APA抑郁症治疗实践指南解读乐孚亭.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,APA抑郁症治疗实践指南解读乐孚亭,APA抑郁症治疗实践指南解读乐孚亭APA抑郁症治疗实践指南解读乐孚亭 APA(美国精神病学会)抑郁症治疗实践指南 此指南2010年5月批准，于2010年10月正式出版2010 APA Practice Guidelines,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。,APA(,美国精神病学会,),抑郁症治疗实践指南,此指南,2010,年,5,月批准，于,2010,年,10,月正式出版,2010 APA Practice Guidelines,背景与目的,此为,2000,年出版的第,2,版,APA,指南的更新版本,APA,指南并不是为了提出临床治,疗的标准准则,APA,指南,对临床实践治疗具有一定的借鉴指导意义,医学护理的标准是基于对患者个体情况、医学技术的创新及实践,的发展等临床资料来确立的,这些临床资料实践参数被整理编入指南,最终治疗方案需精神科医生依据临床资料、精神科相关评估及诊,断和可用的治疗手段来确定,主要文献数据来源,通过医学信息文献库查找,2000,年出版的,第,2,版医学指南更新,的文献数据,此指南通过搜集,MEDLINE,数据库中自,1999.1-2006.12,发表在,pubmed,上,的文献,使用,MeSH,主题抑郁或抑郁症,以关键词,“major depression,major depressive disorder,”,等搜索该领域的,39,157,篇引文,以关键词,“,抑郁相关的精神疾病主题或,psychosis,psychotic,catatonic”,等,8,272,篇引,文，文章全部限定英文内容、人类等标准,精神分析电子数据库,搜集,的,相关,112,篇文献,及,THE Cochrane,系统数据,库搜集的,168,篇荟萃分析,结论,抑郁症的治疗应,全面,评估患者情况，医生应向患者介绍治疗方案的信息,(,药物治疗,、,心理治疗、药物联合心理治疗、电休克治疗,),，评估治疗的充分性，如疗效不佳应调,整治,疗方案,对轻中度或重度抑郁症，可选用,抗抑郁药,作为起始治疗,从抗抑郁药的安全性、患者耐受性、药物药理学及复发风险等因素来考虑,，大多数,患者会选择,SSRIs,、,SNRI,、米氮平或,安非他酮,SSRIs,类药物的安全性高，临床试验中因不良反应的退药率低于,TCAs,类药物,荟萃分析显示，,SSRIs,类药物中，舍曲林的疗效最优，可接受性和有效性均优,于其,他抗抑郁药,指南由,三部分,组成：,PartA:“,治疗推荐,”,作为美国精神病学杂志的补充,包括一般及特殊疗法的推荐,PartB:“,资料背景及利用的证据信息,”,提供抑郁症的主要概述及相关疾病的历史进,程及流行病学等,PartC:“,将来研究需求,”,指南总结了治疗抑郁症的方法,对符合,DSM-IV-TR,诊断标准的抑郁症治疗推荐,对基于其他综合症伴发的抑郁症,(,如：情绪障碍,),治疗推荐,指南内容简介,仍然延续旧第,2,版的讲述模式，以这,3,部分为纲对相关内容进行详尽描述,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐,安非他酮,治,疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,治疗推荐概述,治疗推荐,1-5,条推荐,确定治疗方案并坚,持治疗,全面的精神病学评估,(,病史、症状等,),评估患者的安全性,(,如：自杀风险,),建立适当的治疗环境,评估功能损害和生活质量,以下为贯穿于,抑郁症,治疗几个时期,(,急性期、巩,固期、维持期、停药期,),的推荐,6-10,条推荐,与其他临床医生协调患者治疗方案,监控患者的精神状态,对治疗效果进行评估,强化治疗,提供患者及家庭,教育,为,旧第,2,版,指南提出的治,疗推荐，但,只是简单列举了这几个方面,，未对执行方法进行具,体描述，,新版指,南对各点均有详细阐述,新版指南,加入了,“,与其他临床医,生协调患者治疗方案和对治疗效果进行评估,”,这两个推荐,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐,安非他酮,治,疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,3,个临床影响因素,对自杀倾向的患者,，精神病学医生应采用强化疗法，,药物和心理联合治疗,1,抑郁症发作时伴精神症状的患者，应联合应用安定和,抗抑郁药或电休克治疗,(ECT),2,以,紧张性精神症为特征的抑郁症可应用苯二氮卓或巴,比妥酸盐与抗抑郁药联合治疗,。如症状持续存在，推,荐采用电休克治疗,3,对伴有,人格障碍的抑郁症患者,，治疗,抑郁症的同时，,考虑应用,心理和药物联合治疗,人格障碍症状,4,临床影响因素,1-,精神因素,精神因素,临床影响因素,1-,精神因素,抑郁症患者合并精神疾病时，临床医生应,全面,治疗,抑郁症合并社会焦虑,患者，应用,SSRIs,类药物有效,苯二氮,卓类药物,由于不是抗抑郁药，且具有特殊,的不良反应和毒性作用,(,滥用、依赖性,),，,不应作为,抑郁症合并焦虑的主要,用药,抑郁症伴有强迫症,的患者，,应用氯丙咪嗪和,SSRIs,类药物可,有效,治疗,5,临床影响因素,2-人口统计学和,社会,心理学特征,男女评估项目和治疗方法不同,对,怀孕,或计划怀孕的女性抑郁症患者,，应,小心谨慎,评估风险效,益，选择适合患者和胎儿的疗法,老年患者和肝肾功能损害,的患,者，应,调整,药物,剂量,抑郁症治疗效果的评估，应考虑语言障碍、文化差异的影响,家庭情况、家族史,(,包括情绪障碍、自杀,),可影响治疗的选择，且,为初步评价的重要因素,人口统计学和社会心理学特征,临床影响因素,3-日常合并用药,情况,应,重视,抑郁症患者抑郁症用药和其他日常,合并用药间潜在,相互作用,合并高血压或心脏病,的患者，建议应用抗抑郁药的同时,监,测生命体征或心律,(,如：,TCA-,检查心电图，,SNRIs,和,TCA-,评估心率和血压,),日常合并用药情况,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐,安非他酮,治,疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,抑郁症急性期治疗推荐概述,药物疗法,(,抗抑郁药,SSRIs,、,SNRIs、,安非他酮,等,),其他躯体疗法,(,如：,电休克疗法,、经颅磁刺激、迷走神经刺激,),心理疗法,(,如：认知行为疗法,、,选择起始,治疗方法,评估治疗的,充分性,疗效不,佳，制定,其他治疗,方案,续时间、频率、药物,治疗剂量,目的：确定治疗的持,治疗,4-8,周，症状未改,善，需重新诊断,对副反应进行评估、回,顾合并症和社会心理因,素，调整治疗方案,婚姻家庭疗法,),心理疗法和抗抑郁药联合治疗,旧第,2,版指南中只提出了电休克疗法,新版指南对其他躯体疗法做了补充，新加入了,“,经颅磁刺激、迷走,神经刺激,”,疗法,急性期疗法多，疗法选择受多种因素影响,起始治疗方法的选择,急性期治疗最少,6-12,周，,治疗目标为达到症状缓解,，完全恢复患者基线水平功能,除日常精神治疗外、还需,药物治疗,、其他躯体疗法,(,如：电休克治疗、光疗,),、侧重抑郁,的心理治疗、躯体心理联合治疗,起始治疗方法的选择受许多因素影响,，包括症状、是否有合并症或社会心理压力、患者,的治疗史和治疗喜好,医生应向患者详细介绍具体的治疗方法。包括躯体疗法和社会心理干预,对于轻中度或重度抑郁症患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗,伴有精神症状的重度抑郁症患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联,合治疗或电休克治疗,与旧第,2,版指南推荐基本相同，抗抑郁药依然作为抑郁症患者的起始治疗,对伴精神症状的重度抑郁症患者，仍选用抗抑郁药和抗精神病药联,合治疗或电休克治疗,药物治疗为急性期推荐的疗法之一,疗法,疾病严重程度,药物治疗,心理治疗,药物联合心理治疗,电休克治疗,轻中度,选择,选择,对存在社会心理或人际,关系问题、内心矛盾、,的患者，可能有效,对特定患者可选择,重度不伴精神症状,重度伴精神症状,选择,选择，,抗抑郁药和,抗精神药联合治疗,不选择,不选择,选择,选择，抗抑郁药和抗精,神药联合治疗,选择,选择,指南推荐急性期选择抗抑郁药,为起始治疗,对于轻中度或重度抑郁症患,者，可选用,抗抑郁药,作为起始,治疗,指南中提到的抗抑郁,药包括,(1),三环类抗抑郁药,(2),SSRIs,(,氟西汀、,舍曲林,、帕罗西汀、,氟伏沙明、西酞普兰、依地普伦,),(3)SNRIs(,文拉法辛、去甲文拉法辛和度,洛西汀,),(4),安非他酮,、奈法唑酮、曲唑酮、米氮平,(5),单胺氧化酶抑制剂,(,苯乙肼、苯环丙胺,、异唑肼、司来吉兰,),安非他酮,为急性期药物,治疗推荐之一,抑郁症急性期药物治疗推荐,1,：,最初抗抑郁药的选择很大程度上基于抗抑郁,药物的副反应，安全性或耐受性对患者个体,的影响，或药物药理学,(,半衰期、,P450,酶作,用、药物间相互作用,),等,额外因素如先前疾病的复发风险，花费或患,者的倾向等,基于这些原因,大多数患者,会,选择,SSRIs、,SNRI,、米氮平或,安非他酮,旧第,2,版指南也同样指出基于以上这种考虑，,推荐使用,SSRIs,、地昔帕明、去,甲替林、,安非他酮,和文拉法辛,2,。,SSRIs,在新版指南中仍然占据首要地位,1.2010 APA Practice Guidelines,2.2000 APA Practice Guidelines,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐,安非他酮,治,疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,旧第,2,版指,南强调了巩固期用药,剂量与急性期一致,2010,年更新版,APA,指南,巩固期可应用急性期治疗有效的药物,第,2,版,APA,指南,与旧第,2,版指南,一致，对抑郁症,巩固,期,的症状控制，,强力推荐使,用急性期,治疗有效的药物,，以防止其复发,新版指南在旧第,2,版的基础上推荐为,减少巩固期复发风险,，,用药剂量、强,度、频率,均应,与急性期,有效药物保持,一致,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐,安非他酮,治,疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,维持期治疗应考虑患者的复发风险,治疗目标,与旧第,2,版指南的一致，,均,为防止易受影响患者的抑郁症复发,对比旧第,2,版指南，补充,了维持期治疗需考,虑的风险,维持期治疗应,着重,考虑,患者的其他,复发风,险,，如存在残留症状、社会心理压力、情,绪障碍家族史和先前发作严重程度,维持期治疗可选择急性期和巩固期的,有效药物,抑郁症患者先前抑郁,发作,3,次或,3,次,以上即需维持期治疗,患者先前存在抑郁发作，则较一般抑,郁症患者复发抑郁发作的风险高,急性期和巩固期有效的药物，可用于,维持期治疗,如药物治疗耐受性良好且对先前一次,的抑郁发作疗效尚可，建议处方相同,剂量的药物用于维持期治疗,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐,安非他酮,治,疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,停药期应监测患者情况，预防复发,如未指出需维持期治疗，,病情稳定的,患者可考虑巩固期后停止治疗,与旧第,2,版指南,的一致，抑郁症心理疗,法和药物治疗的具体停止时间和方法,仍没有系统的研究,停药期间和停药后都应小心监测,患者情况，确保症状稳定缓解,停止治疗的最初,2,个月，复发风,险最高,，因此此期应重视随访,内容提要,抑郁症的治疗推荐概述,影响治疗方法选择的临床因素,指南推荐,安非他酮,治,疗抑郁症的思索,急性期治疗推荐,巩固期治疗推荐,维持期治疗推荐,停药期治疗推荐,安非他酮,药物推荐证据,安非他酮,在治疗抑郁症及轻中,度焦虑与SSRIs药物相当。,如患者不耐受SSRIs性功能不良反应,应选用,安非他酮,安非他酮,不引起体重增加，有降低,体重的作用，适用于过度肥胖的抑,郁患者,安非他酮,是需要戒烟患者的不错的,选择,安非他酮有效性比较,安非他酮,有效性优于度洛西汀、氟伏沙明、,帕罗西汀、氟西汀等,Cipriani A,et al.Lancet.2009;373:746-58,有效性积累可能性,可接受性累积可能性,艾司西酞普兰、舍曲林、,安非他酮,和西酞,普兰是,可接受性最佳的药物,度洛西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西,汀是,可接受性最差,的药物,安非他酮可接受性名列前三,Cipriani A,et al.Lancet.2009;373:746-58,Thank you,！,谢谢观赏！,2020/11/5,33,