青春发育和儿童性早熟.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,青春发育和儿童性早熟,青 春 发 育,青春发动,在下丘脑分泌的促性腺激素释放 激素（GnRH）、垂体分泌的促 性腺激素（Gn）及性腺分泌的性激素（睾酮和雌激素）共同作用 下完成青春发育过程,青春发动包括,肾上腺皮质发育，先于性腺23年；下丘脑-垂体发动；性腺发育。,下丘脑-垂体-性腺轴调控,下丘脑-垂体-性腺轴的变化,：,启动,青春发动的内分泌变化,青春期,下丘脑对性激素负反馈敏感性 FSH,促性腺释放激素（GRH）LH,男女孩雄，雌激素分泌有明显差异 雄,雌,在此之前肾上腺去氢异雄酮先增高,性激素必须经过靶组织的细胞内受体进入细胞核后才能发生效应。,青春期开始后，性器官对性激素的敏感性增强，促进第二性征的发育。,肾上腺皮质发育（亦称,肾上腺功能初现,）,：,先于性腺发育2年，女孩约67岁，男孩约78岁,其他激素：,生长激素和生长因子 与性激素协同促进身高的增长,泌乳素（PRL）具有促进乳房成熟的作用,甲状腺激素 对生殖生理有直接的影响。,青春发动的内分泌变化,性激素和青春期生长,骨龄加速先于线性生长加速 停止生长后骨骺融合,雄激素,雌激素（丝裂原）,软骨细胞,GHR,蛋白合成,软骨细胞增殖,抑制,GHIR,生长板老化,(BA,),生长减速,停止生长,骨骺融合,GH-IGF-1,线性生长,芳香化,青春期性腺和性器官发育,卵巢,:,青春期开始后迅速增长，月经初潮时，卵巢重量为成熟期的,30%,。到性成熟期，卵巢大小约,431cm,，重量约,5,6g,女性一生中约排出,400,500,成熟卵子并具有受精能力，成熟卵泡的直径达,16mm,以上,子宫,:,子宫出生时,1.9g,青春期在雌激素作用下逐,渐长大,睾丸,青春前保持婴儿状态，一般容积不超过,3ml,长径不足,2cm.,约,10,岁开始发育，当体积达,10ml,时，可有,55.3%,出现首次遗精。成人睾丸平均容积,，长平均,，宽平均,。青春发育完成后，每天大约产生,2,亿个精子。,阴茎、阴囊,青春前增长很少，一般睾丸容积超过,3ML,预示青春期启动开始,青春期性腺和性器官发育,Tanner分期,青春发育临床分期,分期 乳 房（B）阴 毛（PH）,I期 未发育，乳房平坦,青春前状态，无阴毛。,II期 乳房开始呈芽胞样隆起，沿大阴唇上长出少量稀疏、,其外缘在乳晕内,或略超出乳晕,直的浅毛。,乳晕略增大，可触及乳结轻触痛。,III期 乳房、乳晕进一步增大，毛色加深，增粗，,乳晕着色，乳房和乳晕 变长并卷曲向上,在同一丘面上，乳头开始增大 扩展至耻骨联合。,IV期 乳房乳晕继续增大，乳晕在乳房上 毛色、粗细和长度,形成第二个隆起，乳晕 已似成人状，,明显着色，乳头更大阴毛增多，但分布范围较成人小，,仅限阴阜,V期 成熟期，乳房发育完成，成人状，呈倒三角形。,乳晕第二个隆起消失,分期 外生殖器（G）阴 毛（PH）,I期 青春前期，睾丸长径2.5cm，容积4.5cm，容积达25ml，阴毛继续生长增多，,外生殖器发育完成 增厚，向上扩展至脐部、,成人状 股内侧,大腿呈成人状的菱形。,青春发育临床分期,睾丸prader模具容积,体态的发育,正氮平衡,肩胛带软骨细胞增殖反应,雌激素,脂肪合成,骨盆带软骨细胞增殖反应,高浓度促进骨骺融合,雄激素,男性身材较高、肩部较宽、肌肉发达,女性身材较矮、臀部较宽、体脂丰满,女孩外观的变化,男孩外观变化,女性：乳房、阴毛、腋毛,第二性征,男性：阴毛、腋毛、胡须、变音、喉结,月经和遗精：月经初潮年龄,首次遗精年龄,至,16,岁,与身材一样个体差异很大,性 成 熟 的 评 定,标志小儿生长发育的主要阶段。,性发育,男性：睾丸、副睾、前列腺、阴茎和阴囊,性器官,女性：卵巢、子宫、输卵管和阴道,性征和性机能的一般顺序：,女性 体型改变、骨盆加宽 乳房发育 阴毛腋毛,出现 月经来潮 排卵,男性 睾丸增大、阴茎增粗 体型改变（肩部增宽、胸,部丰满）阴毛、腋毛和胡须发育 喉结发育、,声音变粗 遗精、产生精子,性早熟是一种以性成熟表现提前出现为特征的发育异常,。,女孩在8岁前，男孩在9岁前呈现第二性征者为性早熟,女：男45：1,定 义,促性腺激素释放激素依赖性（,GnRH,-dependent,）性早熟,(,真性,),，又称中枢性性早熟（,central precocious puberty CPP,）或完全性,非促性腺激素释放激素依赖性（,GnRH,-independent,）性早熟（假性）,又称外周性性早熟,性 早 熟 分 类,不完全性性早熟：,CPP,的变异，提早或部分的中枢性青春发动,外周性性早熟按副性征性质,同性性早熟：,副,性征与其真实性别一致者,异性性早熟：副性征与其真实性别不一致（矛盾性性早熟）,中枢性性早熟（GnRH依赖性）外周性性早熟（非GnRH依赖性）,2.中枢神经系统异常 肾上腺皮质增生、肾上腺肿瘤,先天性：脑积水,视中隔发育不全 2.性腺肿瘤：卵巢颗粒-泡膜细胞瘤,囊肿、下丘脑错构瘤等 睾丸间质细胞瘤等。异位分泌的,获得性：脑脓肿、放化疗后、炎症 HCG的肿瘤,外伤等 3.外源性含雌激素的药物、化妆品,肿瘤：分泌LH的腺瘤、胶质瘤、食物,星状细胞瘤等,3 其他 4.其他：综合征如多发性骨纤维发,原发性甲状腺功能减低 育异常（McCune-AlbrihtS）;,异位产生促性腺分泌的肿瘤 肝胚细胞瘤等,不完全性（部分）性早熟：单纯性乳房早发育、单纯性阴毛早发育、单纯性早初潮,性 早 熟 病 因,GnRH依赖性性早熟（中枢性性早熟,）,特发性ICPP,器质性,病 因 分 类,头部肿瘤：下丘脑胶质瘤，错构瘤，星形胶质细胞瘤，松果区神经纤维瘤，生殖细胞瘤，其他有视神经胶质瘤，颅咽管瘤等,中枢神经的其他疾病：感染（脑炎、脑脓肿），蛛网膜囊肿，外伤，手术，脑积水等。,中枢系统器质性病变,.,特发性或体质性性早熟,下丘脑提前分泌GnRH，激活性腺轴，使垂体,分泌Gn以致性腺发育，从而导致外生殖器发,育和第二性征出现。,中 枢 性 性 早 熟,未发现器质性病变的特发性,CPP,占女孩,CPP,8090%,中枢神经系统器质性病变,占男孩,CPP,6080%,部分未治疗的甲状腺功能减低,非GnRH依赖性性早熟 （外周性性早熟）,发病年龄越小，器质性病变的可能性越大。,同性性早熟,异性性早熟,不依赖于HPGA的激活,自发性的分泌性激素的肿瘤,或组织增生等产生性激素,或摄入外源性性激素引起不同性征发育,先天性疾病：,先天性肾上腺皮质增生症（CAH）,多发性骨纤维发育不良伴性早熟,（,McCune Albright综合征）,家族性高睾酮血症,肿瘤：肾上腺皮质肿瘤,性腺肿瘤,外源性性激素,外 周 性 性 早 熟,McCune Albright综合征：,先天性，全身性，多发性骨纤维性发育不良疾病.,由三联征组成：,一个或多个内分泌腺自主性功能亢进,多发性骨纤维异样增殖,边缘不整形的皮肤咖啡色色素斑,。,又称部分性性早熟（partial precocious puberty）、正常变异型青春发育。属于CPP的变异，是提早的和部分性的中枢性青春发动。,单纯乳房,早发育,单纯阴毛,早发育,单纯早初潮,不完全性性早熟,单纯性乳房早发育：,无乳头、乳晕增大或色素着，不伴 其它性,征。,FSH和E,2,一过性升高，X线骨龄正常，,超 声检查卵巢、子宫大小正常。,单纯性阴毛早发育：由肾上腺产生雄激素过,早所致。,单纯性早初潮：较少见，大多数女孩仅为1,3次阴道出血。,不 完 全 性 性 早 熟,临 床 表 现,GnRH依赖性性早熟：特发性性早熟（CPP）,第二性征在青春发育前出现，发育程序与正常时基本相似。,女孩：最早征象是乳房发育，继之阴毛、腋毛出现，月经来潮并具,生育能力,男孩：最早征象是双侧睾丸对称性增大,睾丸增大与实际年龄不相符，继之阴囊,皱褶增加，阴茎增大，阴毛、腋毛胡须生长，声音低沉，排精等,身体的线性生长加速，但由于身高随性早熟迅速发育，骨骺过早闭合，最终身材较矮小。,临 床 表 现,中枢神经系统肿瘤引起的中枢性性早熟：,多数为男孩。性早熟常是早期仅有的表现，随之可有颅内压增高和肿瘤压迫视神经的症状、癫痫发作等,男孩子的雄激素可以到正常成年男性的低限值或者一半左右,在同一丘面上，乳头开始增大 扩展至耻骨联合。,III期 睾丸进一步增大，长径3.,色泽增深，出现皱褶，阴茎继续,5cm，容积1520ml，阴毛增多，毛的色素,属于CPP的变异，是提早的和部分性的中枢性青春发动。,女孩在1岁前，极少在2岁左右出现早熟，多见乳房早发育,GnRH依赖性性早熟（中枢性性早熟）,异位产生促性腺分泌的肿瘤 肝胚细胞瘤等,性早熟是一种以性成熟表现提前出现为特征的发育异常。,性早熟常是早期仅有的表现，随之可有颅内压增高和肿瘤压迫视神经的症状、癫痫发作等,阴茎进一步增粗增长，龟头发育。,部丰满）阴毛、腋毛和胡须发育 喉结发育、,GnRH依赖性性早熟：特发性性早熟（CPP）,GnRH依赖性性早熟（中枢性性早熟）,临 床 表 现,GnRH非依赖性性早熟,外周性性早熟分为同性性早熟和异性性早熟,分泌雄激素的病变在男孩表现为同性性早熟，在女孩表现为异性性早熟（如CAH）,睾丸肿瘤时阴茎、睾丸均增大，以单侧为主。,临 床 表 现,外源性雌激素的摄入,则乳晕色素加深，小阴唇着色，阴道分,泌物增多，卵巢不大，子宫增大伴内膜增,厚。,卵巢肿瘤除上述表现外，影象学检查可确,诊。,女孩子在两岁之前轴系是不稳定的，可以间断性地分泌雌激素。,3 其他 4.,未发现器质性病变的特发性CPP,自发性的分泌性激素的肿瘤,成人睾丸平均容积，长平均，宽平均。,女孩8岁前，开始出现第二性征,盆腔超声波检查,中枢神经系统症状，视野，有无皮肤色素沉 着、多毛等,阴茎进一步增粗增长，龟头发育。,阴囊色泽更深和皱褶增多 ，粗和长度似成人，但分布，,约10岁开始发育，当体积达10ml时，可有55.,甲低发生性早熟的首发症状,外服雌/孕激素,中枢系统器质性病变,不依赖于HPGA的激活,中枢神经的其他疾病：感染（脑炎、脑脓肿），蛛网膜囊肿，外伤，手术，脑积水等。,临 床 表 现,不完全性性早熟：,单纯性乳房早发育,常见的类型,单侧或双侧乳房发育，,大部分患儿病程呈自限性须随访,部分病人可能转变为中枢性性早熟。,临 床 表 现,单纯性阴毛早发育,女孩多见,注意排除肾上腺的疾患,单纯性早初潮,注意McCune-Albright综合症（纤维性骨营养,不良综合症）,甲低发生性早熟的首发症状,外服雌/孕激素,阴道异物,卵巢新生物等鉴别。,男孩子的雄激素可以到正常成年男性的低限值或者一半左右,女孩子在两岁之前轴系是不稳定的，可以间断性地分泌雌激素。对雌激素比较敏感的孩子，就会出现比较明显的乳房发育。,女孩在1岁前，极少在2岁左右出现早熟，多见乳房早发育,有一些男孩子在半岁前会出现阴茎的勃起，睾丸的增大，甚至出现一过性的粉刺，有个体差异,小青春期（微小青春期）,胎儿在母体中的雌激素水平很高，脐带剪断婴儿和母体很快婴儿体内就会建立起下丘脑垂体性腺的轴系，轴系虽然还不太稳定，但是相对来说还是比较完备的,这个时期，垂性腺激素以及男孩子的雄性激素以及女孩子的雌性激素都可以有一个明显的升高，,称小青春期或微小青春期,持续时间比较短，类似青春发育过程,小青春期（微小青春期）,诊 断 与 检 查,病因诊断很重要,病史：,第二性征出现的时间、是否进行性、出现的先后顺序，有无生长加速；外用药和营养品；中枢感染外伤史和中枢神经系统症状生长和智力发育情况；家族（特别是父母）青春发育年龄等,体检,各项体格生长指标的侧量如身高、身体比例 和体重,性征发育按,Tanner,分期进行评价,男孩注意睾丸和阴茎发育是否协调,中枢神经系统症状，视野，有无皮肤色素沉 着、多毛等,辅助检查：,性腺轴激素检测（,FSH,、,LH,、,E2,、,T,）,水平升高至青春期水平对,CPP,诊断意义,GnRH(LHRH,),激发试验,根据,LH,峰值和,LH/FSH,比值判断,HCG,（绒毛膜促性腺激素）,有助于发现分泌,HCG,肿瘤,骨龄测定,判断生理成熟状态,盆腔超声波检查,子宫和卵巢形态，卵巢容积和结构,睾丸超声检查,头颅,CTH,和,MRI,对所有,CPP,男孩和,6,岁以前发生性早熟或有中枢神经系统体征的女孩应进行颅脑影像学检查,CT,或,MRI,检查：除外脑部占位性病,除外肾上腺皮质病变,血清，尿液激素检测：,T3,，,T4,，,TSH,，,17a-OHP,，,17KS,等，,HCG,女孩,8,岁前，开始出现第二性征,男孩,9,岁前开始出现第二性征的发育,生长加速：生长速率,6cm/,年,性激素或促性腺激素水平进入青春期水平,GnRH,激发试验,骨龄提前,2,岁以上,盆腔,B,超：子宫增大，卵巢容积,1ml,，,卵泡,，数量,4,个,以上,5,项中至少,3,项符合标准,CPP临 床 诊 断,戈那瑞林剂量每次2.5ug/kg/次,最大量100ug。,刺激后LH，FSH明显增高，,LH/FSH0.66 或 LH 基础值超过5,LH升高,放免法:女12IU/L,男,26IU/L,发光法：女57IU/L,上升20倍。也有报道9IU/L以上,GnRH激发试验：,改善患儿成年期的最终身高,抑制或减缓过早的第二性征的成熟程,度和速度,恢复患儿实际生活年龄应有的心理,预防初潮早现或暂时终止月经,特发性中枢性性早熟的治疗,治疗目的,目前主要的常用药物,曲普瑞林 达菲林,达必佳,亮丙瑞林 抑那通,戈舍瑞林 诺雷德,方法,首剂量可用60g100g/kg，维持量可用60g80g/kg。每4周一次。首次注射2周后加强1次。,也可按照 30kg以上每次3.75mg，30kg 以下1.88mg,GnRHa的疗效评估,抑制青春期发展的步伐,抑制骨龄的发育,很好的保存了生长的潜能，最终达到,改善成人身高的目的,一般认为治疗开始年龄,5,或,6,岁，,FH,改善的较理想，效果较好，但仍低于靶身高的范围。,针对病因进行治疗,遗传性疾病：先天性肾上腺皮质增生症（CAH）需用肾上腺皮质激素替代治疗,性腺肿瘤：应尽早手术切除肿瘤,外源性性激素：停止摄入,外 周 性 性 早 熟 治疗,进行骨龄、血清,FSH,、,LH,、雌激素水平和,B,超检查，观察病情进展。,若无生长潜能降低，通常不需治疗。,部分进展为,CPP,者，按,CPP,治疗原则处理。,不 完 全 性 性 早 熟 治 疗,祝中秋节、国庆节快乐,谢谢观看,