腹腔念珠菌感染.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔念珠菌感染诊治,东南大学从属中大医院重症医学科,郭凤梅,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第1页,内容提要,腹腔,念珠菌,感染流行病学,腹腔,念珠菌,感染诊治,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第2页,腹腔感染,腹腔感染,腹腔脏器感染,腹膜腔感染,病原体,(,主要是微生物,),侵入宿主腹腔造成全身性感染,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第3页,腹腔感染分类与基本概念,感染部位,致病菌,起源,严重程度,腹腔内脏器感染,细菌,小区取得,非复杂性,腹腔内脓肿,真菌,医院取得,复杂性,腹膜炎,原发性,继发性,第三型,寄生虫,病毒,其它,非复杂性腹腔感染：指感染没有突破腹腔脏器包膜,复杂性腹腔感染：感染超越受累器官进入腹腔，伴腹膜炎或脓肿形成,原发性腹膜炎：腹腔无原发灶，致病菌经过血运、淋巴管、肠壁等侵入腹腔,继发性腹膜炎：腹腔内脏器炎症、穿孔、血运障碍或创伤所致炎症,第三型腹膜炎：腹膜炎经规范治疗后腹腔感染连续存在，或缓解后重复发作,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第4页,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第5页,Objective,:,To provide an up-to-date,international picture of the extent and patterns of infection in ICUs,Design,Setting,and Patients:,A 1-day,prospective,point prevalence study,14 414,patients in,1265,participating ICUs from,75,countries,JAMA.;302(21):2323-2329,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第6页,EPIC II,：全球各地在,ICU,感染类型分布,亚洲：,呼吸道,65.6%,腹腔感染,17.8%,血流感染,15.7%,泌尿系感染,15.7%,皮肤,7.2%,导管相关,4.5%,中枢神经系统,2.7%,其它,5.0%,JAMA,，,302.21,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第7页,念珠菌在侵袭性真菌感染中最常见,念珠菌血症,-,院内血流感染第四位,1,Coagulase negative-staphylococci,31.9,21,2,Staphylococcus aureus,15.7,25,3,Enterococci,11.1,32,4,Candida,species,7.6,38,5,Escherichia coli,5.7,24,Edmond et al.Clin Infect Dis 1999;29:239-44,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第8页,EPIC II,全球,ICU,感染病原菌分布,亚洲：,念珠菌,15.7%,曲霉,0.8%,其它,0.6%,JAMA,，,302.21,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第9页,Curr Opin Crit Care,13(4):440-449,念珠菌是腹腔感染主要致病真菌,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第10页,腹腔感染分离菌株中以真菌最为多见,一项多中心、回顾性病例对照研究，在,17,个,ICU,进行,其中确诊腹膜炎患者中，腹水病原菌分离率以真菌最多,真菌,n=61,G,-,菌,n=40,G,+,菌,n=35,厌氧菌,n=11,检出,病例数,Montravers P,et al.Crit Care Med.;34(3):646-52,腹水中病原菌分离率,(%),郭凤梅腹腔念珠菌感染,第11页,白念珠菌是腹腔感染分离主要致病真菌,一项多中心、回顾性病例对照研究，在,17,个,ICU,进行,其中确诊腹膜炎患者中，腹水病原菌分离率以白念最多,腹水中病原菌分离率,(%),白念珠菌,n=39,肠杆菌科,n=31,肠球菌,n=19,厌氧菌,n=11,大肠杆菌,n=15,检出,病例数,Montravers,P,et al.Crit Care Med.;34(3):646-52,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第12页,腹腔感染分离念珠菌菌种分布,腹腔感染分离出念珠菌以白念珠菌为主,占,64%,（,39,61,）,Montravers,P,et al.Crit Care Med.;34(3):646-52,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第13页,腹腔念珠菌感染位居念珠菌院内感染第二位,曹彬等,.,中华医学杂志,;88(28)1970-1973,回顾分析北京协和医院与朝阳医院侵袭性念珠菌院内感染,腹腔感染次于菌血症，居侵袭性念珠菌院内感染第二位,N=77,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第14页,Chinascan,：,ICU,念珠菌感染患者与总体,ICU,患者预后情况比较,变量,ICU,患者,ICU,念珠菌患者,累计,P,值,死亡,N,96060,306,96366,0.0001,是,8553,(8.9%),111,(36.3%),8664,(9.0%),ICU,时间,N,50724,282,51006,0.0001,（天）,均数,(S.D),6.1(13.95),39.4(49.66),6.3(14.60),中位数,3,24,3,范围,0,386,0,353,0,386,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第15页,腹腔念珠菌感染增加病死率,Calandra T et al.Clin Infect Dis.Oct 15;39 Suppl 4:S185-92.,患者特征,Group A,*,(n=19),Group B(n=30),P,胃肠穿孔复发,9(47%),3(10%),0.005,急性胰腺炎,9(47%),10(3%),0.001,腹水念珠菌生长,术中,15(79%),13(43%),0.02,引流液,4(21%),17(57%),0.02,首次培养念珠菌,少许生长vs中大量生长,9(47%)vs10(53%),26(87%)vs4(13%),0.008,后续培养念珠菌数量增加,15(79%),2(7%),0.001,死亡率,总死亡率,12(63%),3(10%),10d n=435,Intensive Crae Med,1997,23:317,消化道疾病,/,操作是腹腔念珠菌感染高危因素,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第34页,Clinical Infection Diseases;33:177-186,外科手术与念珠菌血症关系,0,20,40,60,80,100,%,5%,10%,N=42/4276,胸外科,心血管,5%,骨科手术,52%,腹部手术,5%,神经外科,0%,妇产科手术,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第35页,重症急性胰腺炎真菌感染发病率,急性重症胰腺炎胰腺坏死真菌感染发生率,:37%,1,比利时,Ghent,大学医院感染疾病中心,ICU,对,1995.1-.12,入住,ICU,急性重症胰腺炎胰腺坏死感染患者,46,例进行分析,分析真菌感染发生率,CID;37(7):208-213,ARCH SURG.;136(5):592-96,急性坏死性胰腺炎真菌感染发生率,:24%,2,单中心前瞻性研究,胃肠外科,103,例急性坏死胰腺炎患者中有,33,例确诊胰腺感染,对感染病原菌进行分离情况进行分析,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第36页,重症急性胰腺炎真菌感染以念珠菌为主,比利时,Ghent,大学医院感染疾病中心,ICU,对,1995.1-.12,入住,ICU,急性重症胰腺炎胰腺坏死感染患者,46,例进行分析,分析真菌感染发生率,CID;37(7):208-213,胰腺真菌感染菌种分布,:,白念珠菌为主,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第37页,ICU,重症病人真菌定植率极高,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第38页,预防治疗失败(真菌感染或定植增加),Flu:32%vs placebo:67%,，,P15,分,1,分,血液透析,1,分,器械支持治疗,1,分,感染性休克,6,分,总分,9,分,评分,12,分，高危，个体化治疗,评分,8-12,分，中危，个体化决定是否治疗,评分,8,分，无需治疗,Crit Care Med,34:730-737,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第44页,疾病严重程度,Annals of Intensive Care,1:50,感染性休克,急性呼吸衰竭,给予抗念珠菌治疗,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第45页,抗生素选择,药品敏感性,组织穿透性,安全性,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第46页,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第47页,氟康唑可广泛穿透机体感染组织,药品在组织,/,体液浓度与血浆浓度比较,1,血浆水平,2,血浆水平,10,血浆水平,正常皮肤、尿液,腹腔液,4,唾液、痰、水疱液,腹水,3,、阴道组织,脑脊液,眼,腹膜,2,阴道分泌物,10,2,1-2,1,1,0.5-0.9,0.8,0.6-0.7,0.4-0.7,水疱皮肤,Infection.1989 Mar-Apr;17(2):111-7.,汪复等,.,实用抗感染治疗学,第一版：,519.,J Antimicrob hemother.Mar;57(3):384-410.,J Postgrad Med.;51 Suppl 1:S30-6.,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第48页,氟康唑胰腺组织穿透性良好,在人类胰腺组织中,:,氟康唑平均浓度是对应血浆浓度,96%,在胰腺炎水肿,坏死组织中,氟康唑浓度是血浆浓度,88%,和,91%,AntimicrobAgentsChemother.Sep;44(9):2569-71.,氟康唑组织浓度,氟康唑血浆浓度,氟康唑平均血浆浓度,注射后时间,(,小时,),氟康唑分子量小，分子结构,1,3,位双唑环极性小,其亲水性与亲脂性到达相对平衡,有利于分布,使其组织穿透性好,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第49页,注：加号表示毒性程度：-,无毒性,+，,轻度；+中度；,+，重度;,NR,为无研究数据,a,包含低钾血症和低镁血症;,Clinical Infectious Diseases;43:S28-39.,毒性类型,抗真菌药品,两性霉素,B,两性霉素,B,脂质体,两性霉素,B,脂质复合物,脂质体两性霉素,B,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,卡泊芬净,米卡芬净,肝毒性,+,+,+,+,+,+,+,+,+,肾毒性,+,+,+,+,-,-,-,-,-,血液毒性,+,+,+,+,NR,NR,NR,+,+,输液反应,+,+,+,+,-,-,-,+,+,电解质紊乱,a,+,+,+,+,NR,+,+,+,NR,抗真菌药品毒性比较,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第50页,IDSA,指南推荐腹腔真菌感染使用氟康唑,假如分离得到白色念珠菌,推荐使用氟康唑,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第51页,52,假如念珠菌菌株不明确，对于大多数成年患者可给予,氟康唑,或棘白菌素作为一线药品。,对于以下患者首先给予棘白菌素：,a.,疾病严重；,b.,最近使用过吡咯类药品来预防或治疗真菌感染病人,氟康唑用于以下患者：,a.,所患疾病较轻；,b.,最近没有使用过吡咯类药品病人,Pappas PG et al.Clin Infect Dis.Mar 1;48(5):503-35.,IDSA,指南,侵袭性念珠菌感染推荐,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第52页,中国念珠菌病诊疗与治疗教授共识推荐,由腹膜透析引发成人念珠菌腹膜炎予以氟康唑治疗,对取自闭合腹腔标本培养念珠菌阳性，结合临床表现诊疗为重症小区取得性腹腔内感染或卫生保健相关腹腔内感染患者可给予全身性抗真菌治疗,由白念珠菌所致者选取氟康唑,对新生儿患者，疑为念珠菌感染时应给予抗真菌经验治疗，如分离菌为白念珠菌时宜选取氟康唑,念珠菌病诊疗与治疗教授共识,.,中国感染与化疗杂志,.;11(2):81-95,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第53页,病例,-,治疗,膈下,脓肿,留置引流管接引流袋,送检引流液培养,亚胺培南西司他丁钠,+,替硝唑,+,氟康唑,抗感染,脓肿起源不明确，床旁经胃管注入稀释美兰，可见引流液呈淡蓝色，考虑为胃穿孔所致,外科会诊提议保守治疗，继续,原,方案,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第54页,病例转归,病程第三天引流液培养示大肠埃希菌,(ESBL,阳性,),和白色念珠菌,病程第五天腹痛改进，拔,除,引流管,血常规,WBC 18.75X109/L,，,N 88.7%,PCT 2.71ng/mL,，,CRP 136ng/mL,一周后症状消失,血常规正常，复查,PCT,降至,0.85ng/mL,，,CRP 74.3ng/mL,床旁胃镜检验提醒未见显著穿孔,十天,后,PCT 0.01 ng/mL,，停用抗生素,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第55页,选择合适对象：真菌感染,(,客观依据,),防止不加选择地“经验治疗”,选择适当抗真菌药：安全性、有效性,综合治疗，外科治疗,依靠临床、影像及试验室检验，力争确诊,及时调整改疗方案,经验性治疗应注意,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第56页,小,结,腹腔真菌感染以念珠菌最为常见,腹腔侵袭性念珠菌感染死亡率高,随着含有念珠菌感染相关危险原因患者增加，加强对侵袭性念珠菌感染诊治了解尤为主要,关于氟康唑,依然是念珠菌感染患者标准治疗,是轻,-,中度患者一线治疗,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第57页,Thank you,郭凤梅腹腔念珠菌感染,第58页,