医院质量管理方法讲义.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院质量管理方法,感控办 张珍,医院质量管理方法讲义,第1页,质量定义：,相对于数量而言，表达价值和性能指标。,质量评价是相正确。,性能/价格比,不一样时期，不一样环境对质量要求不一样。,高质量：高性价比，优于平均价格水平性能。,医院质量管理方法讲义,第2页,质量管理意义,降低浪费,减低成本,提升效率,加强企业竞争能力,医院质量管理方法讲义,第3页,不一样文化背景产生不一样管理方式,科学管理 美国 泰勒 教授制订流程，员工严格执行。突出教授作用，强调严格管理。,过程控制 日本 戴明 品管圈活动。强调员工参加，提倡团体精神，调动雇员主动性。,医院质量管理方法讲义,第4页,全方面质量管理（TQM）,系统管理,整体质量要求 全员参加,过程管理,在生产（服务）过程中设置质量,控制,流程管理,以标准化工作程序来确保产品质量,连续改进,不停创新,医院质量管理方法讲义,第5页,质量是习惯形成,TQM 质量是管出来 QM,质量是控制出来 QC (control),质量是查出来 QC(check),质量是做出来,医院质量管理方法讲义,第6页,医疗服务质量,医疗技术水平,会不会,服务,技术性服务,会了怎样做好,非技术性服务,人性化,医院质量管理方法讲义,第7页,连续质量改进方法,医院建立一个质量连续改进机制是新一轮医院评审总导向。医院评审标准遵照“PDCA循环原理”，经过质量管理计划制订及组织实现过程，实现医疗质量和安全连续改进。详细表达在医院评审评分方式上，假如医院没有建立起质量连续改进体系，或者不能表达连续改进，那么不但不能得到良好成绩，甚至有可能不合格。,医院质量管理方法讲义,第8页,连续质量改进方法,标准中有多项指标要求医院管理者学会利用管理工具如：,PDCA,QCC(Quality Control Circle,品管圈),RCA(Root Cause Analysis，根源分析),FMEA(失效模式和效应分析),HVA(脆弱性分析),利用工具寻找并分析问题，选择适当改进方案，并用数据统计验证改进成效，以实现医院连续质量改进。,医院质量管理方法讲义,第9页,当代医院管理工具,排列图（柏拉图）因果图,柱状图 矩阵图,散布图 甘特图,特征要因图（鱼骨图）雷达图,圆饼图 曲线图,控制图（过程）,医院质量管理方法讲义,第10页,几个惯用管理工具,统计工具,Scatter Plot,Run Chart,Pareto Chart,Fishbone,Process Map,流程图,鱼骨图,柏,拉图,散布图,运行,图,柏拉图,问题,人,环,法,物,机,鱼骨图,5,1,5,2,5,3,5,4,5,5,5,0,5,0,1,0,0,1,5,0,2,0,0,2,5,0,3,0,0,3,5,0,4,0,0,4,5,0,O,b,s,e,r,v,a,t,i,o,n,Y,N,u,m,b,e,r,o,f,r,u,n,s,a,b,o,u,t,m,e,d,i,a,n,:,E,x,p,e,c,t,e,d,n,u,m,b,e,r,o,f,r,u,n,s,:,L,o,n,g,e,s,t,r,u,n,a,b,o,u,t,m,e,d,i,a,n,:,A,p,p,r,o,x,P,-,V,a,l,u,e,f,o,r,C,l,u,s,t,e,r,i,n,g,:,A,p,p,r,o,x,P,-,V,a,l,u,e,f,o,r,M,i,x,t,u,r,e,s,:,N,u,m,b,e,r,o,f,r,u,n,s,u,p,o,r,d,o,w,n,:,E,x,p,e,c,t,e,d,n,u,m,b,e,r,o,f,r,u,n,s,:,L,o,n,g,e,s,t,r,u,n,u,p,o,r,d,o,w,n,:,A,p,p,r,o,x,P,-,V,a,l,u,e,f,o,r,T,r,e,n,d,s,:,A,p,p,r,o,x,P,-,V,a,l,u,e,f,o,r,O,s,c,i,l,l,a,t,i,o,n,:,2,8,.,0,0,0,0,2,7,.,4,9,0,6,9,.,0,0,0,0,0,.,5,5,6,2,0,.,4,4,3,8,3,8,.,0,0,0,0,3,5,.,0,0,0,0,3,.,0,0,0,0,0,.,8,4,0,0,0,.,1,6,0,0,R,u,n,C,h,a,r,t,f,o,r,Y,运行图,2,0,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,9,0,1,0,0,5,0,1,5,0,2,5,0,y,1,C,4,散布图,医院质量管理方法讲义,第11页,医院质量管理方法讲义,第12页,一、P D C A,医院质量管理方法讲义,第13页,PDCA循环概念,医院评审标准实施细则制订、条款内容以及落实实施过程一直遵照管理PDCA循环原理。,而我国早在易经、哲学就相关于“事物改变不是简单地往复循环重复，而是螺旋式上升、波浪式前进”阐述。,PDCA循环又称“戴明环”，是管理学中一个通用模型。最早由美国质量统计控制之父休哈特提出PDS(Plan Do See)演化而来，在1950年，由美国质量管理教授戴明博士带到日本，在推行全方面质量管理工作中得到广泛应用。PDCA循环管理是全方面质量管理所应遵照科学程序。,医院质量管理方法讲义,第14页,PDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑有效进行工作程序，当前也被利用在医院评审工作中。医院评审标准制订过程和评审实施均遵照PDCA循环原理，经过质量管理计划制订及组织实现过程，实现医疗质量和安全连续改进。,医院质量管理方法讲义,第15页,P、D、C、A四个英文字母所代表意义以下：,P（Plan）-计划。包含方针和目标确实定以及活动计划制订。D（Do）-执行、实施。执行详细实施计划内容。C（Check）-检验。定时检验和总结计划执行结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A（Action）-处理。对总结检验结果进行处理，成功经验加以必定和推广；失败教训加以总结，未处理问题放到下一个PDCA循环里，在下一个循环中处理、提升。,PDCA循环既适合用于处理医院整体问题，又适合用于处理各科室问题。它四个阶段并不是孤立运行，而是相互联络，,PDCA循环含有以下特点：,医院质量管理方法讲义,第16页,（一）周而复始,PDCA循环四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，处理了一部分问题，可能还有问题没有处理，或者又出现了新问题，再进行下一个PDCA循环，以这类推。,医院质量管理方法讲义,第17页,（二）大环带小环,类似行星轮系，一个医疗机构整体运行体系与其内部各子体系关系，是大环带小环有机逻辑组合体。,（三）大阶梯式上升,PDCA循环不是停留在一个水平上循环，不停处理问题过程就是水平逐步上升过程。,（四）科学统计,PDCA循环应用了科学统计观念和处理方法，作为推开工作、发觉问题和处理问题有效工具。,医院质量管理方法讲义,第18页,PDCA是一个自上而下质量管理工具，是现场品质管理最惯用科学工具之一，主要借助头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、检验表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图等管理工具和方法搜集并展现数据结果，科学利用数据，探讨潜在问题，整理因果关系。,医院质量管理方法讲义,第19页,一个PDCA循环普通经历4个阶段，假如从选题开始考虑划分阶段，能够细分为9个阶段，9个小阶段就是通常所说“FOCUS-PDCA”。,医院质量管理方法讲义,第20页,（一）“F”阶段发觉问题阶段,主要是发觉问题，确认问题，依据确认问题搜集数据及相关资料。,标杆分析法、趋势图是该阶段惯用基本工具。,医院质量管理方法讲义,第21页,（二）“O”阶段成立CQI小组,CQI应是一个暂时性组织，主要围绕发觉问题，利用质量管理理论和方法，以改进质量、降低消耗，到达提升经济效益目标。普通6-10人组成。在人员选择上，以全方面质量管理（TQM）为根本指导，从医院不一样层面恰当地选择小组组员，必须确认1人为小组组长。小组组长主要是把握质量改进任务，定时组织沟通协调会议，在改进到达效果后在医院范围内做汇报，将成功经验进行分享，形成规范制度、流程在医院范围内实施，同时与该质量改进项目相关委员会保持联络：如医院感染发病率改进项目与医院感染管理委员会保持适当沟通。,医院质量管理方法讲义,第22页,（三）“C”阶段明确现行流程和规范；查找最新知识和有用信息,1.完成该阶段工作主要包括以下几个方面,（1）画出流程图：任何流程上改变，都要进入PDCA循环，以评价改进效果且预防负效应出现。依据质量改进项目标主题，调研管理流程，并绘制流程图。,（2）识别该流程图所包括人员、制度、方法、环境等信息。,（3）找出关键质量特征。,（4）建立流程监控指标并搜集数据。,医院质量管理方法讲义,第23页,（三）“C”阶段明确现行流程和规范；查找最新知识和有用信息,2.流程图形成步骤及注意事项,（1）流程图形成步骤：,调研所包括任务整个流程；,顺次统计每一个步骤，从第一个（或最终一个）步骤开始，并用流向进行连接，重复这个过程，直至流程图绘制完成；,用要求符号表示流程各个步骤。,医院质量管理方法讲义,第24页,开始,/,结束,处理：如收发、执行、检验、影印,文件：产生之报表、纪录、资料等档,判断：选择决定流向路径,档案/存贮：电脑档案或存贮资料,流程出口及入口之接点,流程动向,流 程 符 号,医院质量管理方法讲义,第25页,（三）“C”阶段明确现行流程和规范；查找最新知识和有用信息,2.流程图形成步骤及注意事项,（2）流程图在实战应用时注意事项：,图表上记述内容必须是直接观察所得；,图表应提供尽可能全方面信息，全部图表都应具备相关信息表头，包含：产品、物料或设备名称，附上图号或编号；,所统计流程，应明确说明起点与终点，以及该方法是现行还是提议。,医院质量管理方法讲义,第26页,（四）“U”阶段问题根本原因分析,经过使用鱼骨图、排列图、散点图等工具分析数据资料，并经过分析结果，重复问一个为何，把问题逐步引向深入，最终找出造成问题发生作用原因。,医院质量管理方法讲义,第27页,特征要因图,(鱼骨图),Cause and Effect Diagram,意义：,用来说明质量特征、影响质量之主要原因与次要原因三者间关系图形。,时机：,当需考虑复杂问题，并需客观找出可能原因或对策时。,医院质量管理方法讲义,第28页,结 果,原因,1,原因,2,原因,3,原因,4,原因,5,原因,6,原因,7,原因,8,大家好我是小鱼儿,特征要因图代表,结果与原因,间，或,期望与对策,间关系。因其形状很像鱼骨，故又称为鱼骨图或因果图,什么是特征要因图,医院质量管理方法讲义,第29页,组合成功,YA!,怎样制作特征要因图,鱼 头:列出问题/期盼(症状),大鱼刺:决定原因或对策主要类别,中(小)鱼刺:想出更细节原因或对策,医院质量管理方法讲义,第30页,列出问题,决定大要因,4Ms,：,方法,(Methods),、,材料,(Material),、,人员,(Man),、,机器设备,(Machine),决定中小要因,决定主要原因,填写制作目标、日期及制作者等基本资料,怎样制作特征要因图,医院质量管理方法讲义,第31页,特征,大骨,中骨,小骨,特征要因图结构,医院质量管理方法讲义,第32页,考虑复杂问题，并客观找出可能原因或对策,要因分析,(原因追求型特征要因图),对策研拟,(对策追求型特征要因图),为何门诊药房发药会犯错,怎样让门诊药房发药不犯错,何时使用特征要因图,医院质量管理方法讲义,第33页,医院质量管理方法讲义,第34页,排列图,由意大利经济学家巴雷特在分析社会财富分配时发觉，所以又称为“巴雷特图”或“柏拉图”。,著名质量管理领军人物朱兰说过“80%缺点是由20%原因造成”。在问题 众多原因中，要抓重点，找出关键前几点，方便决定今后管理工作重点。选择关键原因普通会选择排列图。,医院质量管理方法讲义,第35页,排列图形成步骤以下：,确定要分析问题，列出全部问题相关原因，并搜集对应时期（能够是一个月、一周）数据，该步骤完成可使用检验表。,将原因进行分类整理，并统计累计次数，各原因所占百分率、累计百分率。,累计百分率计算公式：累计百分率=各类别累计数总数*100%,绘制柱线结合图。,医院质量管理方法讲义,第36页,缺失项目,平均次数,积累百分比,拿错药,6.00,44.90,数量错,4.50,78.50,规格错,1.25,87.90,剂量错,0.75,93.50,查对错,0.50,97.20,产地错,0.38,100.00,合,计,13.375,在现实状况把握阶段搜集了6月20日7月20日查检数据，统计结果以下表：,数据搜集,医院质量管理方法讲义,第37页,柏拉图（80/20）,医院质量管理方法讲义,第38页,散点图,散点图表示一变量决定另一变量关系及两变量之间相互关系。,当在不考虑时间情况下比较大量数据点时普通使用散点图。,医院质量管理方法讲义,第39页,散布图常见分布形态及判读结果,（1）正相关：当x增加，y 也增加,表示原因与结果有相正确正相关,比如患者满意评分和患者诊疗时间普通属于正相关关系。,医院质量管理方法讲义,第40页,（2）,弱正相关：散布图点分布较广不过有向右上倾向，这个时候x增加，普通y也会增加，但非相对性，也就是说x除了受y原因影响之外，可能还有其它原因影响着X。,医院质量管理方法讲义,第41页,（3）,负相关：当X增加，y反而降低，而且形态展现一直线发展现象。比如患者满意评分和单病种费用普通属于负相关关系。,医院质量管理方法讲义,第42页,弱负相关,曲线相关,医院质量管理方法讲义,第43页,（五）“S”阶段选择流程改进方案,最正确改进方案确实定首先应遵照与医院宗旨相一致；其次要对到达目标贡献最大，而且花费少，困难相对又较少。,选择流程改进最正确方案最惯用基本工具是头脑风暴法。头脑风暴法是一个激发性思维方法。它采取会议方式，利用集体思索，引导每个参加会议人围绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立看法一个创造性思索方法。,医院质量管理方法讲义,第44页,（六）“P”阶段计划阶段,在计划阶段就要明确制订行动计划和资料搜集与分析计划，明确以下问题：确定相关工作责任人，哪些部门哪些人员完成什么样任务；明确每个实施步骤工作，实施过程控制方法；预计任务实施需要时间；明确在改进过程哪些步骤实施测量；明确数据搜集方式及搜集方式科学性。,甘特图在管理工作计划阶段被广泛利用。,医院质量管理方法讲义,第45页,甘 特 图,（Gantt chart）又叫横道图、条状图。它是在第一次世界大战时期创造，以亨利L甘特先生名字命名，他制订了一个完整地用条形图表进度标志系统。甘特图内在思想简单，即以图示方式经过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目标活动次序与连续时间。基本是一条线条图，,横轴,表示时间，,纵轴,表示活动（项目），线条表示在整个期间上计划和实际活动完成情况。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求对比。管理者由此可便利地搞清一项任务（项目）还剩下哪些工作要做，并可评定工作进度。,医院质量管理方法讲义,第46页,医院质量管理方法讲义,第47页,医院质量管理方法讲义,第48页,（七）“D”阶段实施阶段,依据改进计划实施改进办法，定时搜集相关数据。在数据搜集阶段最惯用基本工具是检验表，是一个用来统计详细事件频率表格。检验表普通确定三个组成要素：检验项目、检验频率、检验人员。,医院质量管理方法讲义,第49页,（八）“C”阶段检验阶段,在确保检验数据搜集科学准确基础上，确认实际结果是否到达预期目标或者与预期目标差异及差距在哪里，而且确认每项办法有效性而且得出结论。,柱状图、折线图是该阶段惯用基本工具。,医院质量管理方法讲义,第50页,医院质量管理方法讲义,第51页,（九）“A”阶段处理阶段,处理阶段是流程标准化。经验推广及深入总结过程。标准化要将整个流程制度化，确保系统流程稳定运行，并经过结果汇报等形式将经验从单一部门推广至全院。深入总结就是要发掘这一PDCA循环中还未处理问题，把它们转入下一个PDCA循环。,医院质量管理方法讲义,第52页,驻马店市中心医院手卫生PDCA管理循环,三级综合医院评审细则手卫生条款关键点,依据医务人员手卫生规范有手卫生管理相关制度和实施规范,手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷,医院全员手卫生依从性95,手术室、ICU等重点科室，医务人员手卫生正确率达100,不停提升洗手正确率，洗手正确率95,医院质量管理方法讲义,第53页,计划（Plan）、实施（Do）、检验（Check）、处理（Action）,P:,制订医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒、手卫生指征等标准操作流程,制订手卫生依从性调查表及考评制度,利用全员培训、考试、科室培训、随机抽查等方法加强医务人员对手卫生了解、执行,利用鱼骨图、SWOT分析提升手卫生依从性,医院质量管理方法讲义,第54页,计划（Plan）、实施（Do）、检验（Check）、处理（Action）,D：,7月对全院医务人员分批次进行培训学习手卫生相关知识，包含WHO手卫生五个时机、卫生手消毒和外科手消毒等,8月修订我院手卫生制度及相关标准操作流程,9月对全院感控小组组员进行手卫生依从性调查相关知识培训,10月开始对手卫生重点部门如ICU、NICU等分科室培训、考评,制作WHO手卫生五个时机图、洗手流程图、外科手卫生流程图等，贴在干手纸盒、刷手池旁等对应位置,手卫生管理SWOT分析,医院质量管理方法讲义,第55页,驻马店市中心医院手卫生管理SWOT分析法（态势分析法）,优势原因（Strengths）,弱点原因,医院等级评审对手卫生要求,手卫生纳入医院感染督查体系,开展手卫生培训及感控知识技能竞赛等,手卫生相关设施配置基本合理,手卫生用具配置基本合理,手卫生全员培训难度大，分科室培训工作量大,多数医务人员对手卫生不重视,科室未形成日常督导机制,纳入医疗质量考评体系不够完善,机会原因,威胁原因,卫计委越来越重视医院感染管理工作和手卫生管理工作,国家制订医务人员手卫生规范,医院领导越来越重视手卫生工作,诊疗操作中强调手卫生规范,加强多重耐药菌管理、医务人员职业防护管理，手卫生均是其主要内容,患者及家眷意识提升，参加手卫生管理工作,科室成本支出增加,医务人员长久形成观念难以较快改变,医疗收费不利于手卫生方法落实,手消毒剂对皮肤刺激较大，易引发医务人员心理抵制,医院质量管理方法讲义,第56页,计划（Plan）、实施（Do）、检验（Check）、处理（Action）,C:,每个月进行医院感染质量督导时查看科室医务人员手卫生依从率、手卫生正确率调查结果，利用直方图、柱状图等工具进行比较分析，并随机抽查手卫生知识,对未做科室进行科室反馈并罚除科室效益，做不好提出批评,科室手卫生依从率较低科室进行针对性培训并考试，科室全部医务人员考试成绩均应超出80分，不合格者加强培训学习并考试，直至合格,绘制鱼骨图，详细分析手卫生依从性低原因方便深入改进,医院质量管理方法讲义,第57页,医院质量管理方法讲义,第58页,计划（Plan）、实施（Do）、检验（Check）、处理（Action）,A:,将手卫生培训课程列为标准化，新进人员进行岗前培训，全员定时培训,依据检验情况定时调整手卫生依从性考评指标，要求科室加强管理，在年底实现手卫生知晓率100，洗手正确率95,加强重点部门手卫生依从性管理，合格率未到达95重点部门如ICU、神经外科等开展提升手卫生依从性品管圈活动，要求提出深入整改办法，表达连续改进效果,医院质量管理方法讲义,第59页,二、品管圈（QCC）,医院质量管理方法讲义,第60页,何谓QCC,为,Q,uality,C,ontrol,C,ircle之简称,工作性质相近,或,相关,人组圈,含有,自动自发,精神,经过,团体力量,，利用各种,改进手法,结合,群体智慧,，群策群力,有,参加感、满足感、成就感,体会到,工作意义和目标,医院质量管理方法讲义,第61页,推行品管圈好处,(一)对个人好处,品管圈会议中能够有机会在大众面前讲话，取得成就感与自信心,与同事们共同改进工作环境和流程中增强了人际关系,促进工作环境友好,在品管圈活动中提升了个人能力,医院质量管理方法讲义,第62页,(二)对机构好处,提升病人满意度,节约医院成本,提升工作效率,优化流程,提升医院著名度,提升医疗质量，为病人提供更多优质服务,推行品管圈好处,医院质量管理方法讲义,第63页,品管圈组成,由规划单位分配,自行组圈,圈 长,圈 员,辅 导 员,Internet,医院质量管理方法讲义,第64页,辅导员：圈活动计划给予指导提议,圈长职责：领导圈员主动参加活动、计划确定与执行、向上及汇报活动情况,圈员职责：主动参加活动、服从群体意见从事改进活动、主动讲话，提出自己意见与创意,QCC,小组活动基本程序遵照PDCA循环，包含4个阶段，10个步骤。,圈活动相关人员职责,医院质量管理方法讲义,第65页,QCC活动步骤,1.主题选定,2.确定活动计划书,3.现实状况把握,4.目标设定,5.,解 析,6.对策确定,7.对策实施与检讨,8.效果确认,9.,标 准 化,10.检讨与改进,有效果,计 划,Plan,实 施,Do,确 认,Check,处 置,Action,无效果,医院质量管理方法讲义,第66页,三、根本原因分析（RCA）,医院质量管理方法讲义,第67页,RCA是一个回溯性失误分析方法，最早应用在美国航空安全，随即广泛推广于各行业。,RCA理论基础起源于瑞士乳酪理论：系统能够看成是一个多成乳酪，每一层乳酪代表一个步骤，也就是一道防线，上面散布着大小不一洞，表示该步骤漏洞（即潜在失误）。光线能够穿过多层乳酪上洞，意味着在一系列潜在失误共同作用下，最终造成差错事件发生。,医院质量管理方法讲义,第68页,RCA目标,RCA目标是寻找系统过失与责任，制订预防办法和可执行计划，防止类似事件再次发生。主要围绕以下三个问题进行。,1.明确发生了什么事件,2.为何会发展到这个地步？,3.怎样预防类似事件再次发生？,“亡羊补牢”,医院质量管理方法讲义,第69页,RCA应用范围,在医院，RCA主要应用在以下事件：,1.警讯事件：个案非预期死亡或非自然病程中永久性功效丧失，或发生以下事件：如病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容血品造成溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。,医院质量管理方法讲义,第70页,2.造成严重后果不安全事件，即SAC风险评定为一级或二级事件。如院内感染、呼吸机相关死亡与感染、手术部位错误等。,3.系统问题事件或有特殊学习价值事件。,4.SAC风险评定为三级或四级但发生频率高事件。,5.事件是否归因于系统原因，可用决议树进行判断。,医院质量管理方法讲义,第71页,SAC风险评定是采取严重程度评定表，将不安全事件依据事件严重程度和发生频率分为一到四级，一级为最高风险级别，四级为最低。,SAC风险评定严重度评定准则,严重程度,死亡,极重度伤害,重度伤害,中度伤害,无伤害或轻度伤害,频率,数周,1,1,2,3,3,一年数次,1,1,2,3,4,1-2年一次,1,2,2,3,4,2-5年一次,1,2,3,4,4,5年以上一次,2,3,3,4,4,医院质量管理方法讲义,第72页,医院质量管理方法讲义,第73页,医院质量管理方法讲义,第74页,医院质量管理方法讲义,第75页,医院质量管理方法讲义,第76页,医院质量管理方法讲义,第77页,医院质量管理方法讲义,第78页,依法管理,科学防控,连续改进,重在行动,医院质量管理方法讲义,第79页,