病例讨论之食管破裂一例.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论之食管破裂一例,1,（第一天,23:00,）患者男，,77,岁，因上腹痛,2h,至外科就诊。呈持续隐痛，无阵发加重。无放射痛。无心悸、胸闷，无恶心呕吐及腹胀腹泻，无发热。既往有食管癌放疗病史，否认其他病史。,查体：,T36.5,，,P88,次,/min,，,R18,次,/min,，,BP135/80mmHg,。神志清，痛苦貌。皮肤、巩膜无黄染。两肺听诊呼吸音清，无干湿啰音。心律齐。腹平软，无肌紧张，上腹部剑突下偏左压痛，无反跳痛。,Murphy,征（,-,）。肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。,2,IMP,：腹痛待查,急性胰腺炎？,急性冠脉综合征？,食管癌腹腔转移？,主动脉夹层？,3,辅助检查,：（,1,）（,1,）,血常规：,WBC7.9010,9,/L,，,HGB142g/L,，,PLT18910,9,/L,。（,2,）血淀粉酶：,38U/L,。请内科会诊,（,3,）心肌酶谱：,AST43U/L,，,LDH1243U/L,，,CK86U/L,，,CK-MB18U/L,，,cTnI(-).,（,4,）,ECG,示：正常。,（,5,）上腹部,CT,平扫,4,5,6,7,基本排除迅速致命性疾病,予留观解痉、抗炎治疗,8,夜间患者上腹痛无明显缓解或加重,(,第二天,08:00),患者诉上腹痛、左侧下胸壁疼痛。体征无明显变化。,9,(,第二天,08:40),胸部、全腹部,CT,平扫,+,增强,10,11,外伤、呕吐、吞入异物、食管镜、肿瘤,立位X线平片：颈部/纵隔气肿、气胸、胸腔积液、膈下积气。,(第二天08:40)胸部、全腹部CT平扫+增强,颈部血管损伤、颈部气管损伤,外科急腹症：胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎、胆囊炎、肝脾破裂、主动脉夹层。,（4）ECG示：正常。,（5）上腹部CT平扫,剧烈呕吐或其他因素（分娩、举重物、排便）使腹内及食管内压力急剧增加时，可引起自发性食管破裂。,呈持续隐痛，无阵发加重。,基本排除迅速致命性疾病,2、经积极保守治疗瘘口不愈合；,ACS、APE、主动脉夹层。,最终诊断：食管癌放疗后穿孔，转胸外科治疗,5、食管原有狭窄或肿瘤，必须手术才能解除者。,外科急腹症：胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎、胆囊炎、肝脾破裂、主动脉夹层。,外伤、呕吐、吞入异物、食管镜、肿瘤,TP R BP，胸骨后/上腹部剧痛，腹膜炎体征,12,主要诊断：左侧胸腔积液、左肺部分不张,转诊内科，请呼吸科会诊后收住院,13,(,第二天,14:40),食管造影,14,最终诊断：食管癌放疗后穿孔，转胸外科治疗,15,食管穿孔、食管破裂,1,、一种突发严重疾病！,2,、发病率低，容易误诊！,3,、,一旦延误诊治，后果极为严重（常常危及生命）！,16,食管穿孔、食管破裂,病因,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,预后,17,18,病因,1,、医源性损伤,食管腔内损伤：食管镜、食管探条,/,气囊扩张、食管静脉曲张硬化剂注射、胃肠减压管置入、气管插管误入食管等,食管腔外损伤：纵膈镜检查、气管切开、各种开胸手术及胃部手术、放射治疗等,2,、外伤,钝击伤、贯通伤、异物吞入、腐蚀性物质吞食,3,、自发性,剧烈呕吐或其他因素（分娩、举重物、排便）使腹内及食管内压力急剧增加时，可引起自发性食管破裂。,4,、肿瘤,5,、食管周围炎症,19,临床表现,与穿孔部位、原因、时间有关,1、颈段食管穿孔食管后壁与脊柱前筋膜紧密粘连感染不易扩散。,颈部僵硬、钝痛、血性呕吐物、颈部皮下气肿,2、胸段食管穿孔纵隔气肿、纵隔炎症胸膜腔胸腔积液、气胸脓毒血症、休克。,胸痛、皮下气肿、呼吸困难,3、腹段食管穿孔急性腹膜炎脓毒血症、休克。,T,P,R,BP,，胸骨后/上腹部剧痛，腹膜炎体征,20,诊断,1,、病史,外伤、呕吐、吞入异物、食管镜、肿瘤,2,、症状、体征,颈,/,胸,/,腹疼痛,+,皮下气肿,3,、辅助检查,立位,X,线平片：颈部,/,纵隔气肿、气胸、胸腔积液、膈下积气。,食管造影：明确穿孔部位、大小。,注意！以上两项检查阴性不能排除诊断。,CT,：可精确反映食管周围组织、胸腔情况,食管镜：明确穿孔部位、大小；引流管放置引导,胸穿,/,胸腔闭式引流：食物残渣、,pH6,、口服亚甲蓝试验,21,22,23,24,25,呈持续隐痛，无阵发加重。,剧烈呕吐或其他因素（分娩、举重物、排便）使腹内及食管内压力急剧增加时，可引起自发性食管破裂。,外科急腹症：胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎、胆囊炎、肝脾破裂、主动脉夹层。,(第二天08:40)胸部、全腹部CT平扫+增强,外科急腹症：胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎、胆囊炎、肝脾破裂、主动脉夹层。,2、发病率低，容易误诊！,胸穿/胸腔闭式引流：食物残渣、pH6、口服亚甲蓝试验,ACS、APE、主动脉夹层。,ACS、APE、主动脉夹层。,（2）血淀粉酶：38U/L。,钝击伤、贯通伤、异物吞入、腐蚀性物质吞食,夜间患者上腹痛无明显缓解或加重,鉴别诊断,1,、颈段食管穿孔,颈部血管损伤、颈部气管损伤,2,、胸段食管穿孔,胸内气管,/,支气管损伤、肺挫裂伤,/,气胸、外伤性胸主动脉瘤、创伤性膈疝。,ACS,、,APE,、主动脉夹层。食管裂孔疝。,3,、腹段食管穿孔,外科急腹症：胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎、胆囊炎、肝脾破裂、主动脉夹层。肠系膜上动脉栓塞。,26,治疗,一、非手术治疗,适应证：症状轻微、破裂孔小且不在腹段、污染局限于纵隔、穿孔后无进食史、无狭窄梗阻及肿瘤病灶者。,禁食、胃肠减压、胸腔引流、静脉高营养,/,经胃肠造瘘肠内营养、广谱抗菌药物、内支架,27,二、手术治疗,手术指征：,1,、,24h,（术后,20%25%,再次裂开或并发脓胸），手术死亡率是,24h,确诊。,提高疗效的关键,早期诊断,+,及时手术,33,谢谢观看,谢谢观看,