半月板病变MR诊断治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,半月板病变,MR,诊疗,上海交通大学医学院从属瑞金医院,放射科 丁晓毅,1,半月板病变MR诊断治疗,第1页,低场,“低级”,对临床应用与科研兼容性需求不一样，当前低场设备大多配置在较基层医院。,实际上，不论高、低场设备，其品质不但取决于场强，还取决于：设计中系统优化、操作者了解和熟练程度一样是一个关健原因。,高、低场设备在功效上也是互补，比如关节运动成像、术中检验和介入操作导向等公认是低场设备优势。,2,半月板病变MR诊断治疗,第2页,场强高与低不影响膝关节,MR,诊疗准确性,Barnett MJ.MR diagnosis of internal derangements of the knee:effect of field strength on efficacy.,AJR Am J Roentgenol 1993;161:115-118,Rutt BK,Lee DH.The impact of field strength on image quality in MRI.,J Magn Reson Imaging 1996;6:57-62.,Vellet AD,Lee DH,Munk PL,et al.Anterior cruciate ligament,tear,:prospective evaluation of diagnostic accuracy of middle-and high-field-strength MR imaging at 1.5 and 0.5 T.,Radiology 1995;197:826-830.,Kersting Sommerhoff B,Gerhardt P,Golder W,et al.MRI of the knee joint:first results of a comparison of 0.2-T specialized system and 1.5-T high field strength magnet.,Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1995;162:390-395,Kersting Sommerhoff B,Hof N,Lenz M,Gerhardt P.MRI of peripheral joints with a low-field dedicated system:a reliable and cost-effective alternative to high-field units?,Eur Radiol 1996;6:561-565.,Kladny B,Gluckert K,Swoboda B,Beyer W,Weseloh G.Comparison of low-field(0.2 Tesla)and high-field(1.5 Tesla)magnetic resonance imaging of the knee joint.,Arch Orthop Trauma Surg 1995;114:281-286,.,Parizel PM,Dijkstra HA,Geenen GP,et al.Low-field versus high-field MR imaging of the knee:a comparison of signal behaviour and diagnostic performance.,Eur J Radiol 1995;19:132-138.,3,半月板病变MR诊断治疗,第3页,影响半月板、交叉韧带撕裂诊疗原因,场强？,Radiology,;226:837-848,20,世纪,80,年代中期,MR,开始用于膝关节疾患诊疗以后，诊疗性关节镜就不应用了，除非有治疗目标。,高场强,MR,安装、维护费用高，给低场强,MR,普及带来了机遇，但低场强,MR,诊疗效果有什么差异吗？是否能够替换中、高场强,MR,？,4,半月板病变MR诊断治疗,第4页,5,半月板病变MR诊断治疗,第5页,主要内容,半月板解剖和功效,半月板撕裂临床病史和体征,半月板撕裂分类、特殊类型撕裂,半月板撕裂,MR,诊疗关键点,半月板撕裂和其它结构损伤关系,半月板,MR,诊疗错误原因,半月板手术处理,半月板再次撕裂,MR,诊疗,其它半月板病变,MR,表现,:,盘状半月板、半月板退变、半月板囊肿,6,半月板病变MR诊断治疗,第6页,膝关节是人体内最大关节，也是最常发生损伤关节，影像学检验是损伤部位确实定、损伤程度判断、治疗方案制订、治疗效果预测和评价必不可少方法,。,7,半月板病变MR诊断治疗,第7页,膝关节,MR,检验价值,在美国，骨骼肌肉疾病可占门诊病人,1/4,。,膝关节手术关节手术中最多一个手术。,膝关节镜手术最多见骨科手术。,越来越多骨科都意识到，膝关节手术前,MR,检验是必不可少。,MR,对半月板撕裂诊疗准确率为,90,95,，对于交叉韧带诊疗准确率为,95,100,，,8,半月板病变MR诊断治疗,第8页,膝关节影像检验标准,线平片是膝关节首选检验方法。,CT,是细微骨质异常首选检验方法。,检验是膝关节功效紊乱最好检验方法。,超声检验能够作为膝关节周围软组织肿胀和韧带初步检验方法。,膝关节手术以后，最好检验方法是或关节造影检验。,9,半月板病变MR诊断治疗,第9页,膝关节损伤诊疗标准,了解膝关节损伤常见种类。,假如发觉关节内有较多积液、甚至积血，一定有必要明确是否有损伤存在，需要仔细观察损伤部位和程度。,假如发觉膝关节内有一个结构损伤，要注意有没有其它结构损伤。,亲密结合临床病史和体征,10,半月板病变MR诊断治疗,第10页,半月板解剖,内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接,内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽,外侧半月板为一,2/3,环形软骨（其,C,形开口较内侧半月板为小），其前角、体部、后角宽度相近,11,半月板病变MR诊断治疗,第11页,半月板解剖,由纤维软骨组成，切面呈三角形。,其外,1,3,（关节囊缘）有来自关节囊血供（红区），内,2,3,无血供，其营养主要来自关节滑液。,纤维走向分纵向和横向。,纤维走向,12,半月板病变MR诊断治疗,第12页,半月板主要功效,帮助负荷分散，重力吸收，本体感受，润滑，稳定。有,40,70,负荷作用于半月板，其余作用于相互接触关节面软骨。,在膝关节运动过程中，半月板伴随胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效地分配作用于膝关节力量，对于保持关节完整性十分主要。,13,半月板病变MR诊断治疗,第13页,内侧半月板活动度要小于外侧半月板。,因为内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受负荷也较外侧半月板大。,内侧半月板更轻易受大损伤。,半月板和韧带撕裂普通都有明确外伤史。,14,半月板病变MR诊断治疗,第14页,临床检验方法,1,.,压痛：在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁上缘,(,即半月板边缘部,),，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。,2.,麦氏,(McMurray),试验,(,盘旋挤压试验,),患者仰卧，检验者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽可能屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐步伸直。出现疼痛或响声即为阳性，依据疼痛和响声部位确定损伤部位。,15,半月板病变MR诊断治疗,第15页,3.,强力,过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引发疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引发疼痛。,4.,侧压试验 膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板,损伤，患侧关节间隙处因受挤压引发疼痛。,16,半月板病变MR诊断治疗,第16页,临床检验价值,临床体检敏感性：,(,半月板,87%;,前交叉韧带,74%;,后交叉韧带,81%),特异性,(,半月板,92%;,前交叉韧带,95%;,后交叉韧带,95%).,Lachman,试验比抽屉试验敏感性和特异性要高,对于半月板撕裂，关节间隙压痛敏感性,75%,，但特异性低，只有,27%,；而,McMurray,试验特异性是,97%,，敏感性是,52%,MR,敏感性和特异性要显著高于临床体检。,17,半月板病变MR诊断治疗,第17页,半月板,MR,检验目标,明确有没有异常,明确是什么异常,明确半月板异常处于什么样状态：如撕裂分型、分期、碎片移位,帮助制订治疗方案，判断治疗效果、预后,关键：扫描技术、诊疗水平,18,半月板病变MR诊断治疗,第18页,半月板,MR,检验序列选择,自旋回波序列（,SE,）：,T,1,W,T,2,W,和,PD,快速自旋回波序列（,FSE,）：,T,2,W,和,PD,梯度回波序列（,GRE,）：,快速梯度回波序列,FGRE,三维傅里叶转 换体积成像（,3DFT,）,19,半月板病变MR诊断治疗,第19页,惯用序列：,矢状面：,T1WI,、,PD,和,/,或,T2WI,、脂肪抑制,冠状面：,T2WI,横断面：,T2WI,特殊检验技术：,放射状扫描：,T2WI,MR,增强扫描：,T1WI+,脂肪抑制,MR,关节造影：直接关节造影、间接关节造影,20,半月板病变MR诊断治疗,第20页,序列选择标准,自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板撕裂诊疗准确率、敏感性和特异有差异，有报道差异性较小，有差异性较大（约,10,左右）。,TE,短序列（,T1WI,和,PD,）对于半月板撕裂诊疗准确率要高于,TE,长序列。,在选取快速序列时，要注意平衡好图像信噪比和扫描时间。,21,半月板病变MR诊断治疗,第21页,Garyun B.Blackmon,，,AJR,：,184:1740-1743,在,432,个半月板中，传统自旋回波序列发觉,170,个撕裂，快速自旋回波序列仅发觉,128,个撕裂，其敏感性分别是,93%,和,80%,其中,72,个半月诊疗是不一致,(17%,p 2mm,）（极少出现）。,经过保守治疗和半月板关节囊缝合，能够治疗半月板关节囊分离。,67,半月板病变MR诊断治疗,第67页,68,半月板病变MR诊断治疗,第68页,半月板挫伤,MRI,诊疗,诊疗标准：,有外伤史,半月板信号弥漫性增高，但尚不符合半月板撕裂标准,对应胫骨平台或股骨髁有骨挫伤表现，可同时伴有前交叉韧带撕裂。,在关节镜中局部半月板为充血改变。,假如随访，半月板内信号能够变为正常，这是因为富血管区半月板能够经过纤维疤痕组织修复。,AJR,;177:1189-1192,69,半月板病变MR诊断治疗,第69页,16,月后随访,5,月后随访,70,半月板病变MR诊断治疗,第70页,和半月板撕裂相关问题,71,半月板病变MR诊断治疗,第71页,内侧半月板撕裂以后移位,内外侧半月板均可发生，包含片状撕裂、桶柄状撕裂和游离碎片移位。,桶柄状撕裂是其中最常见类型，约,10,半月板撕裂为桶柄状撕裂。,其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后移位。,水平状撕裂可形成片状裂片，撕裂小片能够上移，也能够下移。,确定有没有移位和移位方向对于诊疗和治疗十分主要，能够确定半月板切除术或修补术。,72,半月板病变MR诊断治疗,第72页,内侧半月板撕裂以后移位,内侧半月板撕裂以后裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之间。半月板撕裂并移位发生率为,6.4,12,，移位于内侧平台和内侧副韧带之间占其中,4.7,。,这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略，在手术过程中需要探钩探查才能发觉，假如事先没有发觉就往往被忽略，所以需要提升对这种移位认识。,AJR;174:161-164,73,半月板病变MR诊断治疗,第73页,74,半月板病变MR诊断治疗,第74页,MR,在判断半月板撕裂中不稳定片段作用,半月板撕裂处理办法包含：非手术保守治疗、部分切除术、完全切除术、半月板修补术、半月板移植术。,半月板撕裂片段稳定性是治疗办法确定关键原因。能够在关节腔内移动片段为不稳定片段。,判断半月板撕裂片段稳定性最正确检验方法是：关节镜下直接观察和探针探查。,AJR,;176:771-776,75,半月板病变MR诊断治疗,第75页,半月板撕裂片段不稳定判断标准,有移位半月板片段（出现在半月板应该出现地方以外，出现在髁间窝内）,在以,3mm,层厚扫描冠状面上有,3,层以上显示半月板撕裂，在,4mm,层厚扫描矢状面图像上有,2,层显示半月板撕裂。,在一个扫描方向以上或一个以上撕裂形态（形态不规则、边缘分离和撕裂）。,半月板内有,T2WI,高信号影。,76,半月板病变MR诊断治疗,第76页,内侧半月板撕裂并不稳定片段,77,半月板病变MR诊断治疗,第77页,在一个扫描方向以上或一个以上撕裂形态,78,半月板病变MR诊断治疗,第78页,半月板内有,T2WI,高信号影,内侧半月板撕裂，短片移位,79,半月板病变MR诊断治疗,第79页,半月板撕裂后症状有没有和半月板撕裂类型相关：斜形和水平状撕裂可无症状，纵向撕裂和复杂型撕裂常有症状。,这和半月板撕裂后稳定性相关。,80,半月板病变MR诊断治疗,第80页,动态,MR,检验判断撕裂半月板不稳定性,0.5-T,开放性,MR,，,体位：,仰卧伸直位、仰卧,90,屈曲，内旋和外旋位,直立负重位。,标准：,在不一样体位中，移动距离大于,3mm,，则代表不稳定型半月板撕裂。,42%(18,43),半月板撕裂为不稳定性，且同时伴有同侧副韧带,II,或,III,度撕裂，稳定性半月板撕裂，其同侧副韧带撕裂多为,I,度撕裂；,不稳定性撕裂多为复杂性撕裂、纵向撕裂、放射状撕裂，不稳定性撕裂者，其疼痛程度要大于稳定性撕裂者。,Radiology;238:221-231,81,半月板病变MR诊断治疗,第81页,半月板不稳定性,正常情况下,半月板在不一样膝关节位置（负重、屈曲、内外旋等）有不一样方向移动，以保持膝关节稳定性。,临床医生体检时出现半月板撕裂症状，也是半月板不稳定引发疼痛症状比较显著。,关节镜下，采取探针也能够判断撕裂半月板稳定性和不稳定性，而且是指导医生进行半月板修补术（稳定性）或半月板切除术依据。,82,半月板病变MR诊断治疗,第82页,检验体位,83,半月板病变MR诊断治疗,第83页,正常表现,不一样体位移动范围是,0.1,1.7 mm,，移动范围大于,3mm,为不稳定。,84,半月板病变MR诊断治疗,第84页,内侧半月板复杂型撕裂，内侧副韧带正常,仰卧伸直位，移动,0mm,90,内旋屈曲，移动,0mm,直立负重，移动,3mm,85,半月板病变MR诊断治疗,第85页,内侧半月板复杂型撕裂，内侧副韧带,II,度撕裂,90,内旋屈曲，移动,4.5 mm,直立负重，移动，,5.1mm,仰卧伸直位，移动,3 mm),和严重半月板退变、大半月板撕裂、复杂半月板撕裂、大放射状撕裂、半月板根部撕裂相关。,AJR,;183:17-23,112,半月板病变MR诊断治疗,第112页,斜型撕裂并轻度外突（,3mm,）,114,半月板病变MR诊断治疗,第114页,体部和后角撕裂并严重外突（,3mm,）,115,半月板病变MR诊断治疗,第115页,根部撕裂并严重外突（,3mm,）,116,半月板病变MR诊断治疗,第116页,半月板撕裂,MR,诊疗敏感性和特异性,Anderson MW.MR imaging of the meniscus.Radiol Clin North Am;40:10811094,内侧半月板敏感性和特异性：,93%,和,88%,外侧半月板敏感性和特异性：,79%,和,95%,半月板撕裂能够发生在无症状患者中，最高百分比到达,63,。,（,Zanetti M.Patients with suspected meniscal tears:prevalence of abnormalities seen on MR imaging of 100 symptomatic and 100 contralateral asymptomatic knees.AJR Am J Roentgenol;181:635641,）,一个有经验骨科医生,经过问询病史和专科检验,对于半月板撕裂诊疗准确率为,80%,左右。,117,半月板病变MR诊断治疗,第117页,MR,在青少年膝关节疾患诊疗中准确率,有文件报道，青少年膝关节,MR,检验准确率低，所提供信息低于临床医生问诊和体检,28,例，,The American Journal of Sports Medicine 26:2-6(1998),但大组病例（,59,例）报道显示：内侧半月板敏感性为,92%,、特异性为,87%,，外侧半月板敏感性为,93%,、特异性为,95%,，前交叉韧带敏感性和特异性均为,100%,，前交叉韧带敏感性,0%,，特异性,100%,。,AJR;180:17-19,118,半月板病变MR诊断治疗,第118页,半月板撕裂诊疗错误原因,假阴性原因：,半月板后角边缘性撕裂：以外侧半月板后角多见，而且伴有,ACL,撕裂。,假阳性原因：,截断征、空虚征、外侧半月板魔角效应、在质子加权图像中高信号改变更为显著、正常变异、半月板部分切除以后、半月板修复术后。,外侧半月板轻易出现假阴性，内侧半月板出现假阳性和假阴性率相近。,119,半月板病变MR诊断治疗,第119页,引发半月板撕裂误诊原因,MR,对于半月板撕裂诊疗准确率在,90,以上。,误诊（假阳性和假阴性）原因：不可防止（约,40,）、可疑（模棱二可）（约,40,）、不一样医生间诊疗差异（约,30,），偶然是因为关节检验时半月板撕裂已经愈合。,120,半月板病变MR诊断治疗,第120页,和关节镜相对照,MRI,诊疗准确率不一样原因,不一样放射科医生对于半月板内信号改变认识不一样；,不一样骨科医生，对关节镜检验经验亦不一样；,将半月板纤维化或毛刷样改变错误地解释为半月板撕裂；,关节镜不能发觉半月板退变引发撕裂；,121,半月板病变MR诊断治疗,第121页,和关节镜相对照,MRI,诊疗准确率不一样原因,因为股骨内侧髁阻挡，使得内侧半月板后角在关节镜下观察不清；,MRI,难以准确地显示半月板关节囊附着缘；,不一样研究者采取不一样序列，场强和表面线圈。,122,半月板病变MR诊断治疗,第122页,关节囊附着缘,123,半月板病变MR诊断治疗,第123页,MRI,对半月板撕裂误诊原因,半月板有血管区和无血管区,关节边缘撕裂需要和,半月板有血管区判别，因为大家一直被强调为均匀抑制低信号，不过有血管区在,MR,上为中高信号，需要和撕裂判别。,124,半月板病变MR诊断治疗,第124页,半月板撕裂和退变,越来越多报道显示，,MR,易将病理上为半月板退变误诊为半月板撕裂。,有些人发觉,MR,发觉有撕裂但无症状病人，,2,年后,39,发展为有膝关节症状。而无撕裂正常随访人群中，只有,19,发展为有膝关节症状。但这些症状都是比较轻。只有,3,个人需要求援于医生。,所以半月板撕裂诊疗需要结合临床。,125,半月板病变MR诊断治疗,第125页,女，,60,岁，,PDI,，,2,年前诊疗为撕裂但无症状,2,年后出现症状,126,半月板病变MR诊断治疗,第126页,半月板撕裂诊疗务必切记一个标准,亲密结合临床,以防止将有,MR,撕裂表现但临床无症状病例诊疗为半月板撕裂,.,Clinical correlation is essential as the incidence of tears in the asymptomatic population is high.,假如有,2,层或,2,层以上,MR,图像中显示半月板内高信号达关节面缘（,two-slice-touch rule,），诊疗其撕裂准确提升。,127,半月板病变MR诊断治疗,第127页,盘 状 半 月 板,盘状半月板又称为盘状软骨，因其形态呈一个宽盘状而得名。,盘状半月板形成原因至今不明,主要分为两大派学说,先天性 和 后天性,128,半月板病变MR诊断治疗,第128页,盘状半月板临床表现,弹响,伸屈受限,当合并撕裂时可出现半月板撕裂症状：疼痛及关节交锁等,129,半月板病变MR诊断治疗,第129页,盘状半月板分型,关节镜下分型（,Watanabe,分类法）,完全型：半月板呈一圆盘形,不完全型 呈不一样程度增宽,Wrisberg,韧带型：其半月板和后关节,囊完全不连接,130,半月板病变MR诊断治疗,第130页,盘状半月板分型,MRI,分型,凹面镜型,后角肥大型,前角肥大型,平板型,不完全型。,131,半月板病变MR诊断治疗,第131页,凹面镜型,表现为边缘厚中心薄,双凹盘状,最为多见,132,半月板病变MR诊断治疗,第132页,133,半月板病变MR诊断治疗,第133页,134,半月板病变MR诊断治疗,第134页,135,半月板病变MR诊断治疗,第135页,136,半月板病变MR诊断治疗,第136页,137,半月板病变MR诊断治疗,第137页,后角肥大型,表现为在矢状面上半月板尖端向前楔形，无半月板前角。,诊疗最为轻易,138,半月板病变MR诊断治疗,第138页,139,半月板病变MR诊断治疗,第139页,140,半月板病变MR诊断治疗,第140页,141,半月板病变MR诊断治疗,第141页,前角肥大型,表现为在矢状面上半月板尖端向后楔形，无半月板后角。,最为少见,142,半月板病变MR诊断治疗,第142页,平 板 型,表现为在矢状面和冠状面上半月板前、中、后部厚度高度相近，高度 差小于,2mm,。,143,半月板病变MR诊断治疗,第143页,144,半月板病变MR诊断治疗,第144页,145,半月板病变MR诊断治疗,第145页,不完全型,表现为在矢状面上半月板连续三层蝶形改变,以冠状面上半月板中部宽度大于正常,15 mm,，但小于其余各型为特征,146,半月板病变MR诊断治疗,第146页,147,半月板病变MR诊断治疗,第147页,148,半月板病变MR诊断治疗,第148页,盘状半月板内常出现,级或,III,级信号,盘状半月板易发生撕裂和囊性变,上述几个表现能够同时存在或单独出 现，其中以冠状位上半月板宽度大于,15mm,最为可靠,。,149,半月板病变MR诊断治疗,第149页,150,半月板病变MR诊断治疗,第150页,半月板囊肿,151,半月板病变MR诊断治疗,第151页,半月板囊肿,半月板囊肿约占半月板异常病例,4,，其中内侧半月板是外侧半月板,2,倍。也有作者认为外侧半月板多见。,因为内侧半月板撕裂发生在内侧半月板要比外侧半月板多，半月板囊占内外侧半月板撕裂病例中百分比相近，约占,7,8,。,当前普遍观点是：关节积液经过撕裂半月板进入半月板周围软组织内，形成了半月板囊肿。其有力证据是：半月板囊肿往往合并有半月板撕裂。,外侧半月板前角和内侧半月板后角是半月板囊肿好发部位。,152,半月板病变MR诊断治疗,第152页,153,半月板病变MR诊断治疗,第153页,半月板囊肿分类,主要分为三型：,半月板内,半月板旁,滑膜囊肿,其发生往往与外伤、退变及手术相关,154,半月板病变MR诊断治疗,第154页,半月板囊肿,MRI,表现,T,1,加权呈均匀低信号。,T,2,加权、,FS T,2,加权快速自旋回波，,STIR,、,T,2,*,加权呈均匀高信号,囊肿内可见有分房或分隔改变，尤其是在较大突向关节囊外半月板囊肿中多见。,155,半月板病变MR诊断治疗,第155页,156,半月板病变MR诊断治疗,第156页,157,半月板病变MR诊断治疗,第157页,半月板撕裂,MR,诊疗,-,难,?,易,?,难在那里,:,难在区分撕裂和未撕裂界限、难在准确界定是否需要手术治疗界限,轻易在那里,:,解剖熟悉了就比较轻易了、临床病史和体征准确可靠了就轻易了,158,半月板病变MR诊断治疗,第158页,致 谢,感激,GE,企业给我一个与大家交流平台,感激给位同道能拔冗听完这个讲座,感激我所引用许多观点和图片作者,159,半月板病变MR诊断治疗,第159页,