蛛网膜下腔出血zhang.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蛛网膜下腔出血zhang,目 录,病例分析（理解）,复习题,2,蛛网膜下腔出血的基本知识（掌握）,第一部分,第二部分,第三部分,蛛网膜下腔出血的基本知识,第一部分,相关解剖结构,脑与颅骨之间有三层膜,：,蛛网膜,软脑膜,硬脑膜,相关解剖结构,定 义,继发性蛛网膜下腔出血,:,脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔,原发性蛛网膜下腔出血,:,指脑底或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔,病因（较多）,颅内,动脉瘤,脑血管畸形,烟雾病影像学,颅内动脉瘤（最常见，占50%60%）,脑血管畸形（青少年多见，占2%左右）,脑底异常血管网（moyamoya病，占1%）,其他（外伤、颅内血管炎、血液病等）,危险因素,吸 烟,高血压,过量饮酒,多发性动脉瘤,动脉瘤体积较大,既往有动脉瘤破裂史,发病机制,管壁薄弱,血管破裂,动脉瘤或动脉畸形,蛛网膜下腔,高血压和饮酒,血液,临床表现,临床表现,脑膜刺激征,起病缓急,意识障碍,和精神症状,年龄,主要并发症,头痛与呕吐,局灶神经,功能缺损的体征,数分钟或数秒发展到高峰,各年龄均可发病,青壮年多见,女性多于男性,进行性加重,胀痛或爆裂样疼痛,多数患者无意识障碍，可有烦躁不安,危重者可有谵妄、意识障碍,少数可出现癫痫发作或精神症状,动眼神经麻痹,轻偏瘫,失语,感觉障碍,颈强直,克尼格征,布鲁津斯基征,布鲁津斯基征,克尼格征,并发症,再出血：最重要的并发症，,24小时内风险较大,诊断依据：临床表现和体征加重、CT显示原有血液的,增多或腰穿脑脊液含血量增多,脑血管痉挛：迟发性缺血性损害，可继发脑梗死，发生在出血,后35天，高峰期为514天，意识改变，局灶性神经,功能损害体征,脑积水：发生在出血后一周内,头痛、呕吐、意识障碍等，CT示脑室扩大,辅助检查,头颅,CT,：,(,首选方法,),蛛网膜下腔出现高密度影,脑脊液检查：（最具有特征性）,CSf,呈均匀一致的血性，压力增高,辅助检查,全脑血管造影：最具有价值，确定动脉瘤,和血管畸形的,位置,CTA,和,MRA,：无创性脑血管显影的方法,动脉瘤,脑室穿刺CSF外引流术,疼痛 解除疼痛刺激源,脑血管畸形（青少年多见，占2%左右）,临床上采用Hunt和Hess分级法，对确定手术时机和判断预后有益,100mmH2O,级患者预后佳，级预后差，级预后鉴于俩者之间,与病因、出血量、出血部位、有无并发症及意识状态有关,多发性动脉瘤,颅脑动脉成像（入院第2天）：,于廷在，男，72岁，辽宁义县人，工作单位：总后原营房部助理员，退休干部，已婚，主因：突发爆裂样头痛6小时，于 年11月30日入院,脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔,腰穿示脑脊液均匀一致的血性,疼痛 与出血刺激脑膜有关,应用止痛药物,原发性蛛网膜下腔出血:,后35天，高峰期为514天，意识改变，局灶性神经,通便灵胶囊口服3/日,潜在并发症 严密观察病情,增多或腰穿脑脊液含血量增多,诊断依据,突发的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,头颅,CT,示蛛网膜下腔高密度影,腰穿示脑脊液均匀一致的血性,治疗,治疗原则：控制继续出血,去除病因,预防再次出血,防止血管痉挛,降低致死率,监测生命体征,保持呼吸道通畅,避免情绪激动,保持大便通畅,有癫痫者抗癫痫治疗,甘露醇、,甘油果糖,交替使用,安静休息,(),调控血压,抗纤溶药物,外科手术,治疗,维持正常血容量和血压,早期使用钙通道阻滞剂（尼莫地平）,早期手术,药物治疗,脑室穿刺CSF外引流术,CSF分流术,夹闭动脉瘤,介入栓塞动脉瘤,预后,与病因、出血量、出血部位、有无并发症及意识状态有关,首次出血死亡率为25%，再出血病死率为50%,临床上采用Hunt和Hess分级法，对确定手术时机和判断预后有益,级患者预后佳，,级预后差，,级预后鉴于俩者之间,分类,标准,0级,未破裂动脉瘤,级,无症状或轻微头痛、轻度颈强,级,中,重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹,级,嗜睡、意识模糊、轻度局灶神经体征,级,昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱,级,深昏迷、去大脑强直、濒死状态,Hunt和Hess分级法,目录,病例分析,第二部分,病情介绍,于廷在，男，72岁，辽宁义县人，工作单位：总后原营房部助理员，退休干部，已婚，主因：突发爆裂样头痛6小时，于 年11月30日入院,病历摘要,既往史：高血压,40,余年,查体：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，脑膜刺激征阳性，双眼外展神经麻痹，视物模糊，四肢肌力,5,级,血压：,169/98mmHg,检查结果,CT,（入院当天）结果示：蛛网膜下腔出血,颅脑动脉成像（入院第,2,天）：,动脉粥样硬化样改变,全脑血管造影术（入院第,5,天）结果示：,左侧椎动脉开口处重度狭窄,腰椎穿刺术（入院后第,23,天）：,测脑脊液外观清亮，初压,120mmH20,，终压,100mmH2O,既往有动脉瘤破裂史,防止咳嗽、情绪激动,头颅CT示蛛网膜下腔高密度影,全脑血管造影：最具有价值，确定动脉瘤,突发的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,安慰、镇定病人的情绪,头颅CT示蛛网膜下腔高密度影,既往有动脉瘤破裂史,Hunt和Hess分级法,生理盐水250ml+氨基乙酸6g 静滴,潜在并发症 蛛网膜下腔再出血,潜在并发症 严密观察病情,少，肠蠕动缓慢有关,知识,与病因、出血量、出血部位、有无并发症及意识状态有关,治疗经过,入院当日给予一级护理、心电监护、吸氧,生理盐水,250ml+,氨基乙酸,6g,静滴,甘油果糖注射液,250ml 12h/,日 静滴,尼莫地平注射液,50ml,泵入（每小时,4ml,）静滴,通便灵胶囊口服,3/,日,尼莫地平片,40mg,口服,3/,日（尼莫地平注射液后）,护理诊断,疼痛 与出血刺激脑膜有关,便秘 与卧床，不能入,厕，进食量减,少，肠蠕动缓慢有关,焦虑 与对预后悲观失望有关,护理诊断,知识缺乏 与缺乏相关知识有关,潜在并发症 蛛网膜下腔再出血,护理措施,疼痛 解除疼痛刺激源,应用止痛药物,便秘 增加膳食纤维摄取及饮水量,养成良好的排便习惯,病情允许，增加运动,合理选用缓泻剂,腹部按摩促进肠蠕动,护理措施,焦虑 安静舒适的房间，避免干扰,安慰、镇定病人的情绪,心理护理,知识缺乏 告知病人或家属疾病的相关,知识,护理措施,潜在并发症 严密观察病情,绝对卧床休息,防止咳嗽、情绪激动,第三部分,复 习 题,