急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性肺栓塞心电图诊疗及判别诊疗,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第1页,肺栓塞概念,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引发肺循环和呼吸功效障碍临床和病理生理综合征。包含肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等,PTE为PE最常见类型，通常PTE即指PE，常为深静脉血栓形成（DVT）并发症，PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE),急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第2页,心电图改变对肺栓塞诊疗价值,单独心电图检验对肺栓塞确实诊价值不大，经典表现能够帮助诊疗,正确掌握肺栓塞常见心电图改变能够降低误诊、漏诊,不经典或轻微改变，甚至心电图汇报“正常”或者“大致正常”（35.3%），也应该仔细观察，结合临床表现做出判断,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第3页,病理生理基础,肺动脉栓塞，使肺血管床降低，肺动脉压升高，右心负荷增加，右心做功和耗氧增加,因为右心室压力升高，主动脉与右心室压力差降低，冠状动脉灌注下降,体内神经-激素激活，大量缩血管物质释放，造成冠脉痉挛，心肌缺血,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第4页,病理生理学基础,右室心内膜下灌注降低,肺动脉阻塞,肺循环阻力增加,肺动脉压升高,右心负荷增加,，右心室压力增高，,右室扩张,冠状动脉灌注下降,神经激素激活,缩血管物质释放,致冠状动脉痉挛,冠状动脉灌注不足,心肌缺血、缺氧,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第5页,急性肺栓塞心电图改变特点,肺栓塞病理生理改变取决于栓塞肺动脉大小、受累横断面积、栓塞速度、原心肺功效、体液反应和血管内皮纤溶功效状态等,临床表现各异，对应心电图也各种多样，文件报道急性肺栓塞心电图改变多达30各种,特异性不强，易和其它心血管疾病混同，尤其是易误诊为冠心病,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第6页,急性肺栓塞心电图改变,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第7页,胸前导联T波倒置,较早出现且发生频率最高一个心电图改变,在临床中经常没有得到足够认识和重视,发生机制：快速增加右室压力负荷使右室膨胀和游离壁伸展及心内膜缺血,据许多临床研究分析其发生率高于SQT,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第8页,胸前导联T波倒置,发生导联 V1V4最常见，且TV1TV3倒置深度TV4常见,双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第9页,胸前导联T波倒置-时间,多在急性肺栓塞后12h内开始出现，24h内最多见，并有动态改变,随病情好转先出现倒置加深后渐浅至恢复正常，连续时间依病情而定，病情好转越早，T波倒置恢复越早,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第10页,胸前导联T波倒置-形态,T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第11页,伴有巨型T波肺栓塞,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第12页,胸前导联T波倒置-,导联出现次序,依次为TV1TV2，TV3TV4,当溶栓或其它治疗使病情好转时，恢复次序为TV4，TV3，TV2，TV1,溶栓后T波倒置在17d达高峰，1149d逐步恢复正常,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第13页,胸前导联T波倒置-临床意义,多见于较大块肺栓塞如：肺动脉主支、大分支或多分支栓塞,当胸痛、气喘患者新出现胸导T倒置或其它心电图改变，伴有下肢水肿，静脉血栓结合心脏彩超有右心增大，高度提醒急性肺栓塞,胸导出现T波倒置导联数越多，提醒其病情越严重，T倒置导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险简单可行方法,T波倒置也是判断急性肺栓塞右心功效不全较为敏感有价值心电图指标,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第14页,胸前导联T波倒置,与急性非ST抬高性心梗判别,亲密结合临床表现,心电图区分在于,T波倒置深度：急性肺栓塞为TV2、TV3TV4而前壁心梗相反TV2、TV31.5mm或R/S1,导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q普通达不到病理Q波标准即Q波宽度0.04s，深度1,SV5加深,SaVL加深,肢体导联低电压,全导联心电图正常,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第38页,心电图评分系统,即使标准体表心电图可用于急性肺栓塞危险分层，但全部单一心电图改变敏感性和阳性预测值均偏低，限制了其临床应用,Daniel 等提出应用21分心电图积分系统评定肺血管栓塞严重性,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第39页,Daniel评分表,心电图特征,评分,窦性心动过速,2,不完全性右束支阻滞,2,完全性右束支阻滞,3,胸前导联T波倒置（按振幅）,0,V1,1mm,1,1,2mm,2,2mm,1,V2,1mm,2,1,2mm,3,2mm,1,V3,1mm,2,1,2mm,3,2mm,4,V1V 4全部倒置2mm,0,S,0,Q,1,T,1,S,QT,2,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第40页,Daniel评分,当评分10分时提醒严重肺动脉高压,有研究显示评分3时敏感性70%，特异性59%，6时敏感性40%，特异性90%,对于怀疑肺栓塞患者评分越高越有意义，较高评分结合临床对肺栓塞诊疗非常有意义,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第41页,溶栓疗效评价,只有在较大肺动脉急性栓塞或产生血流动力学改变时才提议溶栓治疗,溶栓后出现以下改变认为溶栓有效,aVR导联R波振幅快速下降,S变浅Q减小或消失T倒置变浅,RBBB消失,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第42页,溶栓疗效评价,溶栓后心电图T波发生普遍倒置或在原有T波改变基础上深入加重,T波倒置主要发生在II、III、aVF、V1-4,导联,心动过速消失,QRS电轴左移,RaVR增高快速下降至恢复正常,SV1V5R挫折、粗钝消失,胸前导联T波直立数增加、ST段回基线,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第43页,急性肺栓塞与冠心病心电图判别诊疗,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第44页,急性肺栓塞与冠心病心电图判别关键点,心电图表现,肺栓塞,冠心病,电轴右偏,常见，占,30%,可见但不常见,ST,段压低,常见于,、,、,aVF,、,V,1,4,导联,较为常见；定位诊疗,ST,段抬高,可见于,、,、,aVF,及,V,1,4,导联，约占,11%,，多,1mm；定位诊疗,ST-T,动态改变,左胸导联可见；右胸导联亦有报道,可见于各导联；定位诊疗,P,波增高,常见，可达,47%,不常见,S,Q,T,、,S,Q,或,Q,T,常见，约占,30%,40%,不常见,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第45页,急性肺栓塞与冠心病心电图判别关键点,心电图表现,肺栓塞,冠心病,一过性,S,加深,常见，占,19.8%,不常见,T,波倒置,常见，多见于胸前导联（,V,1,V,6,），以,V,1,V,4,为主，,、,、,aVF,及右胸导联亦可见到,定位诊疗；急性前壁非Q波心肌梗死及前壁心肌缺血时可见胸前导联T波倒置,胸前导联,T,波倒置程度,多从右向左变浅,多从右向左变深,病理,Q,波,除、aVF导联 外，其它导联未见报道,Q波心肌梗死常见；定位诊疗,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第46页,急性肺栓塞与冠心病心电图判别关键点,心电图表现,肺栓塞,冠心病,束支传导阻滞,右束支传导阻滞常见,不完全右束支传导阻滞少见；急性心肌梗死时左束支传导阻滞常见,其它心律失常,窦性心动过速、房性心律失常多见,各种心律失常均能见到,运动试验,无结论，但系试验禁忌症,呈阳性，敏感性约占,70%,溶栓成功后表现,电轴左移，,S,变浅，,Q,T,好转,V,1,V,6,T,波倒置加深,ST段抬高低降50%，再灌注心律失常；T波倒置变浅或直立,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第47页,肺栓塞诊疗程序,心电图异常,血气异常,判别诊疗考虑肺栓塞,D-Dimer,500ug/l 1.下肢静脉检验-评价深静脉,2.超声心动-评价心功效,核素肺通气-灌注或者Sct,阴性 不能确定 阳性,肺动脉造影,临床怀疑肺栓塞（症状、体征）,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第48页,谢 谢！,急性肺栓塞心电图的诊疗和鉴别诊疗,第49页,