生医疗费。,详细报销标准及方法：,一、职员发生,住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病,医疗费个人负担部分报销：,1、,符合基本医疗保险,报销范围，个人负担医疗费报销百分比为,70%,。,2、,符合“三个目录”要求,，基本医疗保险不予支付医疗费，个人负担医疗费报销百分比为,40%,。,企业补充医疗保险政策培训课件,第8页,符合医保要求报销70%,符合目录要求报销40%,企业补充医疗保险政策培训课件,第9页,第四章 补充医疗保险基金使用,二、,普通门诊,医疗费个人负担部分报销,职员当年发生符合“三个目录”要求医疗费（不含药费），个人负担部分累计500元以下不报销，500元以上部分报销50%，,每年报销一次。,三、,建国前老工人,发生符合“三个目录”要求，个人负担住院及门诊大病、慢性病、特病以及普通门诊（不含药费）医疗费均报销95%。,企业补充医疗保险政策培训课件,第10页,补充报销=（总费用-统筹支付-药费-500）50%,企业补充医疗保险政策培训课件,第11页,第四章 补充医疗保险基金使用,第十一条,补充医疗保险基金不予支付医疗费,一、基本医疗保险“三个目录”以外及基本医,疗保险政策要求不予支付医疗费。,二、职员因生育及计划生育发生医疗费,企业补充医疗保险政策培训课件,第12页,第四章 补充医疗保险基金使用,第十二条,补充医疗保险基金审批支付流程及要求,一、,住院及门诊大病、慢性病、特殊疾病,个人负担,部分医疗费,按月报销,。,1.每个月按实际发生医疗费用，利用基本医疗保险计算机系统调取相关信息，审核整理后确定报销范围。,2.对初审资料进行复审、确认，并计算报销金额。,3.依据复审资料，制作铁法能源企业企业补充医疗保险基金报销审批表。,4.依据铁法能源企业企业补充医疗保险基金报销审批表制作凭证，职员所在单位负责发放。,企业补充医疗保险政策培训课件,第13页,第四章 补充医疗保险基金使用,二、,普通门诊,个人负担部分医疗费,按年报销,。,1、职员所在单位负责收取职员就医未划卡相关报销资料，每年在要求时间上交铁法能源企业医疗保险经办机构。,2、对初审资料进行复审、确认，并计算报销金额,3、依据复审资料，制作铁法能源企业企业补充医疗保险基金报销审批表。,4、依据铁法能源企业企业补充医疗保险基金报销审批表制作凭证，职员所在单位负责发放。,企业补充医疗保险政策培训课件,第14页,第四章 补充医疗保险基金使用,第十三条,补充医疗保险日常管理,一、铁法能源企业医疗保险经办机构建立职员补充医疗保险信息库，单独管理职员补充医疗保险业务，并负责对各类票据整理归档保留。,二、铁法能源企业财务部、审计部要加强对补充医疗保险基金支付管理监督，定时组织专题检验、审计。,三、职员在统筹地域凭医保卡到定点医院就医；无法提供医保卡凭本人身份证或所在单位人力资源科证实。不然，其医疗费不给予报销。,企业补充医疗保险政策培训课件,第15页,第五章 附则,第十四条,本方法解释权属铁法能源企业补充医疗保险领导小组。方法中遇与上级文件要求有抵触时，从其要求。,第十五条,职员补充医疗保险暂行方法修改由铁法能源企业职员代表大会决定。,第十六条,本方法从1月1日起执行。,企业补充医疗保险政策培训课件,第16页,第二部分,企业补充医疗保险报销方法,企业补充医疗保险政策培训课件,第17页,医费总额=统筹支付+账户支付+现金支付+大额支付,医疗费总额,企业补充医疗保险政策培训课件,第18页,统筹支付=（医费总额先期个人负担）85%（90%）,先期个人负担=,企业补充医疗保险政策培训课件,第19页,xxx,统筹=（119085.96-300-7504.55-16356.47）90%,统筹大额支付,企业补充医疗保险政策培训课件,第20页,企业补充医疗保险报销算法,符合目录要求,个人负担费用补充保险报销,40%,=(乙类检验自付+乙类药费自付)40%,符合医保要求,个人自付费用补充保险报销,70%,=(起付线+年纪比个人支付额)70%,补充保险报销累计,=符合目录40%+符合医保70%,企业补充医疗保险政策培训课件,第21页,符合医保要求报销70%,符合目录要求报销40%,企业补充医疗保险政策培训课件,第22页,企业补充医疗保险医保网络数据审核结算表,企业补充医疗保险政策培训课件,第23页,核实人员是否为你单位职员,是否为本人当月发生医药费,企业补充医疗保险政策培训课件,第24页,1、职员在定点医院住院,2、职员转上级医院住院,（1）转省内（2）转省外（3）特殊转诊,按月报销,无需职员到经办机构送交材料。,一、住院报销,企业补充医疗保险政策培训课件,第25页,划卡入院,医保住院结算流程,未划卡入院,医保结算,现金结算,统筹支付,账户支付,现金支付,大额支付,住院收据,费用清单,病历复印,证件复印,起付线,年纪比自付,乙类自理,补充保险,月医保网数据审核结算,报销款划入单位,发放给职员,70%,40%,企业补充医疗保险政策培训课件,第26页,住院起付线及年纪比,企业补充医疗保险政策培训课件,第27页,限制药品,334种,企业补充医疗保险政策培训课件,第28页,限制病种范围外药品为,丙类自费,企业补充医疗保险政策培训课件,第29页,当地10%,省内12%,省外14%,特殊20%,企业补充医疗保险政策培训课件,第30页,转诊住院报销实例,铁煤参保,在职,职员XXX、男、46岁、患声带角化,首次,转沈阳,医大一院,住院。医费总额：8582.78元，乙类自理金额：295.42元（包含药品、材料、诊疗等），丙类自费金额:528.2元（药品、服务设施超标费、诊疗等）,统筹支付,=(8582.78-528.2-,295.42,-,800,)80%=5567.33元,年纪比自付,=(8582.78-528.2-295.42-800)20%=,1391.84,元,补充报销=（,1391.84+800,）70%+,295.42,40%,=,1534.29,+,118.17,=1652.46元（占医费总额20%）,此次治疗报销后个人负担=8582.78-5567.33-1652.46=1362.99元（占16%）,企业补充医疗保险政策培训课件,第31页,起付线,封顶线,年纪比,统筹支付,补充支付,最终自费,门诊大病,800/,年,-,85/90,70%,20%,10%,门诊慢病,83,250/333,85/90,63%,24%,13%,门诊特,病,冠脉支架,83,1000,85/90,75%,16%,9%,抗结核药,0,500,85/90,85%,5%,10%,体外碎石,0,按大检,85/90,64%,20%,16%,白内障术,0,按住院,85/90,85%,5%,10%,二、门诊特定项目报销,（按月报销）,企业补充医疗保险政策培训课件,第32页,门诊大病,企业补充医疗保险政策培训课件,第33页,xxx,补充=（800+135.67）70%+180.7240%=727.26,门诊大病,企业补充医疗保险政策培训课件,第34页,补充报销=125.0870%+147.1540%=146.42,xxx,门诊大病,注射用化疗药,企业补充医疗保险政策培训课件,第35页,门诊慢病,企业补充医疗保险政策培训课件,第36页,门诊慢病,补充=（83+29.09）70%+34.540%=92.27,xxx,企业补充医疗保险政策培训课件,第37页,企业补充医疗保险政策培训课件,第38页,慢病：高血压,非高血压要求范围,丙类,企业补充医疗保险政策培训课件,第39页,冠心病用药,糖尿病慢病,企业补充医疗保险政策培训课件,第40页,门诊特病,企业补充医疗保险政策培训课件,第41页,转医大碎石,统筹=（880-176）80%（占总额64%）,补充报销=140.870%+17640%=168.96元（占20%）,企业补充医疗保险政策培训课件,第42页,三、普通门诊就医及待遇,职员当年在定点医院发生符合“三个目录”要求医疗费（,不含药费,），基本医疗保险统筹基金报销后个人负担部分，年内累计,500元,以下不报销，500元以上部分报销,50%,，,每年报销一次,。,在定点医院划卡经办机构从医疗保险计算机系统调取，,异地居住、转院、外地急诊、当地,未划卡于第二年1月将收据、医疗费用清单、病历交职员所在单位，单位报送经办机构审核报销。,企业补充医疗保险政策培训课件,第43页,补充报销,（费用总额-丙类自费-药费-统筹支付-500）X 50%,1.均为划卡结算，直接联网审核结算，不需要报送资料。,2.部分现金结算，现金收据等材料留好，第二年年初交单位报送,3.全部现金结算，现金收据等材料留好，第二年年初交单位报送,普通门诊,企业补充医疗保险政策培训课件,第44页,例：某职员当年内普通门诊医疗费,统筹基金报销后,个人负担870元，其中；药费120元，丙类50元。,企业补充医疗保险报销金额,=(870-50-120-500)50%,=100元,普通门诊,企业补充医疗保险政策培训课件,第45页,四、参保职员急诊治疗及相关要求,在急诊科（室）抢救死亡或门诊治疗二十四小时内转入住院医疗费用，按住院标准享受相关待遇。,（零星报销网络结算）,其它情况按普通门诊标准享受相关待遇。,企业补充医疗保险政策培训课件,第46页,五、参保职员大额补充医疗保险 缴费、待遇、报销,大额补充医疗保险支付后，个人负担医疗费享受我企业补充医疗保险待遇。详细算法与基本医疗保险统筹基金报销、企业补充医疗保险算法相同,。,企业补充医疗保险政策培训课件,第47页,咨询地点：医保大厅9号窗口,咨询电话：7,6821012,13841070423,企业补充医疗保险政策培训课件,第48页,谢谢！,企业补充医疗保险政策培训课件,第49页,