输液反应及过敏性休克.ppt

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reactions),扑尔敏,嗜睡、困倦、乏力,阿托品治疗胃肠道痉挛时引起口干,特非那丁的心脏毒性,镇静催眠药品引起次晨的宿醉现象,青霉素引起过敏反应,长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调,肝细胞缺乏乙酰化酶服用异烟肼出现多发性神经炎,长期使用杜冷丁后的依赖性,首次服用降压药导致血压骤降,长期使用糖皮质激素停药后病情恶化,沙利度胺引起海豹肢畸形胎儿,副作用,毒性作用,后遗效应,变态反应,继发反应,特异质反应,药物依赖性,首剂效应,致畸作用,停药综合症,急性肾功能衰竭,致过敏性紫癜和,环丙沙星和诺氟沙星,环丙沙星致双手剥脱性皮炎,2015,年国家药品不良反应监测年度报告,15,年,药品不良反应,/,事件报告表,139.8,万份，较,14,年增长,5.3%,。,1999,年至,15,年累计收到近,930,万份。,图,1,：,1999,年,-2015,年国药品不良反应,/,事件报告数量增长趋势,2015,年国家药品不良反应监测年度报告,2015,年药品不良反应,/,事件报告涉及的药品剂型分布中，注射剂占,61.3%,、口服制剂占,34.7%,、其他制剂占,4.0%,。注射剂所占比例较,2014,年增加,3.5%,，口服制剂比例降低,1.5%,。,图,7,：,2015,年药品不良反应,/,事件报告,2015,年国家药品不良反应监测年度报告,（三）关注基层医疗机构注射剂使用安全,2015,年化学药不良反应,/,事件报告中，注射剂所占比例为,62.9%,；中药不良反应,/,事件报告中，注射剂所占比例为,51.3%,；而,严重药品不良反应报告的给药途径以静脉注射为主，占,70%,以上,。主要表现为过敏及类过敏反应，部分病例可出现过敏性休克等严重过敏反应，需要紧急救治。,2013,年国家药品不良反应监测年度报告,如何合理使用注射剂？,静脉输液是高风险、高获益的临床用药方法，起效迅速，易于调节给药剂量和速度，可恒定维持治疗所需的药物浓度。,用药要遵循能不用就不用、能少用就不多用、能口服不肌注、能肌注不输液的原则。,2015,年国家药品不良反应监测年度报告,输液反应,在输液后,15,分钟至,1,小时内,药源性过敏反应,药物过敏反应和热原反应的鉴别要点：,热原反应,过敏反应,致病因素,热原,(,内毒素,),药物本身,发病机制,内毒素作用于体温调节中枢,首次接触某种药物后，使机体致敏，再次接触同一药物时，引起变态反应,过敏体质,无关,密切相关,发生人群,可群体发病,主要与个体因素相关，不会群体发病,临床表现,寒战高热，一般不会出现皮疹严重者可出现休克，但较少见，一般不会出现支气管痉挛和喉头水肿,可有发热，但体温一般相对低，多不伴有寒战，休克,(,可不伴有其他的过敏症状,),，属于,I,型变态反应，常伴有支气管痉挛和喉头水肿,热原检测,多阳性,阴性,16,2021/3/20,药物过敏反应和热原反应的鉴别要点：,严重过敏反应的诊断标准,符合三标准 中的任何一项,概念要点,过敏性休克的诊断,不必依赖实验室检查和特殊检查，根据,过敏源接触史、临床特征,即可诊断。,过敏性休克致死的主要原因,急性呼吸道阻塞,(59%),，其次是循环系统衰竭,(15%),90%,的患者症状出现在过敏原暴露数分钟或,30,分钟之内,10%20%,在,78,小时甚至,24,小时内发作,少数患者在早期症状消失后可再次休克，这种双相型过敏性休克多发生在首次发作后,8,小时内,50%,发生在用药,5,分钟内，症状出现越早预后越差,食物、药物及蜂毒过敏者,哮喘合并食物过敏者,严重哮喘患者,正在接受过敏原特异性免疫治疗的哮喘患者,有严重过敏反应发作病史者,过敏性休克的危险人群,内 容,1,、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。,2,、紧急病情准备好抢救的药品及物品，同时,下,医嘱给药。,3,、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。,4,、记录患者生命体征，一般情况和抢救过程。,5,、应及时报告,？，,并按要求填写输液反应报告卡上报。,6,、将保留液体、输液器分别送,？,。,7,、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。,输液反应应急预案,输液反应应急,流程,输液反应的处理及预防,临床常见的输液反应以热原反应和药物过敏反应最为常见,（一）热原反应占,80%,主要表现为输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战、面色苍白、四肢冰冷，继之出现高热，体温可达,40,以上，严重时可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤灰白色、血压下降、休克甚至死亡。一般发生在输液开始后,20min,左右，也有发生在,2,4h,内，一般持续约,0.5,1h,。,热源反应原因,药物不纯，所含致热原较多,多种药物叠加使用于一个瓶内，使致热原增加,中药注射剂宜选用,5%-10%,的,GS,，因为含离子的液体易与其发生反应。同时中药制剂一定不可超量使用,输液环境不良，空气中的杂质、细菌过多的进入输液器,夏季炎热，药液易被微生物污染,寒冷，高龄特别是伴冠心病、高血压、脑梗死患者，由于气温偏低，输入的较冷液体刺激血管，引起血管壁痉挛而出现寒颤、体温及血压升高者时有发生。,一旦出现立即停止输液，但不能撤除输液针或导管,立即更换输液，予地塞米松,5,10mg(,小儿,0.25,0.3mg,kg-1),静脉滴注或静注，或应用氢化可的松,100,200mg,静滴，或予苯海拉明、氯苯那敏,(,扑尔敏,),肌注。,伴有呼吸困难者应予吸氧，烦躁不安者可给予镇静剂，寒战者予保温，高热者予物理降温或退热剂治疗。,山莨菪碱,(654-2),是有效的治疗药物，静脉应用,20,30mg(,小儿每次,0.3 mg,kg-1),可迅速缓解热原反应，其治疗机制为改善微循环，缓解组织缺氧，同时也有利于热原的清除。,热原反应抢救措施,药物的过敏反应又称变态反应，是指,少数,特异体质,的患者使用,某种,药物,后产生的不良反应。,药物过敏反应主要表现为皮疹、荨麻疹、药物热、皮炎、发热、哮喘、血管神经性水肿、过敏性休克等，其中过敏性休克最为严重，甚至可导致死亡。,药物过敏,血管神经性水肿,:,又称巨大荨麻疹。是由于血液和组织中,C1,酯酶抑制物水平的减低，或无活性所致。是真皮深部和皮下组织小血管受累，组胺等介质导致血管扩张、渗透性增高、渗出液自血管进入疏松组织中形成局限性水肿。,具有发作性、反复性及非凹陷性的特点，一般不痒，可单发，突然在口唇、面侧部或四肢局部出现正常皮肤颜色的肿胀或由于肿胀严重、压迫皮肤浅表的毛细血管而呈白色肿胀损害，边缘不清，局部有紧张感，一般痒感不明显，该类损害可在数天内自然消退，但可以复发，有些病人也可出现两片以上的损害，一般无全身症状。少数病人可因发生在咽峡部，也就是常说的喉头水肿而造成窒息。如不及时处理，可导致死亡。,药物过敏的急救,1),一旦发生过敏反应，应立即停止用此药，保持静脉通道，并使病员平卧。如果是早期轻微过敏症状，可立即肌注,0.5mgDXM+1ml,扑尔敏（小儿酌减），如在过敏前已用地米，可用葡萄糖酸钙和扑尔敏。,2),观察生命体征，测量血压、脉搏、呼吸、体温,3,）如果出现血管神经性水肿，荨麻疹，应给抗组织胺药，用,10%,葡萄糖钙,+,地塞米松,+VC+50%,高糖，静脉给药。,肺水肿,防治措施,1、,注意控制输液速度和输液量尤其对老人、小儿和心肺功能不全的病人。,2、,停止输液。如病情允许，使病人呈端坐位，双腿下垂。,3、,高流量氧气吸入。,4、,给予心理安慰，解除病人的紧张情绪。,5,、吗啡10毫克，皮下注射,西地兰0.4毫克加50%糖20毫升静脉缓注,速尿40毫克加50%糖20毫升（静脉缓注）,硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服,1,、,严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再用。,2,、,有计划地更换输液部位，以保护静脉。,3,、,停止在出现炎症的静脉输液，并将该肢体抬高、制动，局部用,50%,硫酸镁溶液湿敷，,2,次,/d,每次,20 min,。,4,、,如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。,静脉炎防治措施,输液前认真检查输液器各部位衔接是否紧密，防止滑脱。,输液前排尽输液导管内的空气。,输液过程中加强巡视，及时更换输液瓶或添加药物。输液完毕及时拔针。,加压输液时应有专人在旁守护。,病人采取左侧卧位并使头低足高。,高流量吸氧，提高病人的血氧浓度，纠正缺氧状态。,严密观察病情变化，如变化及时处理。,空气栓塞防治措施,输液反应的预防,1,、密切观察，同时向病人或家属交待清楚，一旦患者出现寒战、烦躁不安、手足发凉，应立即拔掉针管停止输液。,2,、为预防输液反应，必须严把三关,一是输液前仔细检查药品是否过期，有无杂质、沉淀物及絮状物，药液有无浑浊，瓶口有无裂缝。二是检查药物有无配伍禁忌，输液管有无异物、有无污染等。三是在操作全过程中，要严格无菌操作规程。,详细询问过敏史,减少不必要的用药：口服,注射,点滴,预防用药：如果必须使用又有可能过敏的药物，宜先使用抗组胺药或激素,发生一次永远不能用此药，并登记（病历）,强化培训,过敏反应的预防,内 容,休克发生的始动环节,血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,正常血液循环,39,2021/3/20,血容量,心泵功能障碍,血管容量,休,克,休克发生的始动环节,40,2021/3/20,收缩压,脉压,脉搏,呼吸频率,皮肤,毛细血管再充盈,尿量,意识,正常、,100bpm,，有力,正常,冷、苍白,0-1,秒,正常,烦躁,2,秒,无尿,淡漠、昏迷,代偿期,（轻度）,抑制期,（重度）,41,2021/3/20,休克的临床评估,要考,虑,病人原,来,的血,压,及有,无组织,灌流不足的表,现来综,合,判断,心跳加快,意识状态改变,尿量减少,冰冷的四肢,代,谢性酸中毒,良好的病史,询问,及,体格检,查是不可或缺的,如有大量消化道出血,外,伤,等,为低血容量性,休克常,见,的原因,42,2021/3/20,初步的,实验,室,检,查包括,基本血液/白,细胞,分,类，,PCT,初步生化,检,查,动脉,血,气,分析,、乳酸,BNP,、心肌酶学,尿液及粪便,检,查,心,电图、,胸部,X-ray,休克的临床评估,43,2021/3/20,休克的诊断标准,有诱发休克的病因；,意识异常；,脉搏细速，,100,次,/,分或不能触及；,四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间,2,秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量,30ml/h,或无尿；,收缩压,80mmHg,；,脉压,20mmHg,；,原有高血压者，收缩压较原水平下降,30%,以上。,凡符合以上，以及中的两项，和中的一项者可诊断为休克。,44,2021/3/20,休克可以在正常血压下发生！,！,低血压也可不发生休克！,45,2021/3/20,休克的监测指标,精神状态,肢体的温度和色泽,血流动力学监测,动脉血压,SBP,80,mmHg,或下降40,mmHg,脉压差 50,ml/h,30,ml/h,表示休克存在。,休克指数,心率/收缩压之比,正常 1.0.5为休克存在；,2.0为休克严重。,休克的监测指标,47,2021/3/20,药源性过敏性休克的急救,心跳呼吸骤停时，立即行复苏抢救,DAS,的急救,一 旦发 生,DAS,要立即停药，尽快除去过敏源，迅速抢救。,抢救时要采取头和下肢均抬高15-30度（抗休克体位），以利心脏血液回流，防止血液在下腹部和下肢形成血栓。,保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，给氧，必要时面罩辅助通气，气管插管。,急救三原则,1.,肾上腺素是抢救速发性过敏反应的一线药物，如何正确使用该药，是抢救过敏性休克成功的关键。,两种心律,有（无）心跳：心跳骤停患者按心肺脑复苏处理需用大剂量肾上腺素，因为心肺复苏是骤停心律，心跳复苏成功的一个重要因素是冠脉灌注压，而它需要一个较高的血压来维持，而过敏反应是有灌注心律,三种途径,iv im H,2.,一线和二线治疗,3.,力争原地抢救,51,2021/3/20,如何正确使用肾上腺素,肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，可缓解过敏性休克的心跳微弱血压下降、呼吸困难等症状。故是抢救过敏反应的首选药物。,小剂量反复静脉注射迅速发挥作用，作用时间短，不易储留，能达到疗效，又避免造成严重不良反应，目前认为肾上腺素升压反应峰值在用药后,2-3,分钟，,5,分钟消失。,不能应用心肺复苏的剂量（如,1mg,静脉注射）来抢救过敏性休克，要小剂量肾上腺素反复应用。两者剂量不同，切不可混淆！,有条件要心电监护，监测血压及脉搏等,肌注肾上腺素：不必行皮下注射。因肌内注射后，肾上腺素的吸收速度远较皮下注射快。,关于静脉注射问题：在患者发病时若没有静脉通道，不必事先去建立，特别是在抢救护士较少的情况下更是如此，因为休克患者的血管有时很难在短时间内成功穿刺。即使发病时患者有现成的静脉通道，也不必去静脉注射，因为静脉注射肾上腺素要用液体稀释，配制时要,“,浪费,”,一定时间。静注时要缓慢，若速度太快，易使血压在短时间内陡升造成并发症。,肾上腺素给药途径,肾上腺素都是,1mg/ml,的包装，也就是,1,：,1000,（,0.1%,）的浓度。,应 使用,1:10,000,肾上腺素溶液静注,肌注：,0.5mg,肌注 如无效，,5,分重复,成人：,0.1%,肾上腺素溶液,0.1,0.5ml,0.9%NS 10ml,静脉推注，,5-10,分内注入，可重复。极重者可首次给静脉。,儿童：推荐,0.01 mg/kg,（最大剂量,0.3 mg,）相当于,1:10,000,肾上腺素溶液（,0.1 mL/kg,）,静点：,1mg,加入,250-500ml,1-4g/min,静脉推注肾上腺素剂量及方法,处 理,一线治疗：肾上腺素、吸氧、,输液（,1-2L,）,静脉冲击治疗：,5,分钟内,5-10ml/kg,250-500ml/5min,二线治疗：激素,-,甲强,80mg,、地塞米松,10-20mg,防复发，抗组织胺药、其他,55,2021/3/20,可考虑使用,血管加压素 阿托品,高血糖素：,1mg/5,分钟 直到血压恢复,5g/min,维持，用于,拮抗剂者，副肾无效,56,2021/3/20,警惕喉头水肿,及早发现先兆,口唇、舌水肿,环甲膜穿刺术,适应证：急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞,严重呼吸困难,来不及建立人工气道。,57,2021/3/20,1.,患者去枕仰卧，肩部垫起，头部后仰。,2.,在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺位置。,3.,局部常规消毒，以,1%,普鲁卡因,1ml,局麻。,操作步骤,4.,术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺及，当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。,5.,注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂，如地卡因等。然后再根据穿刺目的进行其它操作，如注入药物或换,15,18,号大针头刺入，以解除气道阻塞造成的通气障碍等。,6.,如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。,过敏性休克案例,患者，女，,32,岁。患支气管炎给于,PNC,抗感染治疗，当皮试液刚注入数秒钟后，患者突觉全身皮肤瘙痒、胸闷、气促，一分钟后意识不清。,处理,：立即平卧位，保持气道通畅，吸氧，取盐酸肾上腺素,0.5mg I m,，地塞米松,20mg iv,，异丙嗪,25mg im,。,很快面色发青，口吐白泡，,BP,：,0/0,，颈,A,搏动及心音消失。,处理,：立即心脏按压，简易呼吸器辅助通气，迅速建立两条静脉输液通道，快速输入生理盐水 及林格，静推肾上腺素,1mg,，多巴胺升压。,3,分钟后,B P,仍为,0/0,。,处理,：盐酸肾上腺素,1mg iv,每,3,分钟一次（共用,3,次）。,10,分钟后,BP40/20mmHg,，有吞咽反射，双肺可闻哮鸣音，,E K G,：,“,室速,”,。,处理,：,0.9%N S 20ml,Lidocaine 100mg iv st,！，,0.9%N S 250ml+,氨茶碱,0.25g,静点。,22,分钟后,B P,：,75/50mmHg,，意识恢复。,处理,：继续补充血容量，,Lidocaine,以,1,5mg/kg/h,维持给药。,45,分钟后,B P,：,100/50mmHg,意识清楚，自诉头晕，,E K G,：正常，,1h,后转入病房观察，,24h,后康复出院。,治疗终点的判断，继续观察,2000,年指南,24,小时,2005,年指南,未提出时间,有人提出,4,小时。,全面观察 综合分析,一好不行 全好才行,血压好，心率好，呼吸好，四肢暖，,血气好，尿量好,;,意识好,62,2021/3/20,诊断,寻找过敏原，立即终止接触过敏原,致敏原引起的微循环障碍，,BP,急剧下降，意识淡漠或障碍脉搏细速，心率增快，面色苍白，口干，少尿或无尿,评估,ABC,保持呼吸通畅,开放静脉通路,吸氧,患者平躺，下肢抬高,抗过敏药物的应用,升压药物的应用,多巴胺：,150 mg+35ml NS iv-vp 8-10ml/h,BP,持续不升：多巴胺，阿拉明联合使用剂量：阿拉明,200mg+,多巴胺,200 mg iv-vp,根据血压调节,监护,测,T,，,R,，,BP,，,SPO2,保暖,记,24,小时出入量,CVP,监测,心电监护,心跳，呼吸骤停：,CRP,喉头水肿：气管切开,肾上腺素：,12,岁,0.5mg im,6-12,岁,0.3mg im,12,6-12y,6y-6,6m,）,抗组胺类药物：非那根,25 mg im,链霉素过敏反应：,10%,葡酸钙,10-20 mg iv,过敏性休过克的急救程序,谢谢讨论！,抢救休克的态度,:,早诊断 早抢救 早重视,临床的工作作风来源于临床实践,