新生儿机械通气课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选编辑ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选编辑ppt,*,新生儿机械通气,儿科,:,1,精选编辑ppt,机械通气的目的,增进有效的通气和气体互换，包括及时排出CO2和充足摄入O2，从而血气成果维持在合适范围。,1.维持合适的气体互换、PaO2、PaCO2；,2.尽量减少肺损伤；,3.尽量减少血流动力学变化；,4.尽量防止其他损害（如脑损伤）；,5.尽量减少呼吸功。,2,精选编辑ppt,新生儿机械通气指征、适应症、禁忌症,适应症：,1.,严重换气功能不良，在,FiO2,为,0.6,时，,PaO250mmHg,或经皮氧饱和度,TcSO260mmHg,，伴,PH,值,7.25,；,3.,严重或药物治疗无效的呼吸暂停；,4.,严重循环功能不良；,5.,神经肌肉麻痹；,6.,心肺大手术后；,7.,窒息心肺复苏后；,3,精选编辑ppt,新生儿机械通气指征、适应症、禁忌症,8.1000g的早产儿；,9.其中已经确定为RDS者可合适放宽指征；,禁忌症：,无绝对禁忌症；,相对禁忌症：气瘘综合征，气管、支气管异物。,4,精选编辑ppt,常规呼吸机的构成和工作原理,5,精选编辑ppt,重要构成部分,1、动力部分：由电动和气动两种装置产生正压，使气体进出肺脏形成呼吸运动；,2、控制部分：通过机械、气体、电、电子原理调整多种输出控制阀等实现对呼吸机管路控制，并对压力、容量、流速和时间中的一种原因、波形、及时相变量进行控制，形成多种通气模式；,3、输出部分：以不一样波形输出压力、容量、流速等变量；,4、报警系统：重要有动力报警、控制管理系统报警、输出变量报警、吸入气体报警等；,5、呼吸机辅助设备：如气体混合器、湿化器、呼气末正压发生器、呼吸机监护仪、简易肺功能仪。,6,精选编辑ppt,常规呼吸机的功能,基本功能：产生吸气相、吸气末转换、呼气相、呼气末转换；,辅助功能：通气方式的选择和各项参数的调整；吸氧浓度（FiO2）通过空氧混合器完毕；加温湿化系统压力安全阀。,附属功能：报警系统（声、光）；监测系统；记录系统。,7,精选编辑ppt,常规呼吸机分类,成人型：鸟牌,6400,、,8400,、和纽邦,E-100i/200,等,8,精选编辑ppt,常用呼吸机分类,婴幼儿型：如,Bird,、,VIP,、,Babylog-8000,9,精选编辑ppt,呼吸机分类,按功能用途分类：,治疗型呼吸机、急救型呼吸机、麻醉呼吸机等、便携式急救呼吸机、无创呼吸机、针对早产儿的高频喷射呼吸机,按频率分类：,1,、常频通气：频率,3kPa（30cmH2O）时可增长气压伤、支气管肺发育不良等肺损伤危险性，并影响静脉回流和减少心输出量。,2、基线压：与PIP相对应，是呼气相最低气道压力水平。一般生理状况下，肺泡内压在吸气末和呼气末等于大气压。在机械通气时，假如设置PEEP0，,14,精选编辑ppt,新生儿呼吸机的参数及其生理作用,基线压则高于大气压，在自主呼吸时，假如设置CPAP0，基线压也高于大气压。,3、平台压或停止压：吸气末、呼气前压力到达最终维持的一段时间，此时呼气活瓣不打开，肺内气体可发生再分布、使气道压力相对恒定在等于或略低于PIP的水平，形成一种平台压。,4、呼气末正压（PEEP）：为基线压不小于大气压时的压力水平，它不是指整个呼气相压力均维持在该水平，而是指在呼气末的压力水平。作用使肺泡和终末气道在呼气末持续张开，恢复和维持功能残气量（FRV），稳定肺容积，有助于肺内气体均匀分布，改善V/Q比例和顺应性，增长肺泡通气量。,15,精选编辑ppt,新生儿呼吸机的参数及其生理作用,5、平均气道压（MAP）是一种呼吸周期中施于气和肺的平均压力。MAP=K（PIP）*TI/（TI+TE）+PEEP*TE（TI+TE），K为压力波形系数，方形波1.0，正弦波0.5，矩形波0.5-1.0，TI为吸气时间，TE为呼气时间。MAP应用范围为0.5-1.0kPa(5-15cmH2O)，由呼气机多项参数决定，是影响氧合的重要原因。,三、通气时间：吸/呼比值（I/E）在一次自主呼吸或机械通气时，吸气时间与呼气时间的比值。正常新生儿为1：1.5-2.0。若人为将吸气时间延长使I/E1:1，成为反比通气（IRV）。IRV可增长MAP，使肺不张的肺泡扩张，增长PaO2，但由于呼气时间,16,精选编辑ppt,新生儿呼吸机的参数及其生理作用,过短，可导致肺泡空气陷闭，使肺泡过度扩张，进而影响静脉血液回流，增长肺血管阻力，易导致肺气漏。,四、通气流速：包括主供气体流速、设定流速、实测流速、吸气和呼气峰流速、偏流、双气流等，一般用ml/min或L/min表达。,峰流速：流速随气流波形而变化，方形波时峰流速和平均流速相等；正弦波形时，平均流速低于峰流速；,持续恒定气流：假如气流到达最大后，供气气流仍然维持在恒定水平，称为持续恒定气流，是婴儿呼吸机供气的重要方式。,17,精选编辑ppt,新生儿呼吸机的参数及其生理作用,平均流速与送气时间的乘积为潮气量,在定容通气时，流速为预设值，在定压通气时为监测值。,18,精选编辑ppt,新生儿机械通气常用模式和工作特点,一、新生儿常频通气模式和工作特点,1、间歇正压通气（IPVV）：为有创正压机械通气，需建立人工气道。也称老式指令通气或控制模式，是呼吸机最基本的通气方式，由呼吸机完全控制患者呼吸。,包括压力控制通气（PCV）和容量控制通气（VCV）,合用于复苏、呼吸机麻痹及中枢性呼吸衰竭患儿。,2、辅助-控制通气（A/C，AVC）将辅助通气和控制通气结合在一起。,无论是A/C的A或C时的通气，均可称为IPVV，定容、定压模式均可有A/C 模式。,19,精选编辑ppt,新生儿机械通气常用模式和工作特点,AVC长处：即可提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证为自主呼吸不稳定的患儿提供不低于预设水平的通气频率和通气量。即患儿的实际呼吸频率不小于或等于预设频率，且每次都是正压通气，一般无发生窒息的也许。,缺陷：在患儿自主呼吸较强时，有产生过度通气的危险，应及时调低压力、容量和频率。,20,精选编辑ppt,新生儿机械通气的常用模式和工作特点,3、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）:新生儿机械通气主导模式,IMV:指呼吸机以预设的频率对患儿进行正压通气，两次机械通气之间容许患儿自主呼吸，因此可鞥出现人机对抗。,SIMV：呼吸机可以按照患儿自主呼吸的规定，提供预设的正压通气，可防止患儿自主呼吸和呼吸机对抗。,SIMV需要较慢的呼吸频率和相对较短的TI，并需要设置患儿自主呼吸触发水平以调控同步化程度,21,精选编辑ppt,新生儿机械通气的常用模式和工作特点,IMV/SIMV长处：1.在一定程度上防止过度通气和通气局限性，减少呼吸性碱中毒、酸中毒的发生率；,2.较一般的IPVV更能减少呼吸机对循环和肺的不利影响；,3.撤离呼吸机时，更合乎生理需求，更安全；,4.能在一定程度上，减少镇静药和肌松药的使用；,5.可进行间歇性自主呼吸时，同样可以通过呼吸机得到气道内气体的加温和湿化，并得到合适的FiO2.,22,精选编辑ppt,新生儿机械通气的常用模式和工作特点,4、呼气末正压（PEEP）：PEEP是指呼气结束时气道压力高于大气压，即为正压。可存在于自主呼吸状态也可在机械通气状态。,持续气道正压：指在自主呼吸时（不管有无气管插管）患儿的气道压力在吸气相、呼气相都是正压。,呼气气道正压（EPAP）：指患儿呼气时是正压，而吸气时降为零或负压。,机械通气PEEP：即在患儿机械通气时。,最佳PEEP，指到达最佳的氧运送、最佳的组织氧合和至少呼吸功，而副作用最小的PEEP水平。,23,精选编辑ppt,新生儿机械通气的常用模式和工作特点,PEEP的长处：PEEP可防止肺泡早起闭合，使一部分因渗出、肺不张等原因失去通气功能的肺泡复张，增长功能残气量，改善V/Q比值，防止肺泡萎陷，增进氧合。用于低氧血症、肺炎、肺水肿及肺不张的防止和治疗。,PEEP的缺陷：可增长胸腔内压、压迫心脏，对血流动力学产生影响。禁用于严重循环功能衰竭、低血容量、肺气肿、气胸和支气管胸膜瘘。,24,精选编辑ppt,新生儿机械通气的常用模式和工作特点,5、持续正压通气（CPAP）：在患儿有自主呼吸的前提下，由呼吸机或CPAP专用装置在呼吸周期的吸气相和呼气相均产生高于大气压的气道压力：使患儿在吸气相得到较高的供气压和流量，减少吸气做功；同步呼气相得到高于外界大气压的压力，防止肺泡塌陷。,临床较常用：一般用鼻塞（CPAP）或气管超管行CPAP治疗。,使用于患儿自主呼吸较强，气道通气无障碍的状况。用于呼吸暂停、RDS、肺水肿、肺不张、I型呼吸衰竭及拔管撤离呼吸机后。,25,精选编辑ppt,新生儿机械通气常用模式和工作特点,、压力支持通气（PSV）：是由患儿吸气信号引起的，以预先调定的压力协助患者吸气。,在患者自主呼吸期间，画着吸气相一开始，即触发呼吸机开始送气使气道压迅速上升到预定压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速减少到最高吸气气流流速的时，送气停止，患者开始呼气。,长处：呼吸机根据患者需要而供气，可保证自主呼吸时的通气潮气量和每分通气量，而患者的吸气做功可大大减少，最大程度地发挥患儿自主呼吸功能，与呼吸机的同步性好，患儿感觉舒适，,26,精选编辑ppt,新生儿机械通气常用模式和工作特点,是一种合理的节能通气模式。可以分别与SIMV或CPAP联合使用，也可单独使用。,在保持每分通气量相似的条件下，PSV时的平均气道压较AC或IMV时减少，明显减少气压伤的危险，临床常用于呼吸功能减弱时，减少呼吸功。,合理应用PSV可使呼吸频率减慢；,对有人机对抗者，有助于使呼吸协调，减少镇静药和肌松药的用量；,可作为撤离呼吸机的一种手段。,缺陷：窒息，当患儿呼吸驱动不稳定（CNS疾病、麻醉药中毒等）禁用PSV,27,精选编辑ppt,新生儿机械通气的常用模式和工作特点,、容量支持通气（VSV）：呼吸机的每一次供气均由患者自主呼吸触发，当实际VT或MV低于或高于设置的VT或MV时，呼吸机可通过自动反馈信息，使VT和MV增长或减少，以到达实际通气量不变和恒定的目的，而RR和IE均由患者自己调整。,长处：虽然患者气道阻力增高或顺应性下降，VT和MV也可以保持不变；,在以自主呼吸为主的状况下，可防止呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒。,有助于充足发挥患者的自主呼吸能力，减少呼吸机依赖发生率；,用于脱机前准备,28,精选编辑ppt,新生儿机械通气常用模式和工作特点,VSV与PSV比较，长处是能自动根据患者肺部力学参数变化，调整最低吸气压力，以最低的压力支持到达最合适的通气量，即将气压伤的也许性降到最低；即可充足发挥自主呼吸的能力又能保障足够和安全的通气。,、压力容量双控模式：,、压力调整容量控制通气（PRVCV）:呼吸机按预调的PL、TV、TI、RR、FiO2及PEEP、CPAP进行机械通气；呼吸机自动调整流速及其峰值，以最小的压力保证调定的目的TV，当到达预调的TI时吸气终止转为呼气。,压力波形为方形，流速为变化的下降波形。,29,精选编辑ppt,新生儿机械通气的常用模式和工作特点,PRVCV较VSV的长处：1.保证恒定的Vt，减少气压伤；2.能应用与无自主呼吸和能力的患者，应用范围更广。,2、容量保证式压力支持通气（VAPS）：一般只需要一种呼吸周期即到达既定的容量目的，而PRVC至少需要3个呼吸周期。,30,精选编辑ppt,新生儿机械通气常用模式和工作特点,8、压力控制通气（PCV）：是一种压力限制、时间转换的压力控制模式。,包括气道压力释放通气（APRV）、间歇指令压力释放通气、双向气道正压通气（BIPAP）、定压型反比通气（IRV）,共通特性：如压力恒定、时间转换、一定的呼吸频率、在缺乏自主呼吸的状况下，与PCV模式相似；在有一定自主呼吸的状况下，不一样模式有不一样特点。,31,精选编辑ppt,新生儿机械通气的常见模式和工作特点,10、反比通气（IRV）：是将符合呼吸生理的吸气/呼气时间比（I/E）缩短，以到达深入改善氧合而防止肺过度充气的治疗方式。一般I/E常在1：2-1：1之间，而IRV时I/E不小于1，可达2：1-3：1.,长处：在较低吸气峰压时能保持较高的平均气道压，可使部分病变较重的塌陷肺泡或小气道扩张，改善气体分布和氧合过程，不会导致气道压力升高和肺组织过度通气。在一定程度上会导致呼气局限性和内生性PEEP，也有助于改善氧合。,规定：必须克制自主呼吸，常需要较低的吸气流速和较慢的呼吸频率，防止切变力的产生。,IRV重要用于ARDS等严重低氧血症患儿。,32,精选编辑ppt,新生儿机械通气的常见模式和工作特点,11、持续双水平正压通气（BIPAP）：BIPAP通过调整高压、低压两个压力水平其持续时间，以及触发敏捷度等通气参数来决定通气模式。,特点：存在高压和低压两个不一样水平，在从高压向低压转移时产生呼气，两个压力水平的维持时间可任意调整，且患者在两个压力水平都可进行自主呼吸，故可当作是压力控制通气和自主呼吸相结合的通气形式。,长处：容许自主呼吸和控制通气同步存在，防止了人-机协调性不良，气道压力稳定，可减少肺损伤，并且对循环系统影响小，减少V/Q失调。,属万能通气模式。,33,精选编辑ppt,新生儿常用机械通气模式及工作特点,12、气道压力释放通气（APRV）是一种新型的定压型部分辅助通气模式，是在CPAP基础上间歇释放压力使肺内气体排出的呼吸模式，除CPAP的压力水平可以控制外，释放压力的水平可认为零，或保持合适正压。重要用于成人。,13、患儿触发通气（PTV）：是呼吸机通过一定的控制装置来识别患者的自主呼吸并启动一次呼吸支持的过程。,婴儿呼吸机均有同步触发装置，方式：压力触发、流量触发、胸壁阻抗触发、腹壁运动触发等。,长处：不克制患者自主呼吸；防止人-机对抗；患者不适及并发症减少；患者自主排痰能力保持。,34,精选编辑ppt,新生儿常用机械通气模式及工作特点,14、分钟指令性通气（MMV）：是根据患者的状况预先设定目的呼出分钟通气量（VE），呼吸机自动持续监测患者自主呼吸的分钟通气量和机械通气的分钟通气量。,长处：可保障最低通气量，随患者自主呼吸能力的变化调整通气支持，重要用于自主呼吸不稳定及撤离呼吸机的患者。,缺陷：可致肺泡通气局限性，发生肺不张。,35,精选编辑ppt,高频通气模式及工作特点,1.分类：,高频正压通气（HEPPV）：通气频率60-150/min，吸气时间Vd但可以靠近正常。高频喷射通气（HFJV）：通气频率100-200/min，VtV，,高频震荡通气（HFOV）：通气频率200-900/min，Vt90%；动脉血气成果是判断参数设定的金原则。,1、吸入氧指数（FiO2）,1.原则：以最低的FiO2，维持PaO2在60-80mmHg；FiO2为60%时，维持24h，80%12h 100%6h。,2.初调：0.6-0.7；无肺部疾病0.4，有肺部疾病0.4-0.8。,41,精选编辑ppt,呼吸机参数的初调,2、呼吸频率（BR）：,1.控制通气时，与各年龄组生理呼吸频率相似。新生儿40-50次/min，婴幼儿20-30次/min；,2.辅助/控制通气时总呼吸频率机械通气呼吸频率+自主/辅助呼吸频率；,3.辅助通气时（如IMV），呼吸频率设置为正常值1/10-1/2。,4.无肺部疾病时，20-25次/min。,5.调整PaCO2，重要靠调整BR（不影响PaO2）,42,精选编辑ppt,呼吸机参数的初调,3、Ti、Te、I/E,自主呼吸时，I/E为（1：1.5）-(1:2.0)；,一般通气时，I/E为（1：1.0）-(1:1.2)；,当I/E25cmH2O，但12称高MAP；,注意：足月儿MAP12cmH2O，早产儿10cmH2O，要注意气瘘。,影响MAP的原因：PIP、PEEP、FR影响K值（5L/min的正弦波，K为0.5；10L/min的方形波K为1.0）、I/E值（增长TI）,48,精选编辑ppt,呼吸机参数的复调,注意增高PIP、PEEP、TI可增长MAP；PIP、PEEP的变化由于TI/TE变化；,3.提高呼吸频率、提高每分通气量。,2、高碳酸血症,调整措施：需要增长每分通气量，可通过增长BR和潮气量到达目的。,影响原因：1.PIP-PEEP压力差越大导致潮气量越高；2.吸气时间和呼气时间；3.流量。,PIP增长、呼吸频率增大、减少功能残气量：延长呼气时间（效果欠佳）,程序：首先调整I/E再检查有无PEEP过高引起BR、PIP升高。,49,精选编辑ppt,呼吸机参数的复调,3,、低氧血症并高碳酸血症：提高,RR,、,PIP,，必要时提高,FiO2.,4,、高氧血症：调整与低氧血症相反；,5,、过度通气：调整与高氧血症相反。,50,精选编辑ppt,呼吸机参数的调整注意事项,1、须排除下列原因：气道阻塞、气漏、脱管、肺不张、心衰、休克、高热、疼痛；,2、参数调整幅度：一般每次1-2个参数；,3、调整范围：PIP0.2-0.3KPa（2-3cmH2O）;RR5-10次/min；FiO20.05-0.1.,51,精选编辑ppt,机械通气的监护,一、临床监护：,1.临床体现和生命体征监护：面色、皮肤颜色、自主呼吸、胸廓运动、呼吸音、肺部啰音、心脏杂音及节律、肝脾大小、有无腹胀、水肿等，进行心电、呼吸、血压及经皮氧饱和度监测；,2.记录：24小时出入液体量,3.血气监测：初调参数或参数变化后0.5-1h应常规监测血气，使血气维持在PH值7.35-7.45；PaO2足月儿60-80mmHg，早产儿50-70mmHg；PaCO2 40-50mmHg,4.床旁X射线胸片：目的明确人工气道位置、理解肺部感染状况、及时发现肺不张、气胸等并发症。,52,精选编辑ppt,机械通气的监护,新生儿合适动脉血气及TcSpO2,53,精选编辑ppt,机械通气的监护,二、呼吸功能监测,1.,通气功能监测：呼吸频率、潮气量、每分通气量及无效腔与潮气量之比等；,2.,呼吸力学监测：吸气峰压、吸气末压、平均气道压、气道阻力、内源性呼气末正压等；,3.,压力和流速曲线监测；,4.,压力,-,容积曲线监测。,54,精选编辑ppt,机械通气的监护,三、气体互换功能的监测,1.血氧和二氧化碳的监测：PaO2、SpO2、PaCO2、TcSPO2等；,2.有关气体互换常用指标的监测：肺泡气-动脉血氧分压差、肺泡气-动脉血二氧化碳分压差等。,55,精选编辑ppt,机械通气的监护,四、血流动力学监测,1.肺毛细血管压,2.心输出量,3.混合静脉血气分析,4.肺内血液分流率,56,精选编辑ppt,机械通气并发症,一、机械通气并发症发生的重要原因,1、不合理的通气容量和通气压力,通气过度可导致容量伤和气压伤、呼吸机有关性肺炎、通气局限性可发生酸中毒、气道压力局限性可导致肺不张；,2、患儿-呼吸机不一样步,重要见于控制通气方式（CMV）：原因包括通气量局限性、患儿烦躁不安、病情加重、呼吸道分泌物阻塞、吸痰等对患儿的刺激,57,精选编辑ppt,机械通气并发症,（1）患儿-呼吸机不一样步对机体的影响重要体现为：1.引起脑血流紊乱、气漏综合征、肺出血、神经系统并发症、慢性肺部疾病并发症；,2.可使呼吸机疲劳、气压伤的危险性增长，并延长撤机过程；,3.使肺组织过度通气；加重呼吸衰竭和循环系统负荷（2）患儿-呼吸机不一样步消除措施：,1.镇静剂、肌松剂应用：克制自主呼吸，减少肺顺应性、增长气道阻力，导致潮气量的下降；,2.迅速通气：使PoCO2减少，进而导致脑血流下降,3.采用同步触发模式。,3、感染机会增长,58,精选编辑ppt,新生儿机械通气的并发症,一、呼吸机有关性肺炎（VAP）,本病是机械通气48小时后发生的肺炎，3-5天、5-7天是最易出现的时间窗，尽量缩短呼吸机治疗时间是防止呼吸机有关性肺炎最有效的措施。,本病是难以撤机的重要原因，严重感染可导致患儿死亡。,二、支气管肺发育不良（BPD）,又称慢性肺疾病（CLD），多见于早产儿，尤其患新生儿肺透明膜病的极低出生体重儿，与持续高浓度给氧、正压机械通气、早产儿肺发育不成熟及肺部感染有关；以肺部炎症反应、纤维化为重要特性。,59,精选编辑ppt,新生儿机械通气的并发症,BPD定义：BPD是任何氧依赖（21%）超过28d的新生儿，若胎龄32周，根据校正胎龄36周或出院时需要FiO2状况分为：,1.轻度：未用氧,2.中度：FiO230%或需要机械通气,胸部X线体现不应作为疾病严重性的评估根据,60,精选编辑ppt,新生儿机械通气的并发症,三、呼吸机有关性肺损伤（VILI）,机制：与微血管通透性增高、血浆蛋白渗出、克制PS合成及炎症反应有关,1.气压伤：包括气胸、皮下、纵膈气肿等。正压通气在使病变区域复原的同步，可导致相对健康肺区域出现损伤。,2.肺不张：RDS患儿肺顺应性下降，功能残气量局限性，导致气道阻塞或塌陷的肺组织不张。可采用足够的PEEP，合适的体位（如俯卧位）处理,3.生物伤：机械性肺损伤激活炎症反应、蛋白酶活化导致再次肺损伤。,61,精选编辑ppt,机械通气并发症,四、通气过度或通气局限性,1、通气过度：根据动脉血气分析，无论什么原因，只要PaCO250-60mmHg意味存在通气局限性。,气道湿化不够或吸引不充足，导致导管完全或不完全性堵塞，是引起通气局限性的重要原因；偶尔与VT和I/E设置不妥有关。,处理：分析寻找原因并清除、调整呼吸机参数、重要调整I/E、延长TE为主，可达1：2.5-3）；必要时需要解除病因和解痉治疗，保持呼吸道畅通。,一般不主张盲目增长增长RR和VT/MV，以免容量增长导致VALI。,63,精选编辑ppt,机械通气并发症,五、与人工气道有关的并发症,1、上呼吸道堵塞：呼吸道分泌物、导管、脱管华佗、导管扭曲或被压扁等，重要体现为呼吸季度困难，并伴严重缺氧和发绀，有时还伴有烦躁；时间稍长可因窒息导致心搏停止。,处理：分泌物或痰栓堵塞时，借助冲洗、拍打、湿化、吸引等可彻底根治；导管、套管等哥哥更换导管和套管；皮下气肿压迫导致的阻塞，及时排气减压。,64,精选编辑ppt,机械通气并发症,2、喉损伤：是气管插管的重要并发症。,重要临床类型是喉部水肿，多发生在拔管数小时至1天，原因与导管和喉部年末机械性摩擦和,65,精选编辑ppt,此课件下载可自行编辑修改，供参照！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,66,精选编辑ppt,