外科病人营养支持治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中南医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,外科病人营养支持治疗,外科病人营养支持治疗外科病人营养支持治疗,营养支持治疗的合理应用,武汉大学中南医院,何跃明,上海“无肠女”生存,2,9年，刷新世界纪录,“,我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电”,1986,年,2,月，,27,岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠,1992,年生下一健康女儿,Intralipid,的发明人,wretlind,与周绮思母女照片（左图）,Kabi,娃娃蔡惟已经22岁了（右图）,概要,正常的代谢和良好的营养,生命活动的重要保证,营养状态与患病率及死亡率密切相关。,体重下降与术后死亡率相关,20世纪前，一直令外科医生们深感困惑的现象：,一些手术治疗很成功的病人最终难逃死亡厄运。,1936年H.O.Studley的一项研究发现：,术前体重下降超过20%的病人，术后死亡率为33%，,术前体重下降少于20%，则术后死亡率仅为3%。,Villota（1980）,：,214例危重病人,血浆白蛋白浓度与感染率成负相关,血浆白蛋白浓度与病死率成负相关,（小于20g/L,死亡率96%）,Reinharde（1980）：,2060 例住院病人,低蛋白血症(SAL35g/L)与死亡率密切相关,低蛋白血症与病人的预后密切相关,营养不良病人的外科并发症明显增加,42%of patients with,severe,malnutrition experience major complications（重度营养不良，42%严重并发症）,9%of patients with,moderate,malnutrition experience major complications（中度营养不良，9%严重并发症）,Severely malnourished patients are four times as likely to have post-operative complications as well-nourished patients（重度营养不良术后并发症是无营养不良的4倍）,Detsky et al,JPEN 1987.Detsky et al,JAMA 1994.,营养支持治疗,通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者营养和代谢需求，并进行代谢调理的治疗方法。是继麻醉、消毒法、抗生素之后，,外科最重要具有里程碑意义的发明,（Dr.James Stevens),营养支持的分类：,肠内营养,+,肠外营养,(enteral nutrition,EN,)+(parenteral，,PN,),完全和部分,营养支持治疗的目的,营养支持的,目的,是保持机体瘦肉体,纠正营养 和代谢紊乱。,营养治疗的,目的,更侧重于器官功能的保护,减轻高分解代谢,防治细胞损伤,维持机体免疫功能,调节免疫和炎性反应等,肠内与肠外营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。,营养评估（NRS）,临床上仅凭直觉、感觉或视觉等便给患者使用PN的不规范现象很普遍。不合理应用:增加感染性并发症、加重疾病和经济的双重负担、浪费医疗资源等多重恶果,在进行营养支持之前要进行规范的,营养评估,合适的营养评估工具必不可少。目前，临床上常用的营养筛查工具主要有4种:,(1),营养风险筛查,(nutritional risk screen-ing 2002,NRS 2002):由丹麦肠内肠外营养协会开发,并为欧洲肠外肠内营养学会(European So-ciety of Parenteral and Enteral Nutrition,EPSEN)推荐,是,适合于住院患者,的营养筛查方法其基于循证理念。,营养评估,（2）,主观全面评定,(subjective globe assessment,SGA):由美国肠外肠内营养学会(American Society of Paren-teral and Enteral Nutrition,APSEN)推荐的临床营评估工具,内容包括详尽的病史和身体评估参数,适用于已经发现营养不足的现象存在,但没有疾病对营养和对结局的权重,偏向于医师,的主观分析,(3),营养不良通用筛查工具,(mal-nutrition universal screening tool,MUST),是英国肠内肠外营养协会多学科营养不良咨询小组开发,适用于对社区人群,的营养筛查,主要用于评定因功能受损所致的营养不足,营养评估,（4）,微营养评定量表,(mini nutritional assessment,MNA),主要,用于65岁以上老人,的营养风险筛查,NRS2002经循证医学证明在预测营养风险和临床结局方面具有明显优势,现阶段中华医学会肠外内营养分会(Chinese Society of Parenteral andEnteral Nutrition,CSPEN)推荐“NRS 2002”为住院患者营养风险评定的,首选工具,。,当患者由于各种原因无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养不良风险(nutrition risk)的患者经口方式提供食物中的营养素不足时,均应给予PN/EN支持。,营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证指南和使用规范进行。,临床营养支持治疗不是一个单纯“,给不给,”、“,给什么,”和“,怎么给,”的技术问题，而是“,为什么要给,”和“,给了起什么作用,”的问题。,目前的营养筛查和营养评价工具关注的均为,营养不足,或机体组织消耗，没有注意,肥胖等代谢性疾病,病人目前存在的潜在风险。,目前住院病人中肥胖或伴有各种代谢性疾病的比例明显增高。事实上，高体重指数（BMI）同样是临床上预后不良的独立因素，尤其对严重创伤、感染、器官移植后等外科危重病人影响更明显。,基本原则,营养支持应在体重下降前开始,Use the simplest and most practical method,用最简单/最实际的方法,If the gut works,use it first!,只要有胃肠道功能，请首选肠内营养,Most appropriate route will depend on the presenting indication,最适合的方法由病人的情况决定,能量需求的估计,公式计算法,计算,BEE,BEE(basal energy expenture,，基础能量消耗,),用公式求得：,男BEE（kcal）=66.5+13.7W+5.0H-6.8A,女BEE（kcal）=655.1+9.56W+1.85H-4.68A,W-体重 H-身高 A-年龄,校正,不同临床应激状况，需要额外的热量，,从而有不同校正系数,总能量需求,=BEE,校正系数,能量需求的估计,简易估计法,一般患者：日能量需求,2025kcal/kg,应激时：如手术创伤或感染，耗热增加,日能量需求,3035kcal/kg,代谢车,Energy guidelines for nutrition support,Requirements are based on the following guidelines:,postoperative 25-30 kcal/kg/day(,术后,）,polytrauma 30-35 kcal/kg/day（,多发伤,）,sepsis 25-40 kcal/kg/day（,脓毒血症,）,burns 30-45 kcal/kg/day（,烧伤,）,“25-30 kcal/kg/day is suitable for most critically-ill patients”-ASPEN Guidelines,1993,热,(kcal/kg.d),氮,(g/kg.d),蛋白质,(g/kg.d,),热氮比,无,轻度应激,(,正常,/,基础需要,),2025,0.15,0.71.0,150190:1,中 等 应 激,2530,0.2,1.0 1.5,150:1,重 度 应 激,3035,0.3,1.52.0,120150:1,热,/,氮比,非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大,围手术期营养支持,围手术期营养支持,围手术期营养支持可分为,3类。,第,1类,：术前需要营养支持，适用于术前存在严重营养不足者。,第,2类,：术前开始营养支持，并延续至手术后。,第,3类,：术前营养状况良好，术后发生并发症，或者由于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需要营养支持。,肠内营养支持,主要适应,证包括,:,（,1）不能经口摄食或不足，而具备胃肠道功能者。,（2）禁忌经口摄食。,（3）短肠综合征与TPN合用。,（4）胃瘘、肠瘘。,（5）重症胰腺炎。,（6）胃、肠道手术前营养补充,。,肠内营养支持,主要禁忌证,包括：,（,1）糖尿病症状明显，不能耐受高糖负荷者。,（2）严重应激状态或休克。,（3）急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢者，麻痹性肠梗阻。,（4）严重上消化道出血。,（5）严重腹腔炎症。,（6）严重吸收不良综合征。,（7）小肠广泛切除后早期和空肠瘘。,（8）顽固性呕吐或严重腹泻急性期。,（9）急性重症胰腺炎急性期。,肠内营养,过去20,30,的年研究发现EN的作用要优于PN,改善肠道功能,完整性,防止饥饿或创伤所致的肠道结构异常,增加内脏血流,刺激肠道免疫功能,维护机体防御水平,肠内营养,EN 路经选择,经口,经鼻胃,经鼻十二指肠,经鼻空肠,胃造口,空肠造口,肠内营养,当胃肠道有功能但是仅靠,EN还不够满足对营养物,质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用,肠内营养制剂,分粉剂（能全素等）和溶液（能全力、瑞素、百普素等）,1.以整蛋白为主的制剂：适应于胃肠正常者,2.以蛋白水解产物（氨基酸）为主的制剂：适应于消化吸收功能不良者,实施,基本通过导管进行。,营养液的输入应缓慢、匀速，常需输液泵控制。,应用的原则：浓度由低到高，速度由慢到快，量有少到多。应用过程中注意保温。,并发症：,误吸,腹胀,腹泻,围手术期营养支持,肠外营养支持,：有研究表明，既往营养状况良好的病人可以耐受7d仅少许或无营养供给。所以外科病人术前如经口摄食不足,714d,，应给予营养支持治疗。,对重度营养不良的病人，,710d,的营养支持可使临床结局得到改善。而对无营养不良或仅有轻度营养不良者，肠外营养支持病人非但不能从中受益，且会增加感染并发症发生率。,肠外营养,外科病人的营养支持,围手术期营养支持,短肠综合征,炎性肠道疾病,肠外瘘,重症胰腺炎,危重病人,器官移植,基本营养底物,碳水化合物,脂肪,氨基酸,维生素,矿物质,(,电解质及微量元素,),水,Role of carbohydrates（碳水化合物),葡萄糖的用量,应激性高血糖与营养支持中的血糖控制,标准：,正常4.46.1mol/L 控制在810mol/L,措施：,补充外源性胰岛素，减少葡萄糖及非蛋白质热卡的补充量，避免过度喂养（+30%）,葡萄糖为单一能源的缺点,高血糖症,必需脂肪酸的缺乏,代谢产生较多二氧化碳,（高呼吸商，增加呼吸负荷）,消耗大量氧,低磷血症,水负荷增加,双能源系统与单用葡萄糖比较,应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖,提供必需脂肪酸,更好的氮积累，更低的,CO,2,产生,危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低,更容易控制血糖,Fat requirements（脂肪乳剂）,Lipid emulsions（脂肪乳剂）,Intralipid,Lipid emulsions,Intralipid,10/20/30,Lipoven,s,10/20/30,Lipofundin,10/20,Ivelip,10/20,Abbolipid,10/20,Lipofundin,MCT 10/20,Lipovens,MCT 10/20,Omegaven,Soybean oil,Safflower/Soybean,MCT,Structolipid,20,Synthetic,LCT/MCT,ClinOleic,20,Olive oil,Fish oil,中链和长链脂肪乳剂的性质,中,/,长链脂肪乳剂的优点,大量临床与实验结果证实,中/长链脂肪乳剂在临床各,个领域均有其代谢优势！,（最主要是对肝功能损害小）,Intralipid,Physical MCT/LCT mix,Structured Triglycerides(STG),+,+,+,+,LCFA,MCFA,50 mol%LCFA+,50 mol%MCFA,65%LCFA+,35%MCFA w/w,Structured Triglyceride Emulsion,结构脂肪乳剂,物理混合和结构脂肪乳剂的区别,传统中/长链是中链脂肪酸(MCT)和长链脂肪酸(LCT)物理混合在一起的，MCT只存在于脂肪表面，不能与LCT有机地结合在一起，因而在人体中分解供能时可能发生供能过快和不稳的问题。,而力文则是使MCT和LCT在高温和催化剂的作用下共同水解后再酯化，然后在同一甘油分子骨架上随机结构重组而成。MCT在脂肪的表面和内部均匀分布，与LCT很好地结合，有效保持了物理混合的中长链脂肪乳剂产品的优点并克服了其不足。其血浆清除速度快，不易在体内蓄积，同时供能效果更好,结构脂肪乳剂临床应用评价,结构脂肪临床对照研究资料有限,结构脂肪具有物理混合中,/长链脂肪乳剂结构和生化特征并优于后者,从药理角度讲,应用酶学技术,开创了脂肪乳剂新领域,可根据各特殊代谢过程需要设计新型制剂,含橄榄油脂肪乳剂应用评价,含橄榄油脂肪乳剂具有良好的安全性和有效性,含橄榄油脂肪乳剂在防止脂质过氧化优于其他长链脂肪乳剂,肝功能不良的病人可以选择使用,含橄榄油脂肪乳剂对机体免疫系统影响少,适合于小儿和需长期肠外营养病人,-3 fatty acid fat,emulsion,（,-3,脂肪乳剂）,含鱼油的脂肪乳剂在肠外营养时具有良好的安全性,;,通过调节炎性介质的产生,下调炎性反应,增强机体免疫功能,可改善外科危重病人愈后,EPA and DHA,合文,的成分组成,合文是合一种全新的均衡型脂肪乳，同时拥有植物来源和动物来源，这种组合更符合当代人营养摄取的标准，符合杂食的饮食习惯特点。,合文中鱼油占15%、橄榄油占25%、中链甘油三酯与大豆油各占30%,合文,-第一个含鱼油的均衡型脂肪乳,Hippalgaonkar K,Majumdar S,Kansara V.Injectable lipid emulsions advancements,opportunities and challenges.AAPS PharmSciTech.2010 Dec;11(4):1526-40.,Biesalski HK.Vitamin E requirements in parenteral nutrition.Gastroenterology.2009 Nov;137(5 Suppl):S92-104.,脂肪乳剂的用量,Recommended daily lipid intake:,（推荐）,-,adult:1.0-2.0 g/kg（成人）；,-,infant:1.0-3.0 g/kg（小儿）,-unstressed patients:30-40%of total calories,-stressed patients:40-55%of total calories,Factors to consider:glucose resistance，impaired respiratory capacity,Monitoring:Serum triglycerides,Ensure patient is not intolerant to any component of the lipid emulsion,蛋白质/氨基酸,唯一含氮的营养物质,A variety of different functions:,Cell and tissue structure:,s,tructural proteins,Functional roles:,t,ransport proteins,blood clotting factors,receptors,enzymes,hormones,immune globulines,muscle contractility,.,提供机体合成蛋白质所需的底物，氨基酸利用率和蛋白质合成受其组成影响,目前,AA的配比有人乳,全蛋,Rose,FAO,及血浆游离氨基酸等模式,各种模式优劣难定,临床上常用的氨基酸制剂是平衡型氨基酸溶液,近年各种治疗型氨基酸输液问世,复方氨基酸液的研制还在不断发展,最佳组成尚未确定,现有的配方还不是最完善的,氮的用量,氨基酸/氮的用量,?,0.5 1.5 g(max.2 g),/kg/day,（1克氮=6.25克蛋白质）,nitrogen 0.15,0.2 g/kg/day,ca.40%essential amino acids high quality,Max.infusion rate:0.1 g/kg and hour,Electrolyte requirements in PN（电解质）,Role of trace elements（微量元素）,Daily trace element requirements,Vitamins（维生素）,Daily vitamin requirements in PN,全合一,(,All-in-One),的定义,1988年，ASPEN会议将全合一定名为,全营养混合液(TotalNutrientAdmixture，TNA),对肝功能影响小,血糖控制更好,改善应激,Lipids,&glucose,Amino,acids,Amino,acids,获得,1953,年诺贝尔生理及医学奖,全合一是肠外营养的正确方式,Sir Hans Krebs,三羧酸,循环,“,全合一”的特性和优势,提高糖脂利用率，促进氮平衡，代谢性并发症,污染机会，降低导管感染的风险,减少血栓和静脉炎的形成,较少的并发症治疗费用,减少病人的住院时间,Data source:Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993,Velickovic G,et al,Med.Hyg,1995,全合一在临床实践中作用,简化肠外营养实施，提高临床应用的安全性和疗效，促进肠外营养的普及,使长期,HTPN成为可能，明显改善病人生活质量,全合一营养液稳定性问题,肠外营养液中各营养成分之间可发生化学等反应，或由于环境改变使其稳定性发生改变,可出现沉淀、不相溶等现象,维生素等制剂生物效价下降,肠外营养液的配伍禁忌,肠外营养液的组成较复杂，其所含的各种营养素之间及营养素,与添加进去药物之间的可配伍性值得关注,为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物,肠外营养的并发症,1,.,技术并发症,2.代谢并发症：,不足、糖代谢异常、,其本身的并发症包括：,胆汁淤积和肠屏障功能减退,3.感染并发症,肠外营养的监测,1.全身情况,2.电解质,3.肝肾功能,4.营养指标,单瓶输注现象就是常见的缺陷之一，以为机体是仓库，营养素输注后可贮存在体内，需要时可随时取用。,实际上大部分营养物质在输注后马上就会被人体使用，如果不用也会被排泄掉。,有的在病人出现营养不良症状后才想到要进行营养治疗，这样做为时已晚，效果也不好。,还有些医院没把营养支持看成治疗的一部分。,病例讨论：,胃癌手术的营养支持治疗,病史简介（,XXX,，男，,73,岁）,主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。,现病史：,4,个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近,2-3,个月,食量明显减少，消瘦，,体重减轻近,5,公斤,。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。,体格检查：,T37.2,，,HR 90,次,/,分，,BP 140/88mmHg,；身高,170cm,，体重,55kg,。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。,胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留,病理检查：胃窦部腺癌,心肺功能：无明显异常,病史简介（实验室检查）,血电解质：,钠,l28mmol/L,钾,3.0mmol/L,氯,89mmol/L,；,钙,1.9mmol/L,；,磷,0.64mmol/L,；镁,0.78mmol/L,血生化：血糖,6.1mmol/L,，血甘油三酯,1.6mmol/L,血清蛋白：,白蛋白,29g/L,，前白蛋白,105mg/L,血常规：白细胞计数,4.910,9,/L,，,N79%,，,L18%,；,红细胞比容,0.35,，,血红蛋白,10.8g/L,肝功能：谷丙转氨酶,36,U,/L,，谷草转氨酶,32,U,/L,，碱性磷酸酶,55,U,/L,，总胆红素,7.6umol/L,肾功能：尿素氮,7.64mmol/L,肌酐,48umol/L,入院诊断：,胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱,治疗计划,术前准备,禁食,胃肠减压,纠正水电解质紊乱,营养风险筛查和营养评估,限期手术,围手术期营养支持治疗？,临床治疗（,1,）,术前准备,禁食,胃肠减压：排空胃内残留物,建立静脉输液通道,纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等,纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等,营养风险筛查：,NRS-2002,第一步,如果任一问题回答,是,进入第二步,筛查项目,是,否,1,BMI7d,不能进食,C,持续,10d,摄入量,60%,预期量,C,伴严重粘膜炎或放射性肠炎,B,摄食不足伴体重下降,B,Clinical Nutrition 28(2009),：,445454 Clinical Nutrition 25(2006),：,245259,Yes,肿瘤营养治疗专家共识,NRS,评分,3,分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。（,2A,）,NRS,评分,3,分：患者住院期间每周筛查,1,次。（,2A,）,病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度，便于进行综合营养评定。（,2A,）,是否需要营养支持治疗？（,B,）,是否需要营养支持治疗？（,C,）,Yes,病史和综合营养评估结果,主观依据：饮食摄入量明显减少呕吐、禁食,客观依据：,实验室检测：,ALB:,29,g/L,，,PA:10,6,mg/L,Hb:10.,8,/L,体格检查：消瘦，体脂、骨骼肌减少；体重,55kg,，,（占理想体重百分比：,85%,，,BMI:18.38,）,营养筛查评估结果：,NRS-2002,：存在营养风险,PG-SGA,：重度营养不良（不足）,何时开始营养支持,?,指南推荐意见,伴严重营养风险者在大手术前提供,10-14d,营养支持,（,A,）,避免术前长时间禁食,早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局,（,A,）,只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定,，即,药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行营养支持。,（,A,）,术前营养支持,方式选择,肠内营养,肠外营养,ONS,经口饮食,ESPEN,推荐意见,只要胃肠道解剖与功能允许，应首选,EN,。,（,A,）,胃肠道不能利用时,应考虑,PN,。,（,A,）,CSCO,专家共识,不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。,肠内营养的禁忌（慎用）,胃肠道功能障碍或梗阻,选择依据,85,选择：,PN,理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）,临床治疗（,2,）,预防再喂养综合症,循证依据,患者较长时间处于半饥饿状态,存在营养不良,存在低磷（,0.64mmol/L,）、低钾血症（,3.0mmol/L,）,老年人：骨和肌细胞内磷酸盐流失,肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭,营养支持：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加,再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养,(,包括经口摄食、肠内或肠外营养,),所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等,Clinical Nutrition 28(2009)461 Int J Clin Pract,March 2008,62,3,460,预防再喂养综合症,先纠正低磷,原则,预防水和钠超负荷,补充维生素：,5%GS 500ml+,水乐维他,2,支,2d,（避光）,维持胶体渗透压：人体白蛋白,20g,，静脉输注；,2d,纠正低磷血症：,10%GS 500ml+,格列福斯,15mmol,，,静脉输注维持,3h,；,2d,入院第,3,天，水电解质紊乱基本得以纠正,考虑提供术前营养支持,J Pediatr Gastroenterol Nutr,41,Suppl.2,2005 Nutrition 2009,25(3):368-369,部分实验室指标复查结果,血电解质,钠,l33mmol/L,钾,3.3mmol/L,氯,103mmol/L,钙,1.9mmol/L,；磷,0.78mmol/L,；镁,0.78mmol/L,血清蛋白,白蛋白,33g/L,，前白蛋白,108mg/L,临床治疗（,3,）术前营养支持治疗,术前,PN,的应用,如何计算总能量？,Harris-Benedict,公式,患者目前体重,55kg,，身高,170cm,，,73,岁,其基础代谢率为,:,BEE(,男,)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A =66.47+13.7555+5.0170-6.7673=1112.47kcal/d,能量需要,=BEE,应激系数（,1.1,）,活动系数（,1.2,）,=,1468.46kcal/d,简易计算,总能量需要,=25kcal55kg=,1375kcal/d,代谢车测定,术前,PN,的应用,如何分配营养素？,原则：老年患者代谢和调节功能减退，避免高估。,蛋白质量：,1.0,1.1g/kgd55kg=55,60.5g/d,相当于,8.5,氨基酸溶液,650,700ml,相当于供能：,55,60.5g4kcal/g=220,333kcal,非蛋白能量（糖,+,脂）,=,总能量,-,蛋白能量,=1375-333=1042kcal,糖,脂,=11=1042kcal/2=,各,521kcal,脂肪乳剂量：,521kcal/(2kcal/ml)=20,中长链脂肪乳,260ml,水化葡萄糖量：,521kcal/(3.4kal/g)=153g,总补液量：,30ml55=1650ml+,胃液丢失量,1000ml=2650ml,8.5,氨基酸溶液,500,750m1,20,结构脂肪乳,250m1,10%,葡萄糖溶液,1000ml,50,葡萄糖溶液,150ml,10%,氯化钾,40,45ml,胰岛素,20,25,u,维生素（水、脂溶性）,各,1,支,安达美、格列福斯,各,1,支,PN,液体量：,l700,2200ml,非蛋白热量：,1100,1200kcal,氨基酸：,42.5,63.8g,术前,PN,的应用,如何处方？,ESPEN Guidelines Clinical Nutrition 28(2009)445454,处方营养素构成比,营养素比例,热氮,=161118kcal1gN,糖脂,1,1,糖胰岛素,=46g,1u,其他液体（,5%GNS,或平衡液等）,500,1000ml,：添加治疗药物或调节输液种类等,先于营养液输注（其他治疗药物和避免脱水）,高脂肪（占非蛋白能量,50%,）有益,C,术前,PN,的应用,输注方式,全合一,理由,各种营养成份同时均匀输入，可优化代谢和利用；,降低渗透压，增加经外周静脉输注的机会；,减少代谢和感染性并发症；,溶液稳定性好；,减轻护理工作量。,输液速度,初始：,80ml/h,，逐步增至,100ml/h,避免单瓶输注肠外营养（,2A,类）,C,SCO:,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识,术前,PN,的应用,输注途径,中心静脉（,PICC,）,外周静脉,用途,全静脉营养,部分静脉营养,葡萄糖含量,15-25%,5-10%,渗透压,1300-1800mOsm/L,900mOsm/L,可应用时间,周,年,7d,C,预期持续,10d,摄入量,60%,预期量,A,根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食,A,或肠内营养的开始时间,重复营养评估,Clin Nutr 2006;25 Clinical Nutrition 28(2009)445,术后营养支持治疗途径,空肠细针穿刺造口术,指南推荐,对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管（,A,）,如行近端胃肠吻合，,可在吻合口远端,放置喂养管实施,EN,（,B,）,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery including Organ Transplantation,（,2006,）,临床治疗（,4,）,手术,术前,PN,：持续,5,天,胃癌根治手术,(,胃次全切除,+,胃空肠吻合,),留置胃肠减压管,建立,EN,通道,：预置空肠喂养管（细针穿刺置管）,术后处理,输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡）,应用抗生素,3d,临床治疗（,5,）术后营养支持治疗,术后营养支持的方式,术后第,1,天：,PN+EN,前肠道预适应,术后第,2,天：,PN+EN,指南推荐意见,EN,：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养,不能早期经口提供营养者应管饲喂养,A,PN,：存在营养不良，胃肠道不能充分利用,A,EN+PN,：,EN,不能满足能量需求,(250 ml),腹泻,(,大便,3,次以上,/24h),患者的临床表现,随,EN,增量和增速，患者出现轻度腹胀、腹痛和腹泻,EN,不耐受的常见原因,其他原因,低白蛋白血症,低钠血症,经喂养管注入其他药物,吴铁军等,.,中国危重病急救医学，,2004,，,12,：,747-749,判断该患者,EN,不耐受的可能原因？,术后第,4,天实验室指标检测结果,血电解质,钠,l34mmol/L,钾,3.5mmol/L,氯,109mmol/L,；,钙,1.88mmol/L,；磷,0.88mmol/L,；镁,0.75mmol/L,血生化,血糖,6.3mmol/L,，血甘油三酯,1.65mmol/L,血清白蛋白,32g/L,，前白蛋白,105mg/L,肝、肾功能：正常,相关治疗,抗生素：已停用,胃管：已拔除,EN,：加量、加速不耐受,如何处理,EN,不耐受？,处理措施,维持原量，减慢,EN,输注速度：,6040ml/h,加温、恒速输注,指南依据,不随意停用,EN,量由少到多，速度由快到慢,严格执行无菌操作,使用持续加温器，保证营养液的温度恒定,经专用营养泵持续滴入,结果,腹部不舒适症状减轻，大便次数减至,23,次,临床营养护理指南,2011,PNEN,量的调整,术后第,45,天,PN,减量为：,8.5,氨基酸溶液,500ml,10,葡萄糖溶液,500ml,50,葡萄糖液,100ml,20,脂肪乳,250m1,维生素、电解质、微量元素等,PN,液体量：,l350ml,非蛋白热量：,900kcal,氨基酸量：,42.5g,瑞能,600ml,：,780kcal,（非蛋白热量,638,，蛋白质,34.8g,）,少量清流质饮食,总非蛋白热量,1538kcal+,蛋白质,77g,也可直接选择卡文一袋,营养支持治疗方式的调整,术后第,56,天,维持,EN,量（,780kcal,）,清流质半流质饮食（,600kcal,）,停用,PN,指南推荐,：,EN,供给量达需要量的,60%,即可停用,PN,术后第,67,天,EN,减量：,600ml400ml,（,520kcal,）,半流质饮食（,1000kcal,）,术后第,8,天起,半流质饮食（,1200kcal,）,口服瑞能,200ml,（,260kcal,）,营养治疗过程中的监测,生命体征,/,天：脉搏、呼吸、体温,热氮量、出入水量,/,天,血清电解质,/23,天：,Na,、,K,、,Cl,、,Ca,、,P,、,Mg,血糖、甘油三酯,/,天,周,血浆蛋白,/,周：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白,肝肾功能,/,周：,ALT,、,AST,、,GGT,、,Bil,、,ALP,、,BUN,、,Cr,体重,/,天,周,血常规、凝血酶原时间,/,周,临床结局,术后第,8,天：,喂养管夹管,术后第10天：,拔除喂养管,术后未出现感染性和代谢性并发症,术后第,11,天：,出院,出院饮食医嘱：,半流质饮食软食普食,摄入不足：口服补充肠内营养剂,一周后营养门诊复诊,谢谢,