尿路感染详解.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,尿路感染详解,第,1,页,/,共,62,页,了解：尿路感染的流行病学、病理解剖,熟悉：肾盂肾炎的致病菌，感染途径及与感染有关的因素；熟悉肾盂肾炎的实验室和其他诊断方法,掌握,：尿路感染的典型临床表现、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则,大 纲 要 求,第,2,页,/,共,62,页,尿路感染各种病原微生物在尿路中生长、繁殖引起的炎症性疾病,仅次于呼吸道感染而居第二,常见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下者及尿路畸形者,概 述,3,第,3,页,/,共,62,页,解剖生理,女性,尿道宽短直,，没有弯曲,男性尿道全程中有,三处狭窄,和,二个弯曲,4,第,4,页,/,共,62,页,分 类,根据感染的部位分为,上尿路感染,（即输尿管膀胱入口以上，一般指,肾盂肾炎,）,下尿路感染,（指,膀胱炎,和,尿道炎,）,5,第,5,页,/,共,62,页,根据感染病原菌不同可分为,细菌性尿路感染,真菌性,尿路感染,等,以,细菌性,尿路感染,最为常见,分 类,6,第,6,页,/,共,62,页,根据有无尿路功能上或解剖上的异常可分为,复杂性尿路感染,和,非复杂性,尿路感染,复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常,分 类,7,第,7,页,/,共,62,页,根据有无临床症状又分,有症状尿感,和,无症状尿感,根据病史又分为,初发,和,再发,。后者又可分为,复发,和,重新感染,分 类,8,第,8,页,/,共,62,页,病 因,细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果,任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染,最常见的致病菌是肠道杆菌,大肠杆菌,约占8,5,%,9,第,9,页,/,共,62,页,病 因,病原微生物,最常见致病：革兰阴性杆菌,，,以,大肠杆菌,最为常见，其次是变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等,革兰阳性细菌，主要：肠球菌、凝固酶阴性等葡萄球菌,铜绿假单胞菌感染多见于尿路器械检查后,变形杆菌常见于有尿路结石者,金葡菌感染多见于血源性尿感,真菌、支原体、衣原体、病毒感染较少见,10,第,10,页,/,共,62,页,发病机制,（,1,）上行感染,病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂，引起的感染成为上行性感染。约占尿路感染的,95%,正常情况下前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，如链球菌，乳酸菌，葡萄球菌等，但不致病,一、感染途径,11,第,11,页,/,共,62,页,指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。此种感染少见，不足,2,%,常发生于患有慢性病、接受免疫抑制治疗等机体免疫能力差者,（,2,）血行感染,12,发病机制,第,12,页,/,共,62,页,（,3,）直接感染,泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌可直接侵入发生感染。很少见,（,4,）淋巴道感染,盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可以从淋巴道感染泌尿系统。罕见,13,发病机制,第,13,页,/,共,62,页,正常情况下，进入膀胱的细菌很快被清除,是否发生尿路感染，除了与侵袭细菌的数量，毒力相关外，还取决于机体的防御功能,二、机体防御能力,14,发病机制,第,14,页,/,共,62,页,尿路通畅时尿液的冲洗作用,尿路黏膜分泌,IgG,、,IgA,及吞噬细胞杀菌,前列腺分泌物中含有抗菌成分,尿液中高浓度尿素，高渗透压和低,pH,值对细菌的抑制作用,输尿管膀胱连接处的活瓣，有防止尿液细菌逆流，上行的功能。,机体抗病能力,15,发病机制,第,15,页,/,共,62,页,（,1,）尿路梗阻：任何妨碍尿液自由流出的因素，如结石、前列腺增生、肿瘤等,三、易感因素,16,发病机制,第,16,页,/,共,62,页,（,2,）膀胱输尿管返流,输尿管壁内段及膀胱开 口处的粘膜形成阻止尿液从膀胱输尿管口返流至输尿管的屏障,17,发病机制,第,17,页,/,共,62,页,(3),机体抵抗力下降,长期使用免疫抑制剂、糖尿病、严重慢,性消耗性疾病、艾滋病等,(4),神经源性膀胱,支配膀胱的神经功能障碍，如脊髓损伤、,多发性硬化等，因长时间的尿液潴留和,或应用导尿管引流尿液导致感染,18,发病机制,第,18,页,/,共,62,页,(5),妊娠,约2%-8%的妊娠妇女可发生尿路感染,与妊娠时输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增 大至尿液引流不畅有关,19,发病机制,第,19,页,/,共,62,页,(6),性别和性生活,女性的尿道较短，直而宽，开口于阴,唇下方，距离肛门较近,性生活时容易将尿道口周围细菌挤入,膀胱引起尿路感染,在中老年男性，前列腺增生导致的,尿路梗阻是引发男性尿路感染的一,个重要原因,20,发病机制,第,20,页,/,共,62,页,发病机制,（,7,）医源性因素,各种医源性操作，导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等，均可损伤尿路粘膜，带入细菌，易引发尿路感染,第,21,页,/,共,62,页,泌尿系结构异常,遗传因素,发病机制,第,22,页,/,共,62,页,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,（,表面抗原,K88),生长繁殖，产生毒素,四 细菌致病力,23,发病机制,第,23,页,/,共,62,页,急性膀胱炎,粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、白细胞浸润,病 理,24,第,24,页,/,共,62,页,肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿,肉眼可见肾体积大、充血、表面多数小脓肿灶,;,切面可见肾盂粘膜充血、脓性物,急性肾盂肾炎,25,病 理,第,25,页,/,共,62,页,肾脏体积缩小，表面不光滑；,瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，,最后形成,固缩肾；,慢性肾盂肾炎双侧肾脏病变多不一致,慢性肾盂肾炎,26,病 理,第,26,页,/,共,62,页,临床表现,(重点),一 急性膀胱炎,比例：占,60%,以上,典型症状：尿频、尿急、尿痛、排尿不适；,下腹部疼痛等,全身症状：一般无全身症状,尿液变化：尿液混浊，异味。,白细胞尿，血尿,30%,，偶有肉眼血尿。,27,第,27,页,/,共,62,页,1 急性肾盂肾炎,全身症状：起病急，畏寒、发热、头 痛等,体温,38,以上,泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，输尿管、膀胱区压痛,尿液变化：浑浊，脓尿、血尿,少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，一般无高血压、肾功改变,二 肾盂肾炎,28,临床表现,(重点),第,28,页,/,共,62,页,症状：不同程度的低热，间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛,典型症状：夜尿增多、低比重尿,预后：病情持续可发展为慢性肾衰竭,诱发：急性发作时症状类似急性肾盂肾炎,2 慢性肾盂肾炎,29,临床表现,(重点),第,29,页,/,共,62,页,隐匿尿感,有真性细菌尿，而无尿路感染的症状,60,岁以上老年妇女可达,10%,孕妇约占,7%,三 无症状细菌尿,30,临床表现,(重点),第,30,页,/,共,62,页,四 导管相关性尿路感染,留置导尿管或先前,48,小时内留置导尿管者发生的感染,临床表现,(重点),第,31,页,/,共,62,页,实验室和其他检查,尿常规：,尿蛋白常为阴性或微量；,尿沉渣内白细胞多数显著增加；,如发现,白细胞管型,，有助于肾盂肾炎的诊断；,少部分病者有较明显的镜下血尿，极少,数,(5%),可有肉眼血尿。,其他实验室检查,急性肾盂肾炎血白细胞,，,N,核左移；,ESR,；,肾浓缩功能轻度障碍,32,第,32,页,/,共,62,页,尿细菌学检查,清洁,中段,尿细菌培养；,膀胱穿刺尿,做,细菌定性培养,，是诊断尿感的,金指标,。,尿细菌定量培养临床意义,尿含菌量,l0,5,/ml,，为有意义的菌尿，为尿感,10,4,10,5,/ml,者为可疑阳性，需复查,10,4,/ml,，可能是污染。,33,实验室和其他检查,第,33,页,/,共,62,页,细菌学检查的,假阳性,和,假阴性,假阳性,：多可能与中段尿标本收集不合标准，粪便、白带的,污染,尿标本室温放置超过,1,小时接种,接种和检验技术上的错误有关,假阴性,：近,1,周有应用抗生素的病史,尿液在膀胱停留时间不足,6,小时,或过多饮水造成细菌稀释,尿感排菌为间歇性,尿细菌学检查,34,实验室和其他检查,第,34,页,/,共,62,页,影像学检查尿感急性期不宜做,X,线静脉肾盂造影检查,(IVP),，可做,B,超检查以排除梗阻和结石。,女性,IVP,的适应证：,复发的尿感；,疑为复杂性尿感；,拟诊为肾盂肾炎；,感染持续存在，,对治疗反应差。,影像学检查,35,第,35,页,/,共,62,页,诊断标准,（重点）,以,真性细菌尿,为准,1.,清洁中段尿细菌定量培养,l0,5,/ml,；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种,2.,膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长,3.,但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养,l0,2,/ml,且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感,36,第,36,页,/,共,62,页,尿感定位诊断,上、下尿路,还没有令人满意的定位方法,膀胱冲洗后尿培养,免疫荧光技术,37,诊断标准,（重点）,第,37,页,/,共,62,页,上尿路,下尿路,临床表现,发热、腰痛,膀胱刺激征,白细胞管型,有,无,B,超,光点增粗，分离,阴 性,尿,2,微球蛋白,升 高,正 常,尿,N A G,酶,升 高,正 常,尿渗透压,降 低,正 常,单剂或三天抗菌疗法,效 差,效 佳,尿感定位诊断,38,第,38,页,/,共,62,页,鉴别诊断,（重点）,全身感染性疾病,肾结核,尿道综合征（感染性，非感染性）,39,第,39,页,/,共,62,页,1,、全身感染性疾病：,鉴别不难,2、尿路结核：,明显脓尿普通培养阴性，尿培养结核分枝杆菌阳性 明显尿路刺激征抗菌治疗无效 血清结核菌抗体阳性OT,IgG,IVP可见肾虫蚀样改变,注意肾外结核，尿结核菌培养，做膀胱镜,鉴别诊断,（重点）,第,40,页,/,共,62,页,3,尿道综合征,疾病,发生,尿菌,尿路刺激征,白细胞,支原体,感染性尿综,75%,阴性,有,有,有,非感染性尿综,25%,阴性,有,无,阴性,细菌性尿感,阳性,有,有,阴性,鉴别诊断,41,第,41,页,/,共,62,页,治 疗,一 一般治疗,卧床休息,多饮水 勤排尿,静脉补液,足够热量与维生素,二 抗菌治疗,抗生素的选择,分型治疗,42,第,42,页,/,共,62,页,治 疗,用于治疗尿路感染的抗生素,青霉素类,(,如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素,),复方新诺明,(SMZCO),头孢菌素类,喹诺酮类,氨基糖苷类等,膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可,肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药,43,第,43,页,/,共,62,页,(1),选用对致病菌敏感的药物。,抗感染：在,未有药物敏感试,验,(,简称药敏,),结果时,，应选用对,革兰阴性杆菌,有效的抗菌药,物，常用的是,喹诺酮类,或,复方磺胺甲嗯唑,(SMZ-TMP,，复方新诺,),尿路感染用药的选用原则,(2)根据病变部位选择抗菌药物,下尿路感染,为尿路浅层的粘膜病变，要求在尿中有,高浓度的抗菌药物,上尿路感染,是肾实质深部感染，要求抗菌药在尿中,和血中均有较高的浓度,肾盂肾炎,最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，这,样才能避免肾实质永久性损害,44,治 疗,第,44,页,/,共,62,页,(3),避免使用,肾毒性药物,抗菌药物多由肾脏排泄，应尽可能避免使用肾毒性药物,慢性肾盂肾炎病人或多或少伴有肾功能不全，应避免使用强的或中等度的肾毒性抗菌药,(4),进行联合用药,正确的联合使用抗菌药可减少耐药菌株的出现,指征,：,单一药物治疗失败,;,严重的感染,;,混合感染,;,耐药菌株同现。,45,治 疗,第,45,页,/,共,62,页,急性膀胱炎,急性肾盂肾炎,再发性尿路感染,妊娠期尿路感染,男性,尿路感染,留置导尿管的尿路感染,无症状性细菌尿,尿感治疗目前采用分型治疗,46,治 疗,第,46,页,/,共,62,页,初治：,单剂抗菌治疗,磺胺甲恶唑,SMZ 0.5g6片,氧氟沙星 0.2g/次，Bid,注意：适用于单纯性膀胱炎；,男性，复杂尿感和肾盂肾炎不用；,孕妇不用。,（一）急性膀胱炎的治疗,47,治 疗,第,47,页,/,共,62,页,（二）急性肾盂肾炎的治疗,1,、轻型：,以局部症状为主，口服抗菌,14,天，先服,3,天，如无效换药，需做药敏,2,、较重型：,伴全身中毒症状，发烧，白细胞升高，,iv,im,抗菌素,14,天。,（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）,3,、重型：,寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为,G-,细菌败血症。可疑败血症，血压下降。,联合静脉用抗菌素,哌拉西林,3g,6h,静滴一次，,氨苄西林,30mg/kg,体重静滴。,或联合氨基甙类或头孢类,治 疗,第,48,页,/,共,62,页,（三）妊娠期尿路感染,积极治疗。选用毒性较小的药物：呋喃妥因，阿莫西林、头孢菌素类,49,治 疗,第,49,页,/,共,62,页,（四）再发性尿路感染,重新感染：治疗后症状消失，尿菌转阴，停药后,6,周出现真性细菌尿，菌株与上次不同,治疗方法与首发相同,半年内发作两次，长程低剂量抑菌治疗,复发：菌株与上次相同,根据药敏选择杀菌药物，疗程至少,6,周,反复发作者长程低剂量抑菌治疗,治 疗,第,50,页,/,共,62,页,医院获得性感染最常见原因,有症状，立即,强有力治疗,，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式,无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗,（五）留置导尿管的尿路感染,51,治 疗,第,51,页,/,共,62,页,妊娠妇女需治疗,学龄前儿童需治疗,曾出现有症状感染者,有复杂情况的患者,（六）,无症状性细菌尿,52,治 疗,第,52,页,/,共,62,页,预 后,急性非复杂性尿感90%可治愈,急性复杂性尿感治愈率低，除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发,演变为慢性肾盂肾炎,53,第,53,页,/,共,62,页,下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）,半年内发作两次，长程低剂量抑菌治疗,以细菌性尿路感染最为常见,如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断；,如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断；,熟悉肾盂肾炎的实验室和其他诊断方法,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力（表面抗原K88)生长繁殖，产生毒素,常发生于患有慢性病、接受免疫抑制治疗等机体免疫能力差者,肾盂肾炎 最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，这,掌握：尿路感染的典型临床表现、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则,哌拉西林3g,6h静滴一次，,唇下方，距离肛门较近,和血中均有较高的浓度,少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，一般无高血压、肾功改变,物，常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲嗯唑(SMZ-TMP，复方新诺),任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染,熟悉肾盂肾炎的实验室和其他诊断方法,预 防,多饮水、勤排尿,注意阴部清洁,尽量避免使用尿路器械,去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药,膀胱,-,输尿管反流患者，要养成,“,二次排尿,”,的习惯,54,第,54,页,/,共,62,页,Thanks,！,55,第,55,页,/,共,62,页,病 因,病原微生物,最常见致病：革兰阴性杆菌,，,以,大肠杆菌,最为常见，其次是变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等,革兰阳性细菌，主要：肠球菌、凝固酶阴性等葡萄球菌,铜绿假单胞菌感染多见于尿路器械检查后,变形杆菌常见于有尿路结石者,金葡菌感染多见于血源性尿感,真菌、支原体、衣原体、病毒感染较少见,56,第,56,页,/,共,62,页,发病机制,（,1,）上行感染,病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂，引起的感染成为上行性感染。约占尿路感染的,95%,正常情况下前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，如链球菌，乳酸菌，葡萄球菌等，但不致病,一、感染途径,57,第,57,页,/,共,62,页,可疑败血症，血压下降。,指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。,全身症状：起病急，畏寒、发热、头 痛等,体温38以上,仅次于呼吸道感染而居第二,高浓度的抗菌药物,可疑败血症，血压下降。,尿液变化：尿液混浊，异味。,影像学检查尿感急性期不宜做X线静脉肾盂造影检查(IVP)，可做B超检查以排除梗阻和结石。,泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，输尿管、膀胱区压痛,四 导管相关性尿路感染,（,3,）直接感染,泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌可直接侵入发生感染。很少见,（,4,）淋巴道感染,盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可以从淋巴道感染泌尿系统。罕见,58,发病机制,第,58,页,/,共,62,页,发病机制,（,7,）医源性因素,各种医源性操作，导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等，均可损伤尿路粘膜，带入细菌，易引发尿路感染,第,59,页,/,共,62,页,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,（,表面抗原,K88),生长繁殖，产生毒素,四 细菌致病力,60,发病机制,第,60,页,/,共,62,页,急性膀胱炎,粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、白细胞浸润,病 理,61,第,61,页,/,共,62,页,实验室和其他检查,尿常规：,尿蛋白常为阴性或微量；,尿沉渣内白细胞多数显著增加；,如发现,白细胞管型,，有助于肾盂肾炎的诊断；,少部分病者有较明显的镜下血尿，极少,数,(5%),可有肉眼血尿。,其他实验室检查,急性肾盂肾炎血白细胞,，,N,核左移；,ESR,；,肾浓缩功能轻度障碍,62,第,62,页,/,共,62,页,