病毒性心肌炎疑难病例讨论.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病毒性心肌炎疑难病例讨论,病史资料,患者,XXX,，男，,69,岁，农民,因“反复咳嗽、高热、呕吐伴意识障碍,1+,月”,于,2012,年,05,月,23,日,14,：,30,由门诊以“病毒性脑炎”收入住院。,现病史,入院前,1,+,月，患者受凉后反复出现咳嗽，咯白色粘痰，发热，多为中低热，患者未予重视，口服药物及中药治疗（具体不详），治疗后稍有好转，但发热症状时有反复；数日后发热症状逐渐加重，最高体温达,41,，伴恶心、呕吐胃内容物，量较多，患者与家属急至当地医院治疗（治疗方案具体不详），治疗后发热、呕吐稍缓解；此后不久，患者再次发热，并出现意识障碍，呼之不应，无大小便失禁、呕吐等，遂由家属送至“四川大学华西医院”治疗，诊断为“病毒性脑炎”，给予抗感染、抗病毒、抑酸、祛痰、气管切开等对症支持治疗。,患者神志逐渐恢复清醒，目前患者神清，呼之能应，反应迟钝，认知障碍，生命体征平稳，留置气管切开导管、留置胃管及尿管，转入我院继续治疗。,既往史,既往有“慢支炎、前列腺炎”病史数年，曾口服中药治疗（具体不详）,起病前有可疑“上感”病史,无“高血压、糖尿病、肝炎、结核”等病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史,预防接种史不详。,中医望闻切诊,神清，呼之能应，但反应迟钝，认知障碍,形体适中，面色少华，皮肤干燥,气息稍粗，未闻及异味,无大小便失禁,无发热,舌红、苔白厚腻，脉滑数,体格检查,T,：,37.4 P,：,92,次,/,分,R,：,22,次,/,分,Bp:118/62mmHg SPO2 98%,，双侧瞳孔等大形圆，直径约,3mm,，对光反射灵敏；,发育正常，营养差，体型消瘦，急性重病容，抬入病房；神清，呼之能应，认知障碍，被动卧位；,四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力,3-,级，肌张力正常；,其余无特殊。,诊断,中医诊断,:,痉证,邪壅经络证,肺热,痰热壅肺证,西医诊断,:,病毒性脑炎、双肺肺炎、气管切开术后、右下肢静脉血栓。,辅助检查,核磁共振（华西）示：,胼胝体及双侧室旁白质病变，性质待定，病毒感染？。,肺部,CT,（华西）示：,双肺散在淡薄斑片影，双肺下叶胸膜处少许实变影、支气管轻度扩张，多系感染。,双下肢彩超（华西）示：,右下肢肌间静脉血栓形成。,血常规,5,月,23,日,RBC:2.49X1012/L,HGB:86g/L,。,5,月,26,日,，,HGB:92g/L,，中性细胞比率,75.24%,，淋巴细胞比率,20.14%,5,月,30,日,，,HGB:87g/L,，中性细胞比率,72.64%,，淋巴细胞比率,22.14%,6,月,3,日,，,HGB:91g/L,中性细胞比率,74.04%,，淋巴细胞比率,14.92%,6,月,7,日,，,HGB:82g/L,，中性细胞比率,78.81%,，淋巴细胞比率,11.42%,生,化化验,5,月,23,日,ALT:46U/L,AST:49U/L,。,5,月,26,日,，白蛋白,，钠,132mmol/L,。,5,月,30,日,，白蛋白,，碱性磷酸酶,154u/L,，,钠,128mmol/L,。,6,月,3,日,白蛋白,，钠,129mmol/L,6,月,4,日,总蛋白 白蛋白，白蛋白,29.1 g/L,6,月,7,日,白蛋白,，钠,133mmol/L,血气分析,5,月,23,日,，,PCO,2,:22mmHg,PO,2,:75mmHg,5,月,246,月,8,日,PH:,，,PCO,2,:,PO,2,:,正常,尿常规,05,月,23,日,WBC(+),痰培养,2012,年,05,月,28,日,结果示：,铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感,治疗计划,重症监护，危重症护理常规，病危；,静脉给予兰索拉唑注射液抑制胃酸，氨溴索、痰热清祛痰，醒脑静、小牛血去蛋白注射液营养神经，补充水电解质，对症支持等治疗。,5,月,29,日予以吡拉西坦，奥扎格雷抗血栓。,治疗经过,5,月,23,日尿常规示：,WBC(+),，小便有沉淀物，,0.9%NS250ml,膀胱冲洗,Bid,6,月,3,日小便清亮停用膀胱冲洗。,5,月,26,日患者发热（,T38,）予以头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。,5,月,28,日痰培养示：铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感，故改头孢哌酮舒巴坦为哌拉西林他唑巴坦。,5,月,31,日患者自解暗红色稀便一次，请肛肠科会诊人工通便，加入聚乙二醇散剂管喂。,6,月,3,日生化示：钠,129mmol/L,，给予静脉输注高渗盐水。,治疗经过,6,月,4,日顺利拔除气管切开导管，予以鼻导管吸氧,5L/min,，,SPO2 98%,；生化示：蛋白低予以静脉输入人血白蛋白纠正低蛋白血症；骶尾部皮肤出现压红加强翻身，每,1-2,小时一次，防止局部继续受压。,6,月,5,日骶尾部皮肤,6x5cm,2,皮肤破损，予以碘伏消毒后敷料覆盖，保持创面清洁；,6,月,9,日病情稳定转内三科继续治疗。,护理诊断,气体交换受损,与代谢性因素，呼吸肌疲劳有关；,清理呼吸道无效,与疲乏，呼吸衰竭致虚弱,痰液粘稠有关；,躯体移动障碍,与肌力降低有关；,气管切开术口感染的危险,与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关；,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床、营养不良有关；,营养失调,：低于机体需要量,摄入营养量障碍有关；,当更换体位时，抬高而不是拖拽患者；,5月246月8日 PH:，PCO2:,PO2:正常,躯体移动障碍与肌力降低有关；,骶尾部皮肤出现压红加强翻身，每1-2小时一次，防止局部继续受压。,躯体移动障碍与肌力降低有关；,保持床单的清洁、平整、干燥，床上擦浴Bid；,形体适中，面色少华，皮肤干燥,5月30日,入院前1+月，患者受凉后反复出现咳嗽，咯白色粘痰，发热，多为中低热，患者未予重视，口服药物及中药治疗（具体不详），治疗后稍有好转，但发热症状时有反复；,9%NS250ml膀胱冲洗Bid,6月3日小便清亮停用膀胱冲洗。,64%，淋巴细胞比率22.,铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感,，白蛋白，碱性磷酸酶154u/L ，,患者XXX，男，69岁，农民,焦虑与环境陌生、无亲人陪伴有关；,，白蛋白，碱性磷酸酶154u/L ，,9%NS250ml膀胱冲洗Bid,6月3日小便清亮停用膀胱冲洗。,护理诊断,语言沟通障碍,与气管切开有关；,焦虑,与环境陌生、无亲人陪伴有关；,有便秘的危险,与活动减少、肠蠕动慢有关；,有脱管的危险,与病人咳嗽有关；,知识缺乏,与缺乏接触自身疾病、文化程度低有关；,潜在的并发症,窒息,与痰液多、粘稠有关；,废用综合征,与长期卧床、缺乏功能锻炼有关；,护理措施,病室环境,：保持病室空气新鲜，每日病室内通风,2,次，每次,30min,；,体位护理：,保持舒适体位抬高床头,30,度，以利呼吸；,持续气管切开导管接人工鼻吸氧,5L/min,，保持呼吸道通畅，鼓励、帮助病人进行有效咳嗽，予以机械性震动排痰及氨溴素,30mg,雾化吸入,Tid,，适时有效吸痰；,留置尿管，尿道口护理,Bid,；,留置胃管，口腔护理,Bid,；,护理措施,观察要点：,体温、脉搏、呼吸、血压、舌 象、神志、汗出、二便等情况；观察气管切开口情况，防止管道脱出，每日两次气管切开口护理；,密切观察用药反应，有无不良反应。,护理措施,鼓励患者肢体的主动、被动活动以防再次静脉血栓形成；抬高右下肢,15-30,，以利于静脉回流。,请骨科医师进行普通针刺及电针治疗。,运用手法作用于人体穴位，通过对手三里、足三里、外关、血海穴位按摩刺激，其手法渗透力强，可以放松肌肉、解除疲劳、调节人体机能，具有提高人体免疫能力、疏通经络、平衡阴阳、之功效。,护理措施,入科时压疮风险评估为,11,分，提示高度危险难免压疮。,保持床单的清洁、平整、干燥，床上擦浴,Bid,；,持续波动性气垫床，定时翻身，防止压疮。,饮食护理：,遵医嘱给予瑞能肠内营养液,1200ml,以,60ml/h,管喂泵入；,给药护理：,管喂西沙比利,5mg/tid/,日；,情志护理：,用,“,一指明,”,与患者进行沟通，予以心理护理及健康宣教；向患者讲解与疾病相关的知识，以增强其信心，配合治疗。,护理疑难问题？,护理疑难问题,如何更好的预防压疮的发生？,1,、预防剪切力的困惑？,2,、波动式气垫床的选择？,如何防止因肌力降低不能活动而引起的废用综合征？,如何提高病人康复期的依从性？,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间,？！,危重病人是不可行的！,选择波动式气垫床的困惑,1、波动式气垫床的选择？,2、使用过程中充气量的强弱？,起病前有可疑“上感”病史,6月3日,，白蛋白，碱性磷酸酶154u/L ，,误区六：在伤口上使用抗生素：以为可以抗感染，实际增加了耐药菌株的机会。,如何更好的预防压疮的发生？,发育正常，营养差，体型消瘦，急性重病容，抬入病房；,形体适中，面色少华，皮肤干燥,四肢无畸形，双下肢无水肿。,于2012年05月23日14：30由门诊以“病毒性脑炎”收入住院。,持续波动性气垫床，定时翻身，防止压疮。,如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！,什么是压疮？,皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,关于压疮的护理，目前存在许多错误的认识，严重地影响了护理质量的提高。,预防为何重要？,目前国内观念,观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部；,护理不当确能发生压疮；,病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的,34,倍。,压疮在护理上存在哪些误区？,误区一：勤按摩：以为按摩骨突处可以促进血液循环，实际是加速局部耗氧和组织坏死。,误区二：使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤：以为皮肤越干燥越有利于预防压疮，实际去除了有利的皮肤保护层。,误区三：使用粉剂保持皮肤干燥：以为爽身粉可以预防压疮，实际堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康。,压疮在护理上存在哪些误区？,误区四：使用气圈以为可以预防压疮，实际增加了新的受压点。,误区五：只看局部不看全身，以为局部使用好的药物就能促进愈合，实际压疮治疗是一个系统工程，需要综合调理、整体治疗。,误区六：在伤口上使用抗生素：以为可以抗感染，实际增加了耐药菌株的机会。,压疮在护理上存在哪些误区？,误区七：暴露伤口使其结痂，以为结痂即是愈合，实际痂下有伤口，导致痂下积液感染。,误区八：使用烤灯以为可以促进愈合，实际应用不当反而不利于愈合,。,重点,翻身！,所有的高危人群都应更换体位。,侧卧位的角度,保持床铺和病员背部之间成,30,角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。,（交替着，右侧，平卧，左侧）,细 节,皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。,当更换体位时，抬高,而不是拖拽,患者；,避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；,避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压；,如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,护理疑难问题,如何更好的预防压疮的发生？,1,、预防剪切力的困惑？,2,、波动式气垫床的选择？,如何防止因肌力降低不能活动而引起的废用综合征？,如何提高病人康复期的依从性？,谢谢观看,谢谢观看,