HIV感染孕产妇干预措施.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,HIV感染孕产妇干预措施,HIV感染孕产妇干预措施HIV感染孕产妇干预措施什么时候会发生母婴传播?准确的危险程度取决于各种因素，包括母亲的病毒载量,风险取决于母亲感染艾滋病的时间，或者母亲感染艾滋病时所处的孕期,婴儿应在出生后12小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,病毒载量,什么时候会发生母婴传播,?,准确的危险程度取决于各种因素，包括母亲的病毒载量,风险取决于母亲感染艾滋病的时间，或者母亲感染艾滋病时所处的孕期,婴儿应在出生后,12,小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,病毒载量,回顾预防,HBV,母婴传播综合干预措施,产前保健,所有孕产妇孕期应至少接受,5,次产检服务,整合检测与咨询,所有孕产妇及其配偶,/,性伴都应在第一次产检时接受,HBV,检测,安全住院分娩,确保所有产妇出院前均已接受,HBV,检测,暴露婴儿的管理,所有,HBV,暴露婴儿出生后,24,小时内注射乙肝免疫球蛋白和第,1,剂乙肝疫苗,产后保健与随访,出生后,1,个月和,6,个月时，继续注射第,2,、,3,剂乙肝疫苗,随访婴儿，于出生后,7 12,个月进行,HBsAg,及抗,HBs,检测,乙肝感染与HBV携带者的处理,宫内垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率0.05）,乙肝感染与HBV携带者孕妇妊娠管理,医疗管理：,密切监测肝功能,提供营养指导,进行治疗评估,免疫：,不要,给母亲注射乙肝免疫球蛋白,不要,给,HBsAg,阳性孕产妇注射乙肝疫苗,所有孕产妇进行,HIV,和其他性传播疾病的筛查，给予必要的咨询和恰当的治疗,重点：,确保,HBV,暴露婴儿出生后,24,小时内能够接受乙肝免疫球蛋白注射和第,1,剂乙肝疫苗注射,乙肝感染与HBV携带者孕妇妊娠管理,定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期,首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每1-2个,月,复查1次,丙氨酸转移酶（ALT）升高但不超过正常值2倍（80U/L），或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠,慢性乙肝防治指南,（中华肝病学会,05,年,12,月）,孕妇HBsAg阳性时，无论其HBV DNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性,慢性HBsAg阳性携带母亲的新生儿,非活动性HBV携带母亲的新生儿,乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白,HBsAg阳性孕妇的新生儿预防方案,暴露婴儿的管理（,1,）,计划住院分娩,给予婴儿暴露后预防,乙肝免疫球蛋白（,HBIG,）,乙肝疫苗,全程接种乙肝疫苗,提供适当的随访,暴露婴儿的管理（,2,）,乙肝感染（,HBsAg,阳性）母亲所生婴儿应给予：,出生后,24,小时内,乙肝免疫球蛋白,100,国际单位,第,1,剂乙肝疫苗注射,继续乙肝疫苗接种,出生后,1,个月,出生后,6,个月,见国家扩大免疫计划,产后哺乳注意事项,减少乙肝传播的措施,乙肝表面抗原阳性者,应该,与未免疫的性伴发生性行为时应使用安全套，直到性伴接受疫苗预防,如有破损，应将创口包扎，防止血液或组织液感染到他人,乙肝表面抗原阳性者,不应该,共用洗漱用品（例如牙刷、剃须刀、个人注射用品），这些用品都会带有血液,咀嚼食物后喂婴儿,献血、血浆、捐赠器官或精子（可将器官捐赠给已获得乙肝免疫或已慢性感染的需要器官移植的人）,HBV,暴露婴儿的随访,出生后,12,个月，进行乙肝疫苗接种后,HBsAg,和抗,HBs,检测,不应过早进行检测,避免检测到的抗,HBs,是得自于出生时注射的乙肝免疫球蛋白的抗体,最大可能地检测到晚期,HBV,感染,检测结果的解释：,HBsAg,阴性、抗,HBs 1000,万国际单位,/ml,，婴儿获得保护，无需进一步医学处置,HBsAg,阴性、抗,HBs 1000,万国际单位,/ml,，应再次接受全部,3,剂乙肝疫苗接种，于最后,1,剂注射后,1 2,个月再次进行检测,HBsAg,阳性，应继续随访,回顾预防梅毒母婴传播综合干预措施,产前保健,（见第四章）,所有孕产妇孕期应至少接受,5,次产检服务,整合检测与咨询,（见第五章和第六章）,所有孕产妇及其配偶,/,性伴都应在第一次*产检时接受梅毒检测,如果必要，在孕晚期重复检测,1,次,青霉素治疗,尽快开始对血清学试验阳性的孕产妇及配偶,/,性伴进行治疗,孕晚期再次治疗,安全住院分娩,确保所有梅毒感染产妇出院前接受梅毒检测和恰当的治疗,产后保健和随访,根据诊断标准，给予婴儿先天梅毒预防治疗或规范治疗,对梅毒感染孕产妇,/,母亲及所生儿童进行随访,*,如果第一次产检时未接受梅毒检测，应在其后尽早检测,梅毒检测结果的解读,*,包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠,18,梅毒治疗目标的特殊性,无先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次,再感染,不能施行被动免疫，梅毒如已完全治愈，若再感,染仍可发病,梅毒特点,梅毒,特点,梅毒母婴传播途径和发病机制,研究显示，梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引起流产，而1620周以后可播散到胎儿所有器官而引起多脏器损害,有研究应用免疫荧光技术在第9周的自然流产胎儿组织中检测出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织,因此，现在认为妊娠任何时期都可能发生母婴传播,。,梅毒母婴传播的影响,早期梅毒或II期梅毒传染性最强,母亲孕期外周血RPR滴度、TP-IgM滴度等越高，,胎儿感染几率越大,无论是原发还是继发感染，其胎儿几乎100受累,50胎儿发生流产、早产、死胎或新生儿期死亡,未经治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也近30,梅毒母婴传播的影响因素,有研究先天梅毒发生与孕期及治疗极有关（Alexander),二期梅毒治疗后，可防治先天梅毒达94.7%,一期、晚期潜伏期治疗后，可防治先天梅毒达100%,梅毒母婴传播的影响因素,与妊娠期治疗早晚有关,20孕周治疗，可防治先天梅毒达99.4%,而25周后治疗者宫内感染的几率高达46.4,分娩前4周治疗，很难避免胎儿感染发生,因此，早期筛查、早期诊断、早期治疗尤为重要,孕期梅毒治疗,原则,：及早发现，及时治疗,剂量足够，疗程规则,孕期梅毒治疗唯一有效的方法是注射青霉素,G,。,青霉素可起到以下作用：,妊娠早期治疗：,预防梅毒感染胎儿,妊娠晚期治疗：,治疗胎儿的感染,孕期梅毒治疗应根据梅毒分期，使用规范的青霉素治疗方案,妊娠合并梅毒的管理,27,妊娠合并梅毒治疗药物方案,1,一期或二期梅毒，,2,晚期潜伏梅毒或三期梅毒，,3,神经梅毒,28,梅毒治疗注意事项,梅毒患者治疗后怀孕的无论梅毒血清学检查是否阳性,均于妊娠初3个月和妊娠末3个月进行苄星青霉素1个疗程治疗,孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应在孕晚期进行,对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗,梅毒治疗注意事项,梅毒感染孕产妇所生儿童的管理,预防性治疗指征：,没有经过规范治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；,妊娠期应用非青霉素方案治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；,孕妇在分娩前1个月内才进行梅毒治疗的孕产妇所生的婴儿。,方法：,出生时新生儿肌肉注射卞星青霉素G5万单位/公斤体重，单次，双臀。,吉海反应,吉海反应,是对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应，伴有头痛和肌痛,通常发生于治疗开始后的,24,小时内,孕产妇发生吉海反应的比例可高达,40%,，早期梅毒治疗后常见,可引起早产或胎儿宫内窘迫,无特殊处理，给予退热药和补液,32,青霉素过敏性休克,很低比例的孕产妇可对青霉素产生,I,型变态反应，可有全身皮疹、呼吸困难,，所以始终应首先询问青霉素过敏史,过敏反应的临床特点：,突发反应、低血压、多汗、脉细弱,鉴别诊断：,其他原因所致休克，包括出血性休克和严重脱水性休克,处理：,移除过敏源，给予肾上腺素、氢化可的松静脉滴注，根据国家治疗指南给予抗组胺药物,青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗,处理办法：,头孢曲松,红霉素,脱敏后青霉素治疗或转诊到上一级医疗机构,孕期禁用土霉素或强力霉素或四环素,梅毒感染母亲的随访,对梅毒感染母亲进行随访十分必要，可以用来鉴别：,治疗失败,再次感染,治疗失败（或再次感染）的指征：,症状体征持续未消除或再次出现,非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升,4,倍,治疗后,6 12,个月内，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度滴度未下降,4,倍,再次治疗梅毒，重新进行,HIV,检测,再次治疗：,苄星青霉素,G,，,240,万单位，肌内注射，每周,1,次，共,3,次,梅毒感染孕产妇的随访,将梅毒治疗随访服务与孕产期保健服务相结合，对梅毒感染孕产妇治疗以及减少母婴传播是非常重要的,孕期应每月复检血清滴度，以观察是否治疗失败或再次感染（滴度上升）,孕,28 32,周前应进行梅毒血清学检测，以在分娩前及时进行治疗,分娩前或临产时再次进行血清学检测，作为婴儿出生后滴度比较的基线,梅毒感染孕产妇全程、规范治疗标准,青霉素治疗,正确的剂量,正确的疗程,完成两个疗程的治疗,注意：,治疗应于分娩前,30,日前完成,37,回顾预防HIV母婴传播,产前保健,所有孕产妇孕期应至少接受,5,次产检服务,整合检测与咨询,所有孕产妇及其配偶,/,性伴都应在第一次*（,尽量在孕早期）,产检时接受,HIV,检测。,HIV,筛查检测呈阳性反应者，应接受确认试验,抗艾滋病病毒药物（,ARV,）,根据,HIV,感染孕产妇,CD4+T,淋巴细胞计数水平，决定抗病毒治疗还是预防性应用抗病毒药物，应尽快、尽早开始,安全住院分娩,分娩过程中继续抗病毒治疗或预防应用抗病毒药物,产后自愿选择婴儿喂养方式，支持产妇的选择,产后保健与随访,母亲和婴儿继续应用抗病毒药物,进行婴儿感染早期诊断检测、随访，需要时给予治疗,*,如果第一次产检时未接受,HIV,检测，之后应尽快接受检测,什么是抗逆转录病毒药物？,抗病毒药物,（,ARV,s，,A,nti,R,etro,V,iral,）是对抗HIV病毒的药物,抗病毒药物能抑制HIV病毒复制，减少体内的病毒数量,什么是抗逆转录病毒治疗？,联合应用抗病毒药物（通常联合使用3种药物）能使药物更加有效,ART,或,A,nti,R,etroviral,T,herapy,是联合应用抗病毒药物的治疗方法,40,ART有什么作用？,ART可抑制HIV病毒复制，病毒载量下降，同时使,免疫系统得以恢复 以及,症状改善,因此，,ART,能够：,通过减少,HIV,相关疾病（减少机会性感染发生）提高生活质量,延长寿命，减少,HIV,相关死亡,预防,HIV,传播给未感染的配偶,/,性伴侣,预防,HIV,母婴传播,41,ART在哪些方面没有作用？,ART不能治愈疾病,正确及时地应用抗病毒药物，,ART,也只能抑制,HIV,病毒复制,如果停止治疗，,HIV,病毒将迅速再次开始复制,ART不能 完全清除,HIV,病毒,正在接受抗病毒治疗的病人仍能将,HIV,传播给配偶,/,性伴侣，因此仍需要使用安全套预防性传播,42,ART有什么问题？,药物相关问题：,药物方案可能较复杂,药物有副作用，有些副作用可能很严重,依从性：,必须保持非常高的依从性才能是,ART,发挥最大作用,需持续终生,依从性差：,可导致,HIV,病毒耐药和治疗失败,耐药病毒株可传播给其他人,43,0,200,1000,0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11,CD4,淋巴,细胞计数,月,感染艾滋病年数,艾滋病疾病自然进程,CD4,淋巴,细胞计数,病毒载量,VL,感染初期,无症状 轻度 艾滋病感染晚期,艾滋病感染症状期,艾滋病,窗口期,血清阳转,HIV 母婴传播的危险性及传播时间估计,艾滋病母婴传播的危险,基础传播率:,20,-45%,15-,25,%,-,妊娠和分娩期的风险,5,-20%-产后母乳喂养追加的风险,未治疗的情况下,儿童死亡的风险,1岁时为30%，2岁时达50%,干预后的传播风险,15,-,25,%-人工喂养,10,-2,0,%-短期抗病毒治疗（ARV）+母乳喂养,5-15%-短期抗病毒治疗（ARV）+人工喂养,5%-2010新干预措施(联合用药)，母乳喂养,2%-2010新干预措施(联合用药),人工喂养,母亲HIV感染与妊娠结局,早 产,母亲CD4+细胞200或14%,早产发生率 增加2倍,与母亲血清HIV-RNA水平没有明现关联,低出生体重,母亲CD4+细胞 350个细胞/mm,3,未达到抗病毒治疗标准，但应该预防性应用抗病毒药物预防婴儿感染,孕产妇,HIV,感染疾病尚不严重者，应预防性应用抗病毒药物以预防婴儿感染,53,孕产妇抗病毒治疗方案,CD4,350,个细胞/mm,3,孕产妇/母亲：,AZT,（,齐多夫定,）,+3TC,（,拉米夫定,）,+NVP,1,（奈韦拉平）,或,AZT+3TC+EFV,2,（依非韦伦）,（孕早期避免使用EFV）,尽早开始，抗病毒治疗需持续终生,1,如果,CD4 350,个细胞/mm,3,孕产妇/母亲：,AZT+3TC+LPV/r,（克力芝）,或 EFV,（依非韦伦）,自孕14周或其后尽早开始用药，持续至分娩结束,母亲，产后：,母亲选择人工喂养：,产后停止应用抗病毒药物,母亲选择母乳喂养：,完全停止喂哺母乳后再持续用药1周,55,婴儿预防应用抗病毒药物,婴儿：,每日1次,NVP,或,每日2次,AZT,无论母亲是抗病毒治疗还是预防用药，婴儿预防用药方案都是一样的,尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时，持续4 6周,56,母亲，产时：,尽快给予单剂量 NVP（200 mg）,同时，每日2次 AZT+3TC,母亲，产后,：,继续每日2次,AZT+3TC，持续7日,出院前检测 CD4+T淋巴细胞计数,婴儿：,出生时单剂量 NVP，此后,每日1次,NVP,或 每日2次,AZT,（4 mg/kg体重）,尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时，持续4 6周,产时检测才发现,HIV,感染的产妇,或,HIV,感染孕产妇孕期未应用过抗病毒药物,57,母亲，产后：,仅为预防母婴传播，无需应用抗病毒药物,出院前检测 CD4+T淋巴细胞计数，评估是否需要开始抗病毒治疗,婴儿：,应用抗病毒药物是抑制病毒复制的关键，预防孕期或产时婴儿感染,每日1次,NVP,或 每日2次,AZT,尽早开始，最好在出生后6小时内，不要超过12小时，持续4 6周,母亲产后检测发现,HIV,感染,58,产时或产后诊断HIV感染孕产妇的进一步处置,59,HIV感染妇女尚未接受抗病毒治疗,已知HIV感染、,尚未开始抗病毒治疗,的妇女，如果妊娠：,进行 CD4+T淋巴细胞计数检测，转介到妇幼保健部门,如果,CD4 350,个细胞,/mm,3,，开始抗病毒治疗,如果,CD4 350,个细胞,/mm,3,，开始预防性应用抗病毒药物，方案 AZT+3TC+LPV/r 或 EFV，持续用药到分娩结束（或持续到停喂母乳后,1,周）,60,HIV感染妇女已经接受抗病毒治疗,HIV感染妇女，,已经开始抗病毒治疗,：,计划妊娠：,应用方案AZT+3TC+NVP,CD4250个细胞/mm,3,，可用AZT+3TC+LPV/r作为起始抗病毒方案，避免孕早期换药。,发现已经怀孕：,继续抗病毒治疗,如果抗病毒治疗方案中含有EFV，且处于孕早期，由于EFV对胎儿有影响（致畸作用），将EFV换成NVP,如果处于孕中期或孕晚期，抗病毒治疗方案中含有EFV，可维持原方案不变,61,特殊情况,结核/HIV 共同感染：,HIV感染孕产妇接受抗结核治疗,先抗结核治疗，再开始抗病毒治疗（无论CD4计数水平）,抗病毒治疗最佳方案：AZT+3TC+EFV（孕早期之后）,抗结核用药的选用一定要避免使用胎儿致畸的药物。,贫血：,HIV感染孕产妇同时贫血，如果Hb,9,g/dl，不应使用AZT，使用：,TDF,（替诺福韦）,+3TC+EFV,或 待贫血纠正后开始应用 AZT+3TC+EFV（骨髓抑制造成的贫血禁用AZT）,开始应用抗病毒药物,EFV,不要在孕早期应用EFV，换用NVP或LPV/r。,产后应用EFV，应使用有效的避孕法，避免妊娠,合并产后抑郁症患者将EFV替换为LPV/r。,AZT,如果HB 350 个细胞/mm,3,，下述情况可停药：,分娩结束，母亲选择人工喂养婴儿,完全停喂母乳后,注意：,下述情况时，可考虑在分娩结束后（或停喂母乳后）继续应用抗病毒药物：,孕产妇 CD4 细胞计数在 350-500 个细胞/mm,3,或,配偶,/,性伴侣未感染,HIV,（即，夫妻感染状态不一致）,64,预防应用抗病毒药物如何停药,母亲三联抗病毒药物预防停药：,AZT+3TC+EFV（或使用 NVP）,始终先停EFV（或NVP），继续应用AZT+3TC 一周后再停,由于EFV半衰期较长，这样的停药方式可减少对EFV耐药的危险,AZT+3TC+LPV/r,所有三种药物可以同时停药,65,如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加,如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下次服用时加倍,在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应,抗病毒用药注意事项,特殊情况（2）,HBV/HIV 共同感染的孕产妇：,无需额外针对肝脏疾病治疗，无论是进行抗病毒治疗还是预防性治疗，都和艾滋病感染的孕妇无任何区别,一过性的肝脏功能异常是由于抗病毒治疗或者预防性抗病毒治疗导致的，停止后可以恢复,开始应用抗病毒药物后及预防用药停药后，需要密切监测肝脏功能,合并慢性乙肝及丙肝者，首选方案中可将AZT替换为TDF。避免免疫重建时造成肝脏的损害。,3TC&FTC,耐受性好，副作用少见,LPV/r,耐受性好；考虑高脂血症、胰岛素耐受、高糖血症。监测血脂和血糖。,68,抗病毒药物的副作用,69,孕产妇HIV感染常规实验室监测（1）,70,孕产妇HIV感染常规实验室监测（2）,孕产妇抗病毒药物剂量,六、HIV感染妇女的产时管理,病例分析,73,六、HIV感染妇女的产时管理,74,产时的普遍 原则,遵循普遍防护原则应：,由,所有,人员,在,所有,时间,对,所有,病患,在,所有,操作过程中,艾滋病母婴传播的危险因素,妊娠过程中合并症的产科因素,易合并贫血、胎膜早破，增加艾滋病母婴传播的风险,HIV 感染孕产妇合并贫血，对产后出血耐受性差,HIV-1,感染产妇不同分娩方式与产后病率的比较,NISDI,围产期研究（拉丁美洲和加勒比海地区）,前瞻性队列研究,(299例阴道分娩,260例临产和破膜前剖宫产,139例破膜后剖宫产),与阴道分娩相比较，未调整的产后病率OR值：,择期剖宫产1.16（95CI 0.5,2.7）,临产或破膜后剖宫产2.96（95CI 1.3,6.7）,阴道分娩的产后病率最低，择期剖宫产次之,结论：HIV病毒载量 1000 拷贝/mL或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术,阴道产（阴道顺产、,阴道助产,）,指证,HIV-VL 350 cells/mm,3,自身不需要ART治疗疾病，但应该在妊娠14周开始预防性三联ARV减少母婴传播风险,坚持是成功ART或者ARV预防的关键因素,所有HIV暴露婴儿应该在生后6小时内到生后4-6周龄接受每日一次的NVP或者每日2次的AZT,所有HIV感染的妇女需要持续的婴儿喂养咨询和支持,在我国人工喂养是向HIV感染妇女推荐的喂养选择。如果达不到安全人工喂养的标准，HIV感染妇女可以选择母乳喂养。,102,谢谢！,谢谢！,