脑卒中防治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,高旭光脑卒中防治文档,缺血性卒中的诊断,大动脉粥样硬化,心源性卒中,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明,病因,低灌注,/,栓子清除下降,载体动脉,堵塞穿支,动脉,-,动脉,栓塞,混合型,发病机制,危险因素,血栓形成,非常明确的危险因素,高血压,高脂血症,糖尿病,吸烟,无症状性颈动脉疾病 心房纤颤,镰状细胞贫血,可能的危险因素,肥胖,寡动,空腹血糖异常,不良饮食营养,酗酒,高同型半胱氨酸血症,违禁药物滥用,高凝状态,激素替代治疗口服避孕药,炎症过程,呼吸睡眠暂停,脑血管病的首位危险因素即是高血压。,其他脑血管病的危险因素还有心脏病、糖、脂代谢紊乱、嗜烟酗酒、肥胖、缺少身体活动、遗传和心理因素等。,脑血管病的预防,(,一级预防）,脑血管病的危险因素早发现、早治疗,变更生活方式,降低体重,戒酒或限制摄入（,喝大酒者,）,规律的有氧运动,戒烟,富含水果、蔬菜和低脂的饮食,控制高血压,许多,RCTs,研究均表明：,高血压性缺血性卒中和出血性卒中的患者，控制血压可使卒中的相对风险减少,35%45,).,我国高血压患者的特点,发病率南低北高,高盐摄入，低钾（尿）,盐敏感性高血压患者比例高,昼夜血压差变异大,高同性半胱氨酸血症（,H,型高血压）,一级预防,基石地位,ESO，,高血压患者，降血压治疗目标值是120/80mmHg,高血压前期（120139/8090mmHg）者，如伴有充血性心力衰竭、MI、DM或慢性肾功能衰竭，应给以抗高血压药（I，A）,二级预防,ESO，,急性期过后应给以降血压治疗，包括血压正常者（I，A）,强调个体化，未推荐明确的达标值,对可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄的患者，不建议强化降压,我国，,参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性等情况,降压目标一般应达到140/90 mmHg 或以下,理想应达到130/80 mmHg或以下（II，B）,降血压药物的选择,推荐利尿药，利尿药,+ACEI,个体化原则，考虑到患者的具体情况（肾功损害、心脏病、糖尿病等）,改变不利生活方式,2,型糖尿病与脑卒中,2DM,显著增加卒中的风险,在卒中的各个疾病阶段（发病、致残、死亡），,2DM,是额外的风险负担,2DM,使年轻人、女性的卒中风险增加,尽管使用抗血小板药，首发或复发卒中事件经常发生,胰岛素抵抗是卒中的独立危险因素,50%狭窄：2%8%；,与2003年前比较，强化内科治疗后血管事件显著减少,新突触形成、血管发生、,多中心,双盲,随机,前瞻性对比研究,单药治疗引起大出血 ASA（1%），氯吡格雷（0.,Thrombosis 99:305-315,Jacobowitz GR,et al.,Marquardt L,et al.,278个研究机构，2,557 非心源性栓塞的缺血性卒中患者,9%），aggrenox（3.,脑梗塞急性期（神经保护、血管保护）,ADP-P2Y12受体拮抗剂,Lancet ;376:1074-1084,（100mg/dl）或,阿司匹林 81mg/d(双盲双模拟),卒中预防的关注点,平稳降血压，提倡长效降压药,血糖平稳，血糖大起大落都是卒中的危险因素,心源性卒中诊断并不容易,注意抗血栓药物的变异性,脑卒中的二级预防,CHADS,2,危险分层,下列情况，每个,1,分,心衰、高血压、,75,岁以上、糖尿病,既往有卒中或,TIA,史，加,2,分,低危：,0,1,分,中危：,2,3,分,例如：既往有卒中的,76,岁高血压患者（,4,分）,高危：,4,6,分,Go AS.JAMA 2001;285:2370,缺血性卒中伴有房颤患者,华法林抗凝（）,不能用华法林者，,ASA,单药治疗,不推荐氯吡格雷,+ASA,双联治疗,LMWH,可作为短期停用华法林的衔接治疗,抗血小板治疗,(,单一抗血小板药物,双重抗血小板药物,),预防卒中的抗血小板治疗,:,有效性比较,*,药物,剂量,与安慰剂比较相对风险,减少,(%),阿司匹林,75,1,300 mg/d 25,氯吡格雷,75 mg/d 30,潘生丁加上,200 mg 2,次,/d 35,40,阿司匹林缓释片,抗血小板治疗的分层治疗,根据危险因素分层（,Essen,评分）,根据发病机制和药物作用靶点,根据药物基因学,个体化治疗,抗血小板药物仍存在明显的缺陷,出血风险增加,ASA及氯吡格雷均存在剂量依赖的出血风险，二者联用时其风险进一步增加,Angiolillo DJ.American Journal of Cardiology ;103(Suppl):27A-34A,抗血小板药物力度越大，出血风险越高,所有出血,ASA（325mg/d）（4.8%），氯吡格雷（2.9%），aggrenox（3.6%），ASA加氯吡格雷（10.1%）,单药治疗引起大出血 ASA（1%），氯吡格雷（0.85%），aggrenox（0.93%），ASA加氯吡格雷（1.7%），抗凝药（2.5%）,Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack .Cerebrovasc Dis ;25:457-507,西洛他唑预防卒中研究,2,（,CSPS2）设计,多中心,双盲,随机,前瞻性对比研究,278个研究机构，,2,557 非心源性栓塞的缺血性卒中患者,2003 年12月 2006年10月,西洛他唑,100mg，日2次.阿司匹林,81mg/d(双盲双模拟),治疗时间:最少1 年，,最多,5 年,(卒中)主要终点事件发生情况,治疗组,患者数量,发生例数,整个观察事件,发生率,/,每年,.,人,HR,Log-rank test p-value,Estimate(95%CI),Estimate,(95%CI),西洛他唑组,1337,82,2965.9,0.0276,(0.02230.0343),0.743,(0.5640.981),0.0357,*,阿司匹林组,1335,119,3203.6,0.0371(0.03100.0445),Criteria of non-inferiority:Upper limit of 95%Cl,These results demonstrate non-inferiority of cilostazol to aspirin for secondary stroke prevention.,不推荐氯吡格雷+ASA双联治疗,持续使用他汀10年降低卒中再发风,JACC20;:56(4):321-341,心衰、高血压、75岁以上、糖尿病,468例aCAS60%,根据危险因素分层（Essen 评分）,These results demonstrate non-inferiority of cilostazol to aspirin for secondary stroke prevention.,Colivicchi F,et al.,改变不良生活方式（戒烟、戒酒、少盐、营养）,目前缺乏进一步的临床试验对其进行评价,富含水果、蔬菜和低脂的饮食,既往有卒中或TIA史，加2分,通过随机试验，评价支架治疗效果,阿司匹林 81mg/d(双盲双模拟),理想应达到130/80 mmHg或以下（II，B）,（100mg/dl）或,坎格雷洛（cangrelor）一种经静脉给药的速效、短时、可逆的P2Y12受体拮抗剂,de Weerd M,et al.,在缺血性卒中的二级预防中，西洛他唑 并不比阿司匹林逊色，出血性卒中明显减少,西洛他唑组的头痛、头晕、心悸、心动过速明显增多,抗血小板药物仍存在明显的缺陷,治疗失败 或“药物抵抗”,足量的抗血小板药物，仍有,10%,20%,的患者血栓事件复发,要注意抗血小板药物的变异,阿司匹林抵抗,氯吡咯雷抵抗,CYP2C19,的基因突变（,2,、,3,等位基因纯合子），不良代谢导致疗效降低,Holmes Jr,et al.JACC20;:56(4):321-341,动脉血栓形成多因素、多作用机制的复杂过程,抗血小板药物仅是针对其中的某个环节,药物经消化道吸收程度 个体差异、药物之间相互作用（,如,ASA,与,NSAIDs,、氯吡格雷与质子泵抑制剂,）、肝脏细胞色素,P450,酶（,CYP,酶）基因多态性均是引起药物作用个体差异及治疗失败的可能原因,寻求新的抗血小板药物,ADP-P2Y12,受体拮抗剂,普拉格雷（,Prasugrel,）比氯吡格雷更强、起效更迅速,替卡格雷（,Ticagrelor/ADZ6140,）停药后血小板功能能较快的恢复正常,坎格雷洛（,cangrelor,）一种经静脉给药的速效、短时、可逆的,P2Y12,受体拮抗剂,寻求新的抗血小板药物,凝血酶受体拮抗剂,通过血小板表面的血小板蛋白酶-活化受体（PAR）家族介导，其中PAR-1起最主要的作用,SCH530348（Vorapaxar）,E-5555,Dominick JA,et al.European Heart Journal ;31:1728,Martorell L,et al.Thrombosis 99:305-315,寻求新的抗血小板药物,三氟柳（,Triflusal,）一种水杨酸结构类似物，,COX-1,抑制剂,对,COX-2,无明显影响，对缺血性卒中和心梗的抗血小板效果与,ASA,类似，但出血并发症更少,目前缺乏进一步的临床试验对其进行评价,寻求新的抗血小板药物,沙格雷酯（安步乐克，Sarpogelate）选择性5-HT2A受体拮抗剂,S-ACCESS研究 1510例新发缺血性卒中患者。沙格雷酯的疗效并不比ASA差,沙格雷酯治疗组患者的出血并发症显著减少,尚未在其他种族的卒中人群中进行研究,抗栓治疗的选择,根据药物的安全性、耐受性、有效性和费用,最多采用的是阿司匹林（,ASA,）,(,过敏、出血除外,),服,ASA,期间仍发生血栓事件者，改用氯吡格雷,氯吡格雷,ASA,：急性冠脉综合征和放支架者,华发令：仅限于心源性性卒中,或不能耐受抗血小板治疗者,症状性颈动脉狭窄,-,CAS,和,CEA,安全性是否相当,比较早期结果,治疗后,30d,并发症发生率,比较所有的亚组是否一样,增加样本例数，所有的试验,pool data,长期效果是否相当,比较卒中的长期发病率,比较血管的长期开通情况,一些研究的结论,CAS,治疗后有较高的卒中和死亡发生率，尤其是年龄较大者。,CAS,患者心梗发生率较少,对年轻的患者，死亡和卒中的早期发生率似乎一样,CEA,是首选的治疗，但年轻者、不能做,CEA,者，可以选择,CAS,长期效果等，有待于一些正在进行中的试验的完成,无症状性颈动脉狭窄（,aCAS,）,aCAS常见,50%狭窄：2%8%；80%：1%2%,男性更为常见,随年龄增长，其患病率增加,60岁：8%10%,共病的患病率增加,冠心病：20%40%,周围动脉病：15%25%,de Weerd M,et al.Stroke ;40:1105-1113,Jacobowitz GR,et al.J Vasc Surg 2003;38:705,无症状性颈动脉狭窄外科试验（,ACST,）,75%无症状的患者，成功的CEA能使10年的卒中风险,下降（46%）,卒中风险下降的半数中是致残性和致命性卒中,不论是男性还是女性，卒中的10年风险降低都是显著的,Halliday A et al.Lancet ;376:1074-1084,aCAS,内科治疗的改善,OXVASC Ontario cohort study,468例aCAS60%,与2003年前比较，强化内科治疗后血管事件显著减少,其中微栓塞 12.6%-3.7%（p）,卒中（2年）8.8%-1.0%（p）,血管事件（卒中等）17.6%-5.5%（、）,Marquardt L,et al.Stroke ;41e11-17,Spence JD et al.Arch Neurol ;67:180-186,21,世纪，对,aCAS,患者的最佳治疗仍不清楚,通过随机试验，评价支架治疗效果,2-arm,试验是有用的（,ACST-2,）,3-arm,试验是必要的（,SPACE-2,）,对任何,1,例,aCAS,患者，危险因素的强化干预是至关重要的,卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值,危险分层,临床描述,启动他汀,的,LDL-C,他汀治疗,方案,LDL-C,目标值,极高危,(I),缺血性卒中或,TIA,，属于以下任一种情况：,有动脉,-,动脉栓塞证据,有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,不考虑,强化降脂,40%,极高危,(II),缺血性卒中或,TIA,，伴以下任,一危险因素：,糖尿病,冠心病,代谢综合征,持续吸烟 动脉硬化,有颈内外动脉粥样硬化斑块证据,2.1mmol/L,（,80mg/dl,）,高危,其它缺血性卒中或,TIA,（除外心源性卒中）,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,标准降脂,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）或,LDL-C,降低幅度,30-40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.;47:873-875.,研究设计,入选患者,单中心、观察性研究,旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀类药物对临床预后的影响,631,名卒中后存活者,所有患者出院时均处方他汀,随访,12,个月,评估,出院后他汀服用情况,主要终点：出院后,12,个月内的全因死亡,Colivicchi F,et al.Stroke.2007;38,：,2652,研究启示,持续使用他汀,10,年降低卒中再发风,险，并提高生存率,提示卒中患者应长期他汀治疗,低,HDL-C,烟酸,吉非贝齐（洁脂，,gemfibrozil,）,他汀的多效功能,改善内皮功能,降低炎症反应,稳定动脉粥样硬化斑块,脑梗塞急性期（神经保护、血管保护）,急性期后（神经修复）,新突触形成、血管发生、,内源性细胞增生,Rodriguez-Yanez M.International J of Stroke ;3:85-8,其它危险因素的干预,高同型半胱氨酸血症（,3,维生素疗法）,Hcy,降低能够预防卒中再发,雌激素替代治疗,绝经后女性患者，不推荐使用雌、孕激素替代治疗,其它危险因素的干预,隐源性缺血性卒中,/TIA,，,APL,（,+,）,推荐抗血小板治疗,符合,APL,抗体综合征的缺血性卒中,/TIA,给予抗凝治疗（）,卒中的预防是一项艰巨的全民系统工程,改变不良生活方式（戒烟、戒酒、少盐、营养）,健康宣教,血脂异常,(,他汀类,),、血糖控制、控制体重,良好的心态,体育锻炼,颈内动脉内膜切除术（或者颈动脉支架）,谢谢观看！,