医学胫骨平台骨折的分型和治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胫骨平台骨折的分型和治疗,Schatzker分型的治疗,骨折的诊断分型,解剖特点及受伤机制,骨折的治疗,讨论总结,1,3,4,2,5,目录,解剖特点,胫骨的上端向两侧扩展成内、外髁髁。两平台中间是一条不规则的隆起，称为,髁间隆起,。在这个髁间隆起的前后存在着两个粗糙的压迹称为前、后髁间切迹，其上是交叉韧带与半月板的附着处。,外侧平台骨小梁分布密度不及内侧平台密集，骨支撑力相对较弱。暴力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时，膝外侧容易遭受侧方暴力，故多见发生外侧平台骨折。,解剖特点,解剖特点,胫骨平台上面观,剖特点,解剖特点,解剖特点,胫骨平台前侧观,剖特点,解剖特点,解剖特点,胫骨平台后侧观,剖特点,解剖特点,解剖特点,胫骨平台外侧观,剖特点,解剖特点,胫骨平台内髁大，关节面凹陷，简称为,大、低、凹,；,比外侧平台坚固；,外侧髁相对较小，关节面稍凸，简称为,小、高、凸,；,胫骨关节面有10-15的后倾；,膝关节解剖轴线有7外翻角，故,外侧平台容易骨折,；,胫骨结节在关节面下约3cm处；,胫骨近端外侧为Gerdy结节，有髂胫束附着,受伤机制,胫骨平台骨折常为高能量损伤，胫骨平台骨折的40-60%为道路交通事故伤。以前命名为保险杠骨折（bumper fractures）。,老年骨质疏松者，微小暴力即可导致胫骨平台骨折。损伤机制有内外翻应力,轴向应力，低能量损伤劈裂压缩，高能量损伤劈裂粉碎。,受伤机制,外翻应力,外髁骨折,垂直压力,T,型,/Y,型骨折,内翻应力 内髁骨折,轻微创伤 老年人（骨质疏松）,高能量伤 中青年,诊断分型,Hohl分型,AO分型,关节镜下分型,Schatzker分型,三柱分型,Hohl分型,型轻度或没有移位,型局限塌陷,型劈裂伴塌陷,型内侧胫骨髁的,骨折,整个髁塌陷,型同时累及两个髁,伴显著粉碎骨折,AO分型,-A,型（关节外骨折）,Al,关节外骨折,1,腓骨头,2,胫骨结节,3,交叉韧带附着点,A2,关节外骨折，干骺端简单,1,冠状面斜形,2,矢状面斜形,3,横断,A3,关节外骨折，干骺端粉碎,1,完整楔形,2,粉碎楔形,3,复杂骨折,AO分型,-B,型（部分关节内骨折）,B1,部分关节内骨折，简单劈裂,1,外侧关节面,2,内侧关节面,3,斜形，累及胫骨嵴及,一侧关节面,B2,部分关节内骨折，简单压缩,1,外侧完全压缩,2,外侧部分压缩,3,内侧,B3,部分关节内骨折，劈裂,压缩,1,外侧,2,内侧,3,斜形，累及胫骨嵴及,一侧关节面,AO分型,-C,型（完全关节内骨折）,C1 完全关节内骨折,关节简,单，干骺端简单,1 轻度移位,2 单髁移位,3 双髁移位,C2 完全关节内骨折,关节简,单，干骺端粉碎,1 完整楔形,2 粉碎楔形,3 复杂骨折,C3 完全关节内骨折，粉碎,l 外侧,2 内侧,3 外侧加内侧,关节镜下分型,简单骨折,1.,裂纹型,2.,边缘型,3.,裂隙型,4.,塌陷型,双击添复杂骨折加标题文字,5.劈裂型,6.粉碎型,7.胫骨棘骨折,8.合并骨折,双击添加标题文字,复杂骨折,三柱分型,将横断面分为内、外、后三柱，以胫骨嵴中点为中心，两侧沿线分别至腓骨头前缘和胫骨后内侧嵴，向前延伸至胫骨结节前缘，以此分为三柱。,1,、零柱骨折,2,、内侧柱骨折,3,、外侧柱骨折,4,、后侧柱骨折,5,、双柱骨折,6,、三柱骨折,Schatzker分型,I型:单纯边缘或外侧平台劈裂骨折，无相关关节面压缩。,型:外侧平台的劈裂伴关节面压缩性骨折。,型:单纯的外侧平台压缩性骨折。,型:内侧胫骨平台骨折，可以是劈裂或劈裂压缩骨折。,V型:双侧平台骨折，可以有不同程度的关节 面压缩和平台移位。,VI型:胫骨平台关节面骨折合并干骺端粉碎骨折,。,Schatzker分型,-,I型,单纯边缘或外侧平台劈裂,骨折，无相关关节面压缩。,如果存在移位，常伴有外,侧半月板撕裂。多发生于,较年轻的病人。,Schatzker分型,-,型,外侧平台的劈裂伴关节面压缩性骨折。,多见于40岁以上的病人。,Schatzker分型-型,单纯的外侧平台压缩性骨折,可累及关节面的任何部分。但常局限在中央或外侧平台。关节面的后外侧压缩常常会造成关节的不稳定,Schatzker分型-型,内侧胫骨平台骨折可以是劈裂或劈裂压缩骨折,常由内翻和轴向压缩应力引起。较外侧平台骨折少见，常由较大暴力引起。关节严重受损，关节面压缩、粉碎及严重分离，常有膝关节脱位，同时伴有严重的软组织损伤、血管神经损伤和筋膜间室综合征。腓总神经和腘动脉损伤发生率较高，预后较差,Schatzker分型-V型,双侧平台骨折可以有不同程度的关节面压缩和平台移位,术前应仔细评估软组织及血管神经的状况。其预后与关节面损伤程度有关,。,Schatzker分型-VI型,胫骨平台关节面骨折合并干骺端粉碎骨折。,其关节受损严重，属高能量损伤，软组织损伤严重，常为脱套伤。,影像学检查,影像学检查,X-ray,CT,三维CT重建,MRI,及造影,X-ray,需拍摄前后位、侧位、双斜位。,胫骨上端关节面正常情况下向后倾斜,1015,故拍摄前后位,X,线片时，应使所投照的射线束向尾侧成角,1015,，以便更好地观察胫骨平台的情况。为检查侧副韧带损伤应拍摄应力位,x,线片。,CT,CT,根据,X,线片的分型结果与参考,CT,扫描后的再分型之间往往存在差异。,如图,X-ray,诊断为,Schatzker,分类,-I,型，经,CT,检查后更正为,Schatzker,分类,-,型。,三维CT重建,研究表明，X线片与螺旋CT三维重建在诊断正确率上差异无显著性意义，但是,在分型诊断上差异却存在显著性意义。,螺旋CT三维重建对胫骨平台骨折分型的准确率更高。,MRI,及血管造影,高能量损伤所致的胫骨平台骨折常伴发半月半、交叉韧带、内外侧副韧带、动脉等软组织损伤，通过MR,I,检查可对病情有更全面的认识，通过动脉造影，可以明确血管损伤情况。,治疗原则,1、任何关节不稳的胫骨平台骨折，均需行切开复位内固定。,2、切开复位，最大程度恢复关节面的平整。,3、稳定的骨折固定和关节面解剖复位是关节软骨再生必需的。,4、因软组织因素或其他因素不能行切开复位固定时，骨骼牵引和早期关节活动是必需 的，同时尽量恢复下肢力线，为后期重建关节打下基础。,治疗方法,治疗方法,保守治疗,石膏,支具,牵引,关节置换,TKA,内、外固定,LISS/LCP,llizarov技术,（张力-应力法则）,非手术治疗指证,、不完全或无移位的胫骨平台骨折。,、有移位但不影响关节稳定的外侧平台骨折和严重骨质疏松的病人。,、有全身疾病，不适宜手术的病人。,、骨折不稳定，但不适宜切开复位内 固定的病人，如严重粉碎、严重骨质疏,松及其他因素等。,手术治疗指征,手术治疗的绝对指征,、多数有移位的双侧平台骨折。,、移位的内侧平台骨折。,1、胫骨平台开放性骨折。,2、合并筋膜间室综合征和血管损伤。,手术治疗的相对指征,3、可导致关节不稳定的外侧平台,骨折,3、胫骨平台关节面塌陷,/,分离,2,5,mm、内外翻不稳定（,510,）。,4,、大多数高能量损伤，包括内侧髁,骨折。,治疗目标,1,、获得平整的关节面（关节软骨再生的条件）,2,、正常的关节轴及下肢力线,3,、稳定的关节，充分的软组织愈合,4,、膝关节功能范围的活动,5,、最终避免发生创伤性骨关节炎的发生,手术入路,前外侧 后内侧,Schatzker,I型,的治疗,术前MRI检查明确外侧半月板是否完整，对外侧半月板完整、关节面压缩较小的病人，可以手法轻微内翻达到复位的目的。用复位钳维持复位，用空心螺钉固定，若外侧半月板有撕脱并嵌压在骨折间隙，骨折端不能手法复位时，需切开复位。如果粉碎严重或存在骨折疏松，建议用钢板。,Schatzker,I型,的治疗,Schatzker,型,的治疗,术前对关节面压缩程度和压缩部位的评估是关键，术后残留关节面不平整超过,3mm,，关节不稳定，则预后较差。,外侧平台劈裂增宽可通过牵引恢复，而关节面塌陷需切开复位，可采用间接复位，在关节面下方开窗将关节面撑起予以固定，必要时予以植骨。,Schatzker型的治疗,决定手术与否主要根据麻醉下患膝的稳定性，从伸直到屈曲90，外翻不稳定不超过,，关节面塌陷不超过3mm，可考虑保守治疗，患膝可允许无负重早期活动。,若有不稳定，即大于10，或关节面塌陷超过mm，需行手术治疗，关节镜下关节面间接复位对这类病人术后关节功能的恢复是有利的。,Schatzker型的治疗,属于高能量损伤，,X,线上表现为内侧平台骨折，往往合并交叉韧带，甚至外侧韧带复合体的撕裂。严重的可造成膝关节脱位，血管、神经损伤。,非手术治疗仅适用于少数无移位的骨折，3个月内不能负重。应在病人软组织条件允许的情况下，手术治疗内侧平台骨折，同时修补前交叉韧带和外侧副韧带。,SchatzkerV、,V,I,型的治疗,软组织治疗极为重要；,可考虑二期治疗方案；,可采用有限切开复位、螺钉内固定，结合外固定支架如,Hybrid,外固定支架；,术后早期即可鼓励病人进行关节锻炼。,SchatzkerV、VI型的治疗,SchatzkerV、VI型的治疗,SchatzkerV、VI型的治疗,高能量损伤,低能量损伤,术后处理,要点,1,、,48,周非负重至骨折愈合,2,、,46,周部分负重,3,、,3,月后完全负重,1、个体化的康复方案,2、一般3月后完全负重,术后处理要点,抗炎消肿、抬高引流,冰敷抗凝、踝泵及股四头肌力量锻炼,CPM机锻炼,讨论总结,感染,关节僵硬,1、骨折后膝关节制动34周，永久性僵硬；,2、解剖复位，牢固固定，早期锻炼,创伤性关节炎,1、注意关节面、力线及固定牢固性,1,、软组织精确估计，适时手术；,2,、骨膜外暴露，全厚皮瓣技术,谢谢！,