机械通气基础.pptx

Slide Title,*,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,机,械,通,气,基 础,机械通气基础,第1页,呼吸系统,呼吸道可分为：,上呼吸道,下呼吸道,机械通气基础,第2页,呼吸系统,上/下呼吸道解剖,口腔和鼻腔,咽,喉,气管,支气管树,细支气管,肺,机械通气基础,第3页,呼吸系统,上呼吸道功效,气体进入肺通道,鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及 全身温度作用。,下呼吸道功效,气体通道,完成气体交换,机械通气基础,第4页,下呼吸道,气管支气管树,机械通气基础,第5页,下呼吸道,呼吸区,机械通气基础,第6页,呼 吸 道,管道,+气囊,模式,气道,(Tube),肺泡(Balloon),机械通气基础,第7页,呼吸肌,机械通气基础,第8页,呼吸过程,呼气,吸气,机械通气基础,第9页,吸 气 前 提,Pressure In,Pressure Out,反馈控制),Vs.,开环控制系统,(送气,无反馈),机械通气基础,第46页,机械通气适应证,低通气量,低氧血症,呼吸疲劳,气道保护,机械通气基础,第47页,低通气量,应以,动脉pH,而不是以,PaCO,2,来评定通气量治疗结果。,低通气量造成动脉pH低于,7.30,，应进行机械通气。,如在较高或较低pH时出现病人疲乏和发生并发症时也考虑快速进行机械通气。,机械通气基础,第48页,低氧血症,全部,低氧血症,病人均应供氧。,因肺不张、肺水肿或二者综合作用所造成,低氧性呼吸功效衰竭,病人，可考虑行面罩,连续气道正压（CPAP）,供氧。,严重低氧血症（,S,p,O,2,90%,）而对各种保守治疗无反应病人，应行气管内插管及机械通气。,机械通气基础,第49页,呼吸疲劳,呼吸做功过分时，应在气体交换功效发生异常之前进行机械通气,呼吸过快,呼吸困难,辅助呼吸肌参加呼吸,鼻翼扇动,出汗,心动过速,机械通气基础,第50页,气道保护,需气管插管来保护气道病人（如精神抑制、误吸危险增加），,尽管,还未出现呼吸异常也可使用机械通气,人工气道,并不是,机械通气绝对适应证，比如，许多长久气管造口病人并不需要机械通气,机械通气基础,第51页,机械通气目标,提供足够肺泡通气（P,a,CO,2,）,提供足够氧合,应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张（recruitment）,防止肺泡过分膨胀,防止内源性PEEP（auto-PEEP）,尽可能用最低吸入氧浓度到达最正确氧合,机械通气基础,第52页,呼吸机系统,简图,机械通气基础,第53页,呼吸机系统,呼吸机由,气压,和,电力,为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可经过电子设备（微处理器）控制,吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭,呼气阀控制PEEP，在呼气相时吸气阀关闭,呼吸机环路为呼吸机与病人之间运输气流,因为气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为34ml/cmH,2,O。有些呼吸机对此有代偿功效，有些则没有。,病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml。,机械通气基础,第54页,呼吸机系统,气体情况,细菌过滤器应置于环路,吸气端,和,呼气端,吸入气体应主动或被动地进行湿化,主动湿化器将吸入气体经过一个加热水箱进行湿化，有些主动湿化器采取加热环路以降低环路内凝结水滴,被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔,在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分,机械通气基础,第55页,机械通气分类,负压还是正压通气,有创还是无创通气,完全还是部分通气,机械通气基础,第56页,负压还是正压通气,铁肺（iron lung）和胸甲（chest cuirass）可于吸气相在胸廓周围形成负压，即使这些装置对有些患神经肌肉疾病需长久机械通气病人有用，但在ICU已经不再应用。,正压通气,指在吸气相对气道施以正压。正压机械通气几乎是,ICU专用,。,在正压通气和负压通气中，呼气均是被动,。,机械通气基础,第57页,有创还是无创通气,有创通气经过气管内导管或气管造口导管进行,在大多数重症病人中，,经过人工气道进行机械通气,是标准方法,机械通气基础,第58页,有创还是无创通气,有些可,快速恢复,病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气（NPPV）,无创通气可鼻面罩（nasal mask）或口鼻面罩（oronasal mask）。口鼻面罩惯用于急性呼吸困难病人（此种病人常经口漏气）,尽管NPPV常采取便携式压力呼吸机，但任何呼吸机均可进行此项治疗,压力支持通气最惯用于NPPV,然而，很多病人并不适适用NPPV,。,机械通气基础,第59页,无创正压通气,适应证,呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参加做功，腹部运动反常,pH45mmHg（6.0kPa）,呼吸频率25/min,机械通气基础,第60页,无创正压通气,相对禁忌证,呼吸停顿,心血管状态不稳定,病人不合作,面部、食管、胃手术,颅面创伤或烧伤,误吸危险性大,无法保护气道,上呼吸道解剖结构病变,极度焦虑,过分肥胖,分泌物多,机械通气基础,第61页,完全还是部分通气,完全通气支持,在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量,多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。,多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定复合急性损伤和全部应用肌肉松弛药病人,机械通气基础,第62页,完全还是部分通气,部分通气支持,只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratory efforts）提供，此时病人与呼吸机之间相互作用十分主要,可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期病人（如试脱机期间）,优点：防止长久机械通气造成肌肉萎缩，保留通气驱动和呼吸方式，降低镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气有很好血流动力学反应,机械通气基础,第63页,切换类型,触发切换（吸气）,控制切换（呼气）,机械通气基础,第64页,触发切换吸气,触发切换是指怎样开启呼吸机送气,外部触发：手动通气,内部触发,无自主呼吸,有自主呼吸,机械通气基础,第65页,触发切换吸气,病人没有自主呼吸时：时间循环切换,当病人开始呼吸时，呼吸机对压力改变（压力切换）或流量改变（流量切换）进行探测,机械通气基础,第66页,压力触发,病人膈肌收缩，开始吸气动作,病人作功使呼吸机回路系统内产生负压,(,封闭回路,),X,X,机械通气基础,第67页,压力触发,当压力下降至医生所设定灵敏度时，呼吸机将触发呼吸,从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂延迟时间,Baseline,Trigger,Patient effort,Pressure,机械通气基础,第68页,流量触发,呼吸机提供一低水平连续气流（流量触发灵敏度1.5）进入病人呼吸回路,(,开放系统,),Delivered flow,Returned flow,No patient effort,机械通气基础,第69页,流量触发,病人膈肌收缩，吸气开始,当病人开始吸气,，,一些连续气流转移至病人处,Delivered flow,Less flow returned,机械通气基础,第70页,流量触发,低水平流速满足了病人触发呼吸所作功,可降低病人作功和呼吸机供气之间时间延迟,与压力触发相比，可改进呼吸机反应时间,All,inspiratory efforts recognized,Time,Pressure,机械通气基础,第71页,触发切换吸气,切换敏感度设定应能预防病人呼吸过分用力，又要防止自动切换，压力敏感度多设为,0.52cmH2O（0.0490.196kPa）,，流量触发设为,23L/min,当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换一样有效,机械通气基础,第72页,呼吸方式,机械通气病人只有两种呼吸方式,强制（控制、指令）呼吸（通气）,自主呼吸,机械通气基础,第73页,强制（控制、指令）呼吸（通气）,呼吸机以固定参数（容量、流速或压力、时间）送气，病人最多只能开启呼吸机送气，但无法控制得到气体量。,固定容量和流速,定容,固定压力和时间,定压,机械通气基础,第74页,容量控制通气（定容）,不论气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保持潮气量恒定,呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可造成气道峰压升高,不论病人呼吸能力怎样，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这么可造成病人呼吸机不一样时,机械通气基础,第75页,容量控制通气（定容型）,容量控制通气时，吸气流量波型包含恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量,容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量,需要分钟通气量恒定时，最好选取容量控制通气（如患有颅内高压病人）,机械通气基础,第76页,机械通气基础,第77页,压力控制通气（定压）,不论气道阻力或呼吸系统顺应性怎样，压力控制通气时应用恒定气道内压力,在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），流量快速降低；当气道阻力高，如COPD时，流量迟缓减速,机械通气基础,第78页,压力控制通气（定压）,在压力控制通气中，影响潮气量原因包含呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量,与容量控制通气不一样，在压力控制通气中，吸气流量是可改变。当病人呼吸动作（patient effort）增强时，可增加呼吸机输送流量及潮气量,机械通气基础,第79页,压力控制通气（定压）,流量改变可改进人-机同时性。,吸气时间可在呼吸机上设定。,机械通气基础,第80页,压力控制通气（定压）,机械通气基础,第81页,通气模式,控制机械通气（CMV）,辅助-控制通气（A/C）,同时间歇指令通气（SIMV）,压力支持通气（PSV）,连续气道内正压（CPAP）,双重控制模式（Dual control modes）,机械通气基础,第82页,控制通气,CMV,全部呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换,因病人无法切换，故无须设定切换敏感度,控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞,机械通气基础,第83页,辅助通气,AV,全部呼吸都由呼吸机提供，但病人必须靠自己吸气努力来触发呼吸机。,需要设定触发灵敏度，其余设定同CMV,病人必须有自主呼吸，不然呼吸机无法送气。,机械通气基础,第84页,辅助-控制通气,A/C,病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制辅助），但病人最少能接收设定频率,不论是呼吸机切换或病人切换，全部呼吸均以设定容量（和流量）或设定压力控制（和吸气时间）进行。A/C模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送呼吸量（和流量）,快频率切换可造成通气过分、低血压和动力性过分膨胀,机械通气基础,第85页,辅助-控制通气,机械通气基础,第86页,呼吸方式,不论C、A还是A/C，都是,强制（控制、指令）呼吸（通气）,机械通气基础,第87页,同时间歇指令通气,SIMV,病人能按呼吸机设定次数接收指令设定潮气量（和流量）或设定压力控制（和吸气时间）,指令呼吸与病人呼吸动作同时,在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸,自主呼吸能够压力支持辅助,机械通气基础,第88页,同时间歇指令通气,机械通气基础,第89页,同时间歇指令通气,在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同,SIMV中不一样呼吸类型可造成病人与呼吸机不一样时,若病人不能切换呼吸机（如病人用神经肌阻滞药），则A/C和SIMV是同一个呼吸模式,机械通气基础,第90页,呼吸方式,SIMV包含两种呼吸方式,强制（控制、指令）呼吸（通气）,自主呼吸,SIMVAV+SPONT（病人有自主呼吸时）,机械通气基础,第91页,自主呼吸方式,完全是病人自主呼吸,呼吸机不能强制通气,CPAP和PSV都是自主呼吸方式,机械通气基础,第92页,连续气道内正压,CPAP,CPAP时，呼吸机不提供吸气辅助,严格讲，CPAP是对气道内施以正压。然而，现在呼吸机允许病人自主呼吸（CPAP0），不产生气道内正压,当代呼吸机呼吸阀阻力很小，不会造成病人呼吸做功增加和疲劳。尤其在流量切换（flow-by）时更是如此,机械通气基础,第93页,连续气道内正压,10 cm H,2,O PEEP,Time,机械通气基础,第94页,压力支持通气,PSV,以呼吸机设定压力辅助病人吸气动作,呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，所以呼吸机必须设定恰当呼吸暂停报警,当流量降至呼吸机设定值时（如5L/min或25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相,机械通气基础,第95页,压力支持通气,潮气量、吸气时间、呼吸次数均可改变,潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数改变、病人吸气用力情况,以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则造成呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在35s（依据呼吸机设置）内中止吸气,病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气相。,机械通气基础,第96页,双重控制模式,Dual control modes,在开启呼吸或呼吸之间进行压力控制和容量控制切换,呼吸内双重控制,呼吸间双重控制,机械通气基础,第97页,呼吸内双重控制,可用于指令呼吸或压力支持呼吸,一旦切换呼吸，呼吸机将以设定压力进行支持。呼吸是压力控制，并可快速改变流量，这么可降低呼吸做功,输送潮气量等于设定潮气量时，则呼吸即为压力支持呼吸,机械通气基础,第98页,呼吸内双重控制,当到达压力支持水平，呼吸机微处理器将测定呼吸机已传送出容量，并与预期潮气量相比较，以确定是否已到达最低预期潮气量,若病人吸气动作减弱，此时流量减速并到达设定峰流量，呼吸将由定压模式切换至定容模式。保持流量恒定，延长吸气时间直至设定容量输送完成。此时，压力将超出设定压力支持水平。当肺顺应性急性降低或气道阻力增加时也可发生类似情况,机械通气基础,第99页,呼吸间双重控制,容量支持（VS）,以改变呼吸间压力支持水平，维持临床选择潮气量,呼吸间最大压力改变3cmH,2,O（0.294kPa），改变范围从PEEP水平以上至高压报警限5cmH,2,O以下,机械通气基础,第100页,呼吸间双重控制,压力调整容量控制（Pressure-regulated volume control,PRVC）,限压时间切换通气方式,以潮气量反馈控制连续调整限压,每次呼吸限压改变不超出3cmH,2,O，方便输送预期潮气量，压力限制波动范围在PEEP水平以上至报警限5cmH,2,O以下,机械通气基础,第101页,控制切换,吸气切换到呼气,时间,流速,容量,压力,机械通气基础,第102页,时间切换,注意：强制通气实际上都是时间切换。,定容：按计算吸气时间切换,定压：按设定吸气时间切换,自主呼吸后备切换方式,机械通气基础,第103页,流速切换,自主呼吸第一切换方式,E,sens,吸气流速降至峰流速%时切换,机械通气基础,第104页,压力切换,自主呼吸第二切换方式,自主呼吸流速没有下降到E,sens,病人已经开始呼气,压力控制通气不是压力切换，是时间切换,机械通气基础,第105页,呼吸机设置,潮气量,呼吸频率,吸呼（IE）比,氧浓度（F,I,O,2,）,呼气末正压（PEEP）,机械通气基础,第106页,潮气量,610ml/kg（理想体重）,ARDS病人潮气量为,6ml/kg,阻塞性肺疾病病人潮气量为,68ml/kg,神经肌肉疾病或术后通气支持病人潮气量为,810ml/kg,若平台压高于35cmH,2,O，应监测平台压和降低潮气量（允许性高碳酸血症）,胸壁顺应性下降时，可提升平台压,机械通气基础,第107页,呼吸频率,呼吸频率潮气量分钟通气量（理想状态）,设定次数为,1215/min,，分钟通气量达,710L/min,当潮气量及pH降低时，须提升呼吸次数,为防止auto-PEEP需降低呼吸频率,调整呼吸频率以达预期pH和P,a,CO,2,防止呼吸频率快所产生auto-PEEP,因为CO,2,生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（10L/min）,机械通气基础,第108页,吸呼（IE）比,吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中流量方式,呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率,呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12）,若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提升吸气流量、降低潮气量及呼吸次数）,延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提升P,a,O,2,I E反比（IE11）通气几乎无效,当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP,机械通气基础,第109页,吸气流速,容量控制/辅助通气时,如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于,40,升/分,如病人有自主呼吸，则理想吸气流速应恰好满足病人吸气峰流需要,依据病人吸气力量大小和分钟通气量，普通将吸气流速调至,40100,升/分,压力控制通气时,由预设压力水平和病人吸气力量共同决定,最大吸气流速受呼吸机性能限制,机械通气基础,第110页,氧浓度（F,I,O,2,）,机械通气起始时F,I,O,2,为1.0,用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整F,I,O,2,假如不能将F,I,O,2,降至0.6以下，表明存在分流（肺内分流或心内分流）,机械通气基础,第111页,呼气末正压（PEEP）,PEEP,Spontaneous,Mechanical,Ventilation,CPAP,(Continuous positive airway pressure),EPAP,(Expiratory positive airway pressure),CPPV,(Continuous positive pressure ventilation),CPPB,(Continuous positive pressure breathing),机械通气基础,第112页,呼气末正压（PEEP）,维持肺泡不萎陷,增加功效残气量,降低肺内分流,提升肺顺应性,机械通气基础,第113页,呼气末正压（PEEP）,在以肺泡萎陷为特征肺疾病中，应用PEEP可提升氧合,在急性呼吸功效衰竭时肺容量显著降低，所以，大多数病人可在机械通气开始时，最少应用35cmH,2,OPEEP,在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可降低呼吸机相关肺损伤可能性,机械通气基础,第114页,呼气末正压（PEEP）,最正确PEEP,调整PEEP可取得预期氧合,按压力-容量曲线下拐点以上23cmH,2,O水平设置PEEP,患COPD病人，使用PEEP能提升病人切换呼吸机能力,患左心功效衰竭病人，PEEP可经过降低静脉回流和左室后负荷，改变心功效,机械通气基础,第115页,呼气末正压（PEEP）,不良作用,降低心排血量 调整PEEP过程中应监测血流动力学,高PEEP可造成吸气过程中肺泡膨胀过分降低潮气量,单侧肺疾病时，PEEP能造成肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍,机械通气基础,第116页,特殊情况下机械通气标准,机械通气基础,第117页,急性心梗,确保组织尤其是心肌氧供和氧需平衡，降低呼吸功，并给予适当镇静剂，使病人处于平静状态，防止加重心肌缺血,机械通气基础,第118页,严重心衰,严重心衰造成严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以改进和纠正低氧血症，降低心脏前负荷,尽可能经过血流动力学监测，指导机械通气调整和容量负荷及后负荷调整,采取适当通气模式，并应用镇静剂，降低呼吸功和全身氧耗，降低心脏负担,机械通气基础,第119页,慢性阻塞性肺病,（COPD）,通气模式选择：,临床医师应选择自己较熟悉呼吸机，使用较了解通气模式,延长呼气时间：,降低呼气末肺容积和内源性呼气末正压，预防过分肺充气引发血流动力学改变,提升吸气峰值流速：,可降低呼气末肺容积和内源性呼气末正压，预防肺过分充气,普通要求吸气平台压力不高于3540cmH,2,O,监测和抵销内源性呼气末正压,降低分钟通气量，预防肺过分充气,镇静与肌松：,有哮喘病人，出现人机反抗时可考虑适当使用镇静剂和肌松剂,机械通气基础,第120页,颅脑外伤术后或颅脑出血,颅内压正常病人，没有必要采取控制性过分通气，动脉二氧化碳分压维持在正常水平,颅内高压病人，应采取控制性过分通气，使动脉血二氧化碳分压保持在2530mmHg。假如有颅内压监测，应依据颅内压改变，调整分钟通气量,采取控制性过分通气病人，颅内高压改进后，应逐步降低分钟通气量（最少2448小时），使动脉二氧化碳分压逐步恢复正常,防止分钟通气量和动脉二氧化碳分压快速改变,机械通气基础,第121页,神经肌肉疾病造成呼吸衰竭,主要是呼吸肌肉无力所致通气功效衰竭,可采取较大潮气量：因为这类病人发生气压伤危险性比狭窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮气量较大时，病人才比较舒适，所以，往往采取,1215ml/kg,潮气量及较高吸气峰流速，以缓解病人呼吸困难，使病人较为舒适,应用呼气末正压：为预防肺不张，往往应用,510cmH,2,O,呼气末正压,通气模式：控制呼吸和辅助呼吸选择，主要依据病人自主呼吸力量来决定。,高位截瘫病人应用控制呼吸,恢复期病人或自主呼吸者，采取辅助呼吸更为舒适、合理,机械通气基础,第122页,外科术后并发呼吸功效不全,标准上与其它原因引发呼吸衰竭大致相同,适应证要适当放宽，为阻止、预防呼吸衰竭发生，能够主动主动进行机械通气治疗，尤其怀疑有ALI发生时，应尽早进行机械通气治疗，以免贻误抢救时机,机械通气基础,第123页,机械通气并发症,呼吸机诱发肺损伤,病人与呼吸机不一样时（dyssynchrony）,Auto-PEEP,气压伤,血流动力学紊乱,医源性肺炎,机械通气基础,第124页,呼吸机诱发肺损伤,肺实质跨肺压异常升高可发生过分膨张肺损伤,过分膨张损伤可造成炎症和肺泡-毛细血管膜通透性增加,因为潮气量在肺内分布尚不清楚（即健康肺泡可能接收较多潮气量而变得过分膨张），所以潮气量作为过分膨张肺损伤危险指标并不适当,推荐平台压应维持在35cmH,2,O或更低，以预防过分膨张肺损伤,造成过分膨张肺损伤危险性与跨肺压相关，如胸壁顺应性下降，提升平台压较为安全,腹膨隆,胸壁烧伤,胸壁水肿,肥胖,机械通气基础,第125页,呼吸机诱发肺损伤,肺泡不复张性损伤（Derecruitment injury）,若PEEP不足以维持肺泡不萎陷，可造成呼吸周期性肺泡张开和关闭。这么会产生炎症及增加肺泡-毛细血管膜通透性,患ARDS病人，可经过应用适宜水平PEEP防止此种损伤，通惯用,1015cmH,2,O,，偶然达,1520 cmH,2,O,机械通气基础,第126页,呼吸机诱发肺损伤,氧中毒,长久吸入高深高浓度氧可引发肺损伤,尽管在维持动脉氧合充分前提下，慎重地降低F,I,O,2,是明智举措，但对急性肺损伤病人，氧中毒明确作用尚不清楚,吸入适宜氧浓度，不应惧怕氧中毒而不吸氧,机械通气基础,第127页,病人与呼吸机不一样时,切换不一样时,指病人不能切换呼吸机,呼吸机切换敏感度设置过低可造成切换不一样时，可经过调整切换敏感度纠正,可试用其它切换方法，如用流量代替压力切换,引发切换不一样时一个常见原因是存在auto-PEEP。若存在auto-PEEP，病人必须在切换发生之前产生足够吸气动作来克服auto-PEEP。应使用减低auto-PEEP水平技术（如服用支气管扩张药，延长呼气时间），在呼气流量受限病人（如COPD），提升呼吸机设定PEEP可抵消auto-PEEP，改进切换同时性,机械通气基础,第128页,病人与呼吸机不一样时,流量不一样时,在容量通气中，呼吸机流量固定，可能无法满足病人吸气流量要求,在容量通气中，增加吸气流量或改变吸气流方式可改进流量不一样时,从容量控制切换至限压型通气，气流率改变，可能有所帮助,机械通气基础,第129页,病人与呼吸机不一样时,周期不一样时,即呼吸机吸气相还未完成病人即开始呼气动作,当气道阻力增高和肺顺应性增高（如COPD）时，在压力支持过程中，需延长吸气时间方便吸气流量降低到呼吸机设定流量周期,假如吸气时间比病人自主吸气时间长，病人将主动呼气以终止吸气相。这种情况可经过压力控制而不能用压力支持加以防止,吸气时间设定，应以流量至零之前或病人主动呼气之前而终止吸气相为准,机械通气基础,第130页,Auto-PEEP,是因为呼气时间不充分，呼气气流阻力增加或二者综合影响所造成气体残留（动力性过膨张）结果。由此残留气体所产生压力称为auto-PEEP,auto-PEEP造成肺泡压升高，对血流动力学可产生不良影响,auto-PEEP可造成切换不一样时,机械通气基础,第131页,Auto-PEEP,auto-PEEP检测,有些呼吸机可直接检测auto-PEEP,自主呼吸病人，可经过食管气囊测定auto-PEEP,观察病人呼吸方式。假如呼气过程仍在进行期间即开始下一次呼吸，可能存在auto-PEEP,即使病人用力吸气依然不能切换呼吸机，表明存在auto-PEEP,假如呼吸机可显示流量图，可观察到呼气流量还未回降至零，即开始下一次呼吸输送,机械通气基础,第132页,Auto-PEEP,影响auto-PEEP原因,生理原因：气道阻力增高或呼吸系统顺应性增大均增加auto-PEEP发生可能性,呼吸机原因：大潮气量、高频率或吸气时间长均可增加auto-PEEP发生可能性，而减低分钟通气量可降低auto-PEEP发生,机械通气基础,第133页,气压伤,在正压通气中，肺泡破裂可造成气体经过支气管血管鞘，外渗至肺间质、纵隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下组织,机械通气病人中，血流动力学突然不稳定，应高度怀疑张力性气胸,机械通气基础,第134页,血流动力学紊乱,正压通气增加胸腔内压，降低静脉回流。右心室因静脉回流降低而充盈受限,当肺泡压超出肺静脉压，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡压影响超出左房压。最终，右心室后负荷增加，右心室射血分数降低,右心排血量降低和左室舒张顺应性降低，使左心室充盈受限,右心室增大使室间隔左移，影响左心室性能,补充血管内容量可反抗PEEP血流动力学负性影响,胸腔内压升高可增加左心室射血分数及每搏量。此种有益效应在心室功效差病人尤为显著,机械通气基础,第135页,医源性肺炎,机械通气病人，有发生呼吸机相关性肺炎危险,呼吸机相关性肺炎多与气管导管套囊周围分泌物误吸相关。所以，呼吸机相关性肺炎更可能是气管导管相关性肺炎,因为呼吸机相关性肺炎根源并不是呼吸机本身，所以管道及呼吸机湿化器无须定时进行更换,机械通气基础,第136页,停顿机械通气,评定脱机条件,去除呼吸衰竭病因,停顿深度镇静及神经肌阻滞,没有Sepsis,心血管状态稳定,电解质及代谢紊乱已纠正,动脉氧合充分，如P,a,O,2,60mmHg，F,I,O,2,0.5，PEEP5cmH,2,O,呼吸肌功效良好,机械通气基础,第137页,停顿机械通气,脱机参数,浅快呼吸指数,（RSBI）,是成功脱机预测指标,自主呼吸时，测定病人呼吸次数和分钟通气量1min,f/V,T,（次/min/L）,RSBI105，预示脱机成功,机械通气基础,第138页,停顿机械通气,自主呼吸试验,若病人满足试脱机标准，RSBI105，则可进行自主呼吸试验,假如能成功完成自主呼吸试验，约75%病人能拔管,机械通气基础,第139页,停顿机械通气,自主呼吸试验,以下情况可进行自主呼吸试验：,病人带机保持自主呼吸（CPAP模式）及低水平PSV（57cmH,2,O）,病人脱机后连接T型管以供氧及湿化,机械通气基础,第140页,停顿机械通气,停顿自主呼吸试验,病人有呼吸窘迫体征：,呼吸次数35/min、SpO,2,140/min或其改变超出基线20%、收缩压180mmHg或90mmHg、焦虑、出汗等,机械通气基础,第141页,停顿机械通气,脱机方法,若病人自主呼吸试验失败可实施脱机方案,脱机可采取逐步降低SIMV次数（SIMV脱机），逐步降低PSV压力（压力支持脱机），或行定时自主呼吸试验（T型管脱机）。前瞻性对照研究报道SIMV脱机效果最差,PSV或T管脱机方法选择取决于临床医师习惯或经验,假如一个脱机方法失败，应慎重选择另一个方法。不过，采取特定方案实施标准方法，能使病人更加快脱离机械通气,机械通气基础,第142页,停顿机械通气,脱机失败,脱机失败原因,肺疾病治疗不彻底,auto-PEEP和充气过分,并存心脏疾病,营养及电解质失衡,自主呼吸试验疲劳，未充分休息,神经肌疾病或重症疾病引发多发神经疾病造成严重肌无力,机械通气基础,第143页,