产科出血的治疗和抢救.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后出血治疗与抢救,天津市中心妇产科医院,陈 叙,.9.23.,产科出血的治疗和抢救,第1页,产后出血,胎儿娩出后,24,小时内出血量,500ml,或产后,2,小时内出血量,400 ml,。,绝大多数产后出血所致孕产妇死亡是可防止死亡或创造条件可防止死亡，关键在于早期诊疗早期处理。,产科出血的治疗和抢救,第2页,当前我国产后出血是孕产妇死亡首要原因,，,占孕产妇死亡,49.9%,，,产后出血占产科出血,87.8%,。,美国,1999,年报道产科出血是与妊娠相关死亡首位原因。,WHO1990,年预计全球孕产妇死亡总数中,25%,因为严重出血。,产科出血的治疗和抢救,第3页,年全国检测结果,产科出血占主要原因,产科出血,49.0%,（产前出血,11.9%,，产后出血,88.1%,）,农村孕产妇死亡前三位为产科出血,妊娠高血压疾病,羊水栓塞,城市孕产妇死亡前三位为产科出血,羊水栓塞,妊娠高血压疾病,前三位孕产妇死亡原因占全部孕妇死亡,70%,产科出血的治疗和抢救,第4页,全国孕产妇死亡率,全国孕产妇死亡率由,1990,年,88.9/10,万下降到,年,43.2,万,/10,万,地域孕产妇死亡率监测,(1/10,万,),（,年中国卫生统计提要）,产科出血的治疗和抢救,第5页,产前,0,1,2,3,分娩、流产史,无,1,次,2,次,3,次,宫底高度（孕足月）,90,th,百分位数,（,35cm,）,90,th,百分位数（,35cm,）,妊高征,无,轻,中,重,前置胎盘、胎盘早剥,无,有,血液病,无,轻,中,重,血小板降低,80,10,9,80,10,9,50,10,9,5,0,10,9,20,10,9,20,10,9,产时,产程,正常,潜伏期或活跃期延长,停滞,分娩方式,顺产,阴道手术助产,剖宫产,第三产程,子宫下段,宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和,大剂量时可造成水中毒,(,抗利尿作用,),，可使心脏冠状动脉收缩,Hendicks,报道，快速静推,5U,于,35,秒后血压下降，心率加速，,10,分钟后恢复，故不宜快速静推,产科出血的治疗和抢救,第23页,宫缩剂,卡贝缩宫素：单剂量静脉注射,100ug(1ml),2,分钟起效，连续,12,小时,卡贝缩宫素优点是单次给药，使用便捷,Cochrane,最近系统评价认为：尚没有充分证据表明，在预防产后出血方面，长期有效催产素优于传统缩宫素,与应用传统缩宫素相比，应用长期有效缩宫素使需要后续宫缩剂治疗和子宫按摩百分比降低,单次静脉注射与同量连续,16,小时静脉滴注缩宫素等效,产科出血的治疗和抢救,第24页,宫缩剂,米索前列醇：,200-600ug,口含或直肠给药，,10,分钟起作用，连续,2,小时？（尚不明）,米索前列醇引发全子宫有力收缩，不需冷藏，且费用低廉,副反应较大，显著增加了发生寒战和体温升高（,38,）风险。其它：恶心、呕吐、腹泻、头痛、面色潮红,高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功效不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用,产科出血的治疗和抢救,第25页,宫缩剂,卡孕栓：,1mg,、含服或塞肛、阴道，,10,分钟起作用，连续,2-3,小时,子宫体和子宫下段均收缩,因其给药方式，胃肠道反应较重,产科出血的治疗和抢救,第26页,欣母沛,Hemabate,TM,通用名：卡前列素氨丁三醇注射液,别名：甲基前列素,15-,甲基,PGF,2,产科出血的治疗和抢救,第27页,宫缩剂,欣母沛：,国外从上世纪,80,年代用于临床，大量研究证实了其有效性（,87.8%,）和安全性,无效时，通常是存在其它原因如凝血功效障碍、绒毛膜羊膜炎、胎盘残留和产道损伤等,临床经验表明：用药要早效果才好，,Mercier,等提议应用缩宫素,15-30,分钟无效后马上使用,我们提议在高危病人（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等）可直接作为预防性应用,产科出血的治疗和抢救,第28页,使用方法用量,起始剂量：,250,g,（,1ml,）欣母沛无菌溶液,用药间隔：一些选择性病例，间隔,15,到,90,分钟屡次注射,注射次数和间隔时间，由专职医师依据病情决定,总剂量不得超出,2mg,（,8,支）,产科出血的治疗和抢救,第29页,自然分娩者,宫体注射：脐下,2-3,横指腹壁处常规消毒后针刺达宫体，回抽无回血后，直接注入子宫肌层。,宫颈注射：阴道窥器暴露后，在宫颈,2,点和,11,点处回抽无回血后，分别注入,1/2,药液,臀部深部肌肉注射,剖宫术：直接注射在子宫体上,注射部位,产科出血的治疗和抢救,第30页,禁忌证,对欣母沛无菌溶液过敏患者,急性盆腔炎患者,有活动性心肺肾肝疾病患者,产科出血的治疗和抢救,第31页,不良反应,发生率约,20,，暂时，停药后可恢复，主要因为平滑肌收缩引发,影响部位,结果,血管平滑肌,血压升高，+510mmHg，二十四小时恢复,胃肠道平滑肌,呕吐、腹泻（,2/3,）恶心（,1/3,）,支气管平滑肌,哮喘,瞳孔括约肌,瞳孔缩小，眼内压升高,下丘脑温度调整改变,发烧（1/8，+1.1C)、脸部潮红,产科出血的治疗和抢救,第32页,产后出血剂量下，不良反应普通在,24,小时内消失，无需处理,体温升高：无需处理，应与子宫内膜炎区分,血压升高：无需处理，,24,小时恢复正常,不良反应处理,产科出血的治疗和抢救,第33页,产科出血的治疗和抢救,第34页,产后出血外科治疗,子宫填塞术,子宫动脉结扎术,B-Lynch,缝合,髂内动脉结扎术,子宫动脉栓塞,子宫切除术,产科出血的治疗和抢救,第35页,宫腔纱条填塞,古老方法，国内外文件报道,:,应用得当依然是快速、安全、有效止血方法,剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，轻易填满宫腔，效果显著,阴道产者，因操作不便，效果差,产科出血的治疗和抢救,第36页,宫腔纱条填塞,产科出血的治疗和抢救,第37页,B,Lynch,缝合,预试验,试用两手加压 预计,B-Lynch,缝合,将子宫前屈 潜在成功机会,适合用于宫缩乏力、胎盘原因和凝血功效异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫病例,应用,B-Lynch,术不能替换纠正凝血功效障碍一系列治疗,产科出血的治疗和抢救,第38页,B-Lynch,缝合,产科出血的治疗和抢救,第39页,产科出血的治疗和抢救,第40页,产科出血的治疗和抢救,第41页,缝合过程中一直由助手维持双手压迫子宫,不但能够降低在操作过程中失血,也可预防单纯牵拉缝线压迫子宫所造成子宫表面切割和拉断缝线,同时也可预防侧向滑脱发生,产科出血的治疗和抢救,第42页,盆腔血流阻断,包含：子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉结扎,逐步血管阻断法：,单侧子宫动脉上行支结扎双侧子宫动脉上行支结扎低位子宫血管结扎单侧卵巢血管结扎双侧卵巢血管结扎,未发觉严重不良反应,产科出血的治疗和抢救,第43页,子宫动脉结扎术,产科出血的治疗和抢救,第44页,结扎应在剖宫产切口下方,1cm,处，进针和出针尽可能避开血管预防造成阔韧带血肿；缝合时以无创伤缝合线或肠线经子宫动脉内,1cm,处进针，要求穿过肌层但不透过内膜,产科出血的治疗和抢救,第45页,子宫切除术,文件报道，发生率为,3-13/10,000,，与阴道分娩相比，剖宫产发生率显著增高,仍是不可缺乏挽救生命治疗办法之一,保守治疗无效危急情况下，果断行子宫切除术,依据所在医院条件、抓住抢救时机,产科出血的治疗和抢救,第46页,子宫切除术,提倡次全子宫切除,以缩短手术时间，降低出血量。,前置胎盘时应行全子宫切除术,操作注意事项：,以最快速度,“,钳夹、切断、下移,”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结,为防止损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少许钳夹组织,产科出血的治疗和抢救,第47页,总结,治疗方法选择标准：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽可能保留生育能力,一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫,循证医学证据显示：主动子宫切除和被动子宫切除有着很大区分,产科出血的治疗和抢救,第48页,产后出血治疗,子宫血管结扎对控制,PPH,有效。（,）,髂内动脉结扎已经应用于,PPH,处理，但其有效性尚没有被证实。它需要更多手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。（,）,围产期子宫切除术可挽救,PPH,患者生命。（,）,子宫切除后弥漫性渗血可用腹腔填塞法来控制出血，争取时间使患者血液动力学稳定，使凝血功效正常。特定血管连续出血，可采取血管栓塞术止血。（,）,产科出血的治疗和抢救,第49页,产后出血预防,胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可降低,PPH,风险。（,）,重视第三产程处理，包含早期脐带钳夹，轻拉脐带，宫底触诊以及检验胎盘和下生殖道。（,）,准确测量出血量。,产科出血的治疗和抢救,第50页,不打无准备之仗,-,分娩前准备,分娩前全方面细致讨论：,充分预见可能出现情况及应正确办法,做好必要准备：,如要配好血，一旦出血马上输入,深静脉穿刺，以确保静脉通路通畅并在休克时指导输液,备好宫纱，联络好动脉栓塞治疗等,技术熟练医生护士,产科出血的治疗和抢救,第51页,重视监测,整个抢救过程要有详细统计,专员,5-15,分钟间隔统计一次,生命体征、神智、尿量、出血、输液输血、用药、各种操作,及时发觉问题，使抢救及时、到位,产科出血的治疗和抢救,第52页,Prof Arulkumanran,提出,“,The golden first hour,”,是救治最正确时间,“,a rale of 30,”,30,界尺或准则,SBp30mmHg,HR30bpm,R30,次,/,分,HCT30%,尿量,30ml/h,此时出血预计,30%,，已达中,-,重度,shock,产科出血的治疗和抢救,第53页,凶险型前置胎盘,前次剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘者，胎盘植入占,30,50%,，而前置胎盘合并胎盘植入死亡率高达,10%,。,尤其注意高龄经产妇合并妊娠贫血者。,警觉,边缘性前置胎盘患者,!,产科出血的治疗和抢救,第54页,凶险型前置胎盘,产前,B,超注意胎盘位置,(,如宫角,),，面积，与子宫下段关系，是否有植入可能。,术中诊疗是否有植入或穿透，血管走形。,产科出血的治疗和抢救,第55页,凶险型前置胎盘处理,36,周左右终止妊娠，或依据临床情况决定。,要有经验产科和麻醉科医生在场。,这类病例平均出血量可达,3000-5000,毫升，要有两条以上静脉开放，有充分血源抢救物品和药品，监护设备。,有,2/3,病例需切除子宫，医患双方要有思想准备。,产科出血的治疗和抢救,第56页,产后出血治疗,我们经验,1,、宫缩乏力性产后出血,按摩子宫,+,药品治疗,+,子宫动脉上行支结扎或,B-Lynch,缝合,2,、胎盘粘连植入性出血,药品治疗,+,局部缝合止血,+,子宫动脉上行支结扎,+,子宫填塞术,+,子宫切除术,3,、产道损伤性出血,-,易忽略,血肿切开，寻找退缩血管，结扎出血，,放置引流,4,、凝血功效障碍性出血,药品治疗,+,子宫动脉上行支结扎,+,子宫填塞术,+,子宫切除术,产科出血的治疗和抢救,第57页,产科出血抢救关键,产前识别高危原因,做好预测,产时做好充分准备,有组织有预案,产后出血发生后,主动有序忙而不乱,产科出血的治疗和抢救,第58页,谢谢聆听！,产科出血的治疗和抢救,第59页,