肺动脉高压与右心衰竭.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,2017-8-25,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺动脉高压与右心衰竭,前 言,肺动脉高压是一类肺血管疾病，重要影响右心功能,肺动脉高压的症状、体征及死亡原因均与右心功能衰竭有关,分析右室形态和功能可以预测肺动脉高压患者的预后,虽然肺血管病变没有得到良好控制，但改善右心功能也可使患者获益,肺动脉高压定义及诊断原则,肺动脉高压是由多种病因引起小肺动脉受累而使肺循环阻力进行性增长，最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征。,诊断原则是：在海平面状态下，静息时，右心导管检查肺动脉平均压25mmHg，或运动时肺动脉平均压30mmHg，同步肺毛细血管嵌顿压（PCWP）3 WOOD单位。,1.,肺动脉高压,特发性肺动脉高压,家族性肺动脉高压,相关因素所致,结缔组织病,HIV,感染,门静脉高压,食欲抑制剂,先天性心脏病,PPHN,PVOD,、PCH,3.,与肺疾病或缺氧相关的肺高压,COPD,肺间质疾病,睡眠呼吸障碍,肺泡-毛细血管发育不良,2.,主要累及左心的肺高压,4.,慢性血栓和/或栓塞性肺高压,血栓栓塞近端肺动脉,血栓栓塞远端肺动脉,非血栓性肺栓塞,5.,混合性肺高压,肺高压诊断分类 (第三次WHO PAH工作组会议，威尼斯),肺动脉高压生理学,虽然严重的肺血管病变几乎不影响肺泡互换功能,肺通气/血流比值基本正常,动脉氧饱和度下降的原因与混合静脉血氧饱和度下降及心排血量下降有关,部分患者出现低氧血症与继发性卵圆孔开放导致血液右向左分流有关,尽管肺血管闭塞，但肺生理死腔容积正常,由于过度通气导致二氧化碳分压下降,肺动脉高压患者往往存在运动耐量下降和心排量减少,正常右室功能特点,正常右室搏血量与左室相等,右室壁较左室薄且顺应性高,右室腔几何形状复杂,右室射血重要由长轴缩短而不是短轴缩短完毕,右室游离壁重要由右冠状动脉供血，供血不受收缩期和舒张期的影响,右室功能不全特点,几何形状：右室变成球形，左室变为新月形，室间隔左移，右室肥厚,超声心动图：右室舒张末期容积增长,心脏MRI：右房和右室扩大，右室肌小梁增粗,右室扩张、肥厚及右室几何形状变化不一定同步存在，但IPAH患者中均存在,左室功能下降,正常右室与,IPAH,右室比较,细胞和分子生物学,右室能量代谢评价：核磁光谱学检查是评价心肌能量供应与消耗的可靠无创手段，通过监测高能磷酸化合物水平评价右室功能，还可通过评价右室能量储备判断治疗效果,右室重构,持续肺动脉高压可导致右室扩张和肥厚，室间隔摆动，室间隔向左室移动，右室形状靠近球形，左室受压缩小等体现,右室肥厚与心肌细胞肥厚与凋亡变化、心肌纤维和收缩蛋白变化、钙稳态失衡、基因体现异常和细胞外基质重构等原因有关,心肌细胞肥厚与凋亡机制,张力、去甲肾上腺素、ET、血管紧张素、炎症因子如白介素-Ib刺激导致蛋白合成增长,室壁张力增长初期即可导致心肌纤维基因和蛋白变化：14号染色体串联区编码-MyHC(快肌纤维)和-MyHC(慢肌纤维)基因，正常心肌只有5-10%-MyHC异构体，心衰时含量下降；心衰时肌钙蛋白浓度升高,心肌细胞凋亡增长与TGF-通路和SMAD通路有关，线粒体是诱导凋亡的中心，Bcl基因可通过影响线粒体功能克制凋亡,肾上腺素系统参与心室重构,IPAH和艾林曼格综合征患者存在自分泌功能紊乱，血浆中肾上腺素水平升高,二项研究证明交感神经张力增长，心率变异性及其昼夜节律均减弱或消失,血管紧张素参与右室重构,右心功能衰竭导致ACE活性上调，angiotensin 1-7形成增多,IPAH患者右室ACE结合位点增多,血管紧张素II可刺激angiotensin-II I型受体上调MAPK通路，增进心肌重构,血管紧张素II还可增进胶原合成,ACE基因型与肺动脉高压的关系尚不明确,BNP,参与右室重构,BNP在肺动脉高压发病机制中的作用尚不明确,BNP是右心功能衰竭的生化标识物，水平升高提醒预后不良，治疗后水平下降提醒预后很好,压力和容量负荷可刺激BNP分泌增长，导致室壁张力增长,BNP可导致心律失常，并且与体内糖皮质激素、甲状腺激素、ET-1和血管紧张素II产生协同作用，增进肺血管和右室重构,ET-1,参与右室重构,ET-1可增进心肌细胞收缩和有丝分裂，导致心肌细胞肥厚,试验研究发现肺动脉高压大鼠模型ET水平明显升高，选择性内皮素受体A拮抗剂可延长生存时间，减少肺动脉压力，钙转运恢复，减少室壁张力，逆转右室肥厚,细胞外基质参与右室重构,心室肌肉组织中胶原沉积和特异性基质金属蛋白酶(MMP)体现增多,RAS系统、生物活性肽和细胞因子如TNF-等可诱导MMP体现上调,MMP有望成为右心功能衰竭新的治疗靶点,肺移植后右心重构明显改善,肺移植是对充足内科治疗无反应肺动脉高压患者的唯一治疗手段,Mayo Clinic一项研究表明，单肺移植三个月后右室容积减少15%,此外一项研究表明，双肺移植后IPAH患者的右室大小功能完全恢复正常,右心功能评价非常困难,右室后负荷与肺血管阻力、肺血管弹性和血流搏动方式的互相作用有关,右室后负荷计算措施：肺动脉输入阻抗(PVZ)=搏动PAP/搏动CO，但计算非常繁琐，绝大多数导管室没有采用,右室后负荷可通过度析PAP和血流波形计算,右室功能可以通过压力-容量图获得,右室功能评价的重要性,需要评价的患者：左心衰竭、心肌梗死、先天性心脏病、肺动脉高压,价值：预后预测、判断患者生活质量和疗效,评价手段规定：轻易操作、反复性好、信息精确,与右室功能有关的参数,血流动力学,右房压,右室舒张末压,心指数,肺动脉压力,混和静脉血氧饱和度,运动耐量,6分钟步行距离,心肺运动试验,血清标识物,超声心动图,三尖瓣反流速度,心包积液,右室射血时间,Tei,指数,右房大小,右室大小,超声估测心排血量,心脏,MRI,射血分数,右室容积,肺动脉压不是评价右室功能的理想指标,尽管肺动脉压力升高可直接和间接影响右室功能，但不是评价右室功能的理想指标,艾森曼格患者肺动脉压力较高，但预后相对,IPAH,好，硬皮病和镰刀细胞病患者肺动脉压力较低，但预后较差,肺动脉压力与运动耐量和预后不匹配,与肺动脉高压预后有关的参数,右房压,混和静脉血氧饱和度,心指数,6,分钟步行距离,最大氧耗量,心包积液,BNP,或,NT-proBNP,右心功能不全评价措施,超声心动图,无创、以便、应用最广,右心导管,有创、可持续监测,1,2,无创、研究热点,心脏,MRI,3,4,心脏,MRI,血清标识物,简朴、研究热点,5,心脏,MRI,运动耐量,无创、简朴、应用广泛,超声心动图,心包积液,舒张期室间隔偏移程度,Tei,指数,右心导管评价,PAH,右心功能,检查项目,心排血量,肺毛压,右房压,右室舒张末压,动脉血气,肺动脉血气,肺动脉压力,压力,血气指标,体静脉血气,肺循环和体循环阻力,PAH,右心功能不全发展过程,时间,PAP,PVR,CO,无症状期,/,代偿期,有症状期,/,失代偿期,症状阈值,右心功能不全,恶化期,/,失代偿期,根据,mPAP/RVEF,分组生存率比较,组,1.mPAP,正常,/RVEF,正常,组,2.mPAP,正常,/RVEF,下降,组,3.mPAP,升高,/RVEF,正常组,4.mPAP,升高,/RVEF,下降,一例,IPAH,患者,CMR,CMR,短轴,SSFP,序列电影测量心搏量,室间隔偏移定量措施,在室间隔上任意取三点，相邻两点作直线连接，分别作两条直线的垂直平分线。,两条垂直平分线的交点定为圆心，,室间隔上三点到交点的距离作为半径，,半径的倒数即为室间隔曲率。以右向左突出为正值。,血清标识物：BNP和NT-proBNP,右室压力或容量负荷增长由心肌自分泌释放入血,可以反应病情严重程度、疗效和估计预后,对肺动脉高压患者应常规检测BNP和NT-proBNP，治疗过程中尽量维持正常或靠近正常范围,在肺动脉高压筛查和诊断中起重要作用,Nagaya报道BNP150 pg/ml的患者预后较差,Fijalkowska报道NT-proBNP1400 pg/ml的PAH患者预后较差,血清标识物：尿酸,尿酸：是嘌呤代谢终产物，组织缺氧ATP消耗增长，促使腺嘌呤核苷酸降解，生成尿酸增多,尿酸与平均右房压有关性很好(r=0.64),尿酸是IPAH患者良好的预后标识物,血清标识物：肌钙蛋白,肌钙蛋白是心肌损伤特异性标识物，是评价右心功能新的血清标识物,肌钙蛋白是PAH和CTEPH独立的预后标识物,重要价值是发现需要优化治疗的高危PAH患者,cTnT是PAH患者独立预后预测原因,6分钟步行距离是病情危险原因,6分钟步行距离是死亡预测原因,肺动脉高压,1,心包疾病,2,左室或右室心肌炎、心肌病,3,右心功能不全病因,4,右室缺血或梗死,4,肺栓塞,5,瓣膜性心脏病、先天性心脏病等,6,6,右室功能不全临床特点,口唇紫绀,颈静脉怒张,下肢水肿,胸腔积液、腹腔积液、心包积液,基础疾病,重要体现:肺动脉血流减少和体循环淤血,级：体力活动不受限制,平常活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥,级：体力活动轻度受限,休息时没有症状，平常活动能引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥,级：体力活动明显受限,休息时没有症状，低于平常活动量能引起呼吸困难、疲乏 、胸痛,或晕厥,级：不能进行任何体力活动,有右心衰体征，休息时有呼吸困难和/或疲乏，轻微活动即可引起,明显的上述症状,WHO,右心功能分级,(1998,年,WHO,第二次,PAH,专家工作组会议，,Evian),右心功能不全与衰竭,右心功能不全是指右室舒张末容积增长，心搏量对应增长,右心功能衰竭是指右室舒张末容积增长，心搏量不能对应增长,压力、容量和心肌收缩力是决定右心功能的重要原因，也是治疗的中心环节,右心功能不全的治疗,利尿剂,正性肌力药物,血管活性药,抗细胞增殖,抗血栓形成,右能,心不,功全,基础治疗,介入治疗及外科手术,基础治疗,清除心衰的诱因,合适休息保持体力,控制液体入量，合适限制钠盐摄入,注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱,吸氧,低氧可导致肺血管收缩,吸氧对所有合并低氧血症的患者均有效,无论何时，所有,PAH,患者均应保持,SaO,2,90%,减少前负荷：药物治疗,利尿剂：压力超负荷可激活交感神经系统和RAAS系统，应用利尿剂可有效减轻液体超负荷，但可减少血压影响冠状动脉和肾脏灌注,防止心律失常：对房性心律失常如房扑应选择可达龙或射频消融治疗,治疗左右心室收缩不一样步性：PAH患者右心室提前收缩可导致室间隔向左室摆动，影响左室充盈，同步化治疗是终末期右心衰竭的新靶点,减少前负荷：心内畸形纠正,对存在左向右分流先心病的右心衰竭患者，应认真评价介入封堵或手术纠治的也许性：肺动脉平均压为体循环平均血压的2/3如下，肺血管阻力为体循环阻力的2/3如下；如PVR1.5可考虑完全封堵,对肺动脉瓣狭窄的患者选择球囊扩张治疗,减少前负荷：房间隔造瘘,适应证：SaO2 90%；Hct35%；左室EF45%；虽然最大剂量利尿剂治疗仍合并严重右心功能衰竭；左室充盈压下降产生体循环低血压症状如晕厥,禁忌证：mRAP 20mmHg；PVRI 55 units/m；估计1年生存率 40%；高龄及肾功能衰竭,并发症：造瘘可产生右向左分流；部分患者会发生晕厥甚至严重右心衰竭；手术死亡率为15-20%,减少后负荷：急性右心功能不全,急性右心功能不全：急性肺栓塞引起,溶栓治疗可减少急性肺栓塞死亡率和缩短住院时间,介入治疗,外科取栓治疗,减少后负荷：慢性右心功能不全,治疗基础疾病：慢性血栓栓塞性肺高压,肺动脉内膜剥脱术,介入治疗,肺移植：,5,年生存率为,48-58%,CTEPH,介入治疗,CTEPH,介入治疗,增强心肌收缩性,肺动脉高压导致的右室功能不全或衰竭重要是由于长期右室压力超负荷引起,特异性药物可以减轻肺动脉闭塞，减少肺血管阻力和压力,前列环素、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶克制剂、CCB等靶向药物,联合治疗、房间隔造瘘或肺移植,地高辛,地高辛对右室功能不全有益，常规应用仍存在争议,对,COPD,引起的肺高压，地高辛仅对合并左心功能衰竭的患者有益,理想,血管扩张剂,特点,选择性扩张肺血管,不引起通气,/,血流失调,不影响体循环血压,血管扩张剂：改善预后,PDE-5克制剂,右室功能不全,内皮素受体拮抗剂,PGI,2,钾通道开放剂,sGC,激动剂,异丙肾上腺素、多巴酚丁胺和多巴胺,异丙肾上腺素：有较强肺血管扩张、正性肌力及增长混和静脉血氧饱和度作用，可以抵消其对气体互换的不利影响,多巴胺丁胺：减少心律失常发生，增长心率，减少右室容量负荷,多巴胺：小剂量多巴胺对改善右心功能有益,肼苯哒嗪,文献报道每次12.5-50 mg，每日4-6次可增进去甲肾上腺素释放增长心排量，不影响肺通气/血流，增长SvO2,不适合治疗右心衰竭的血管扩张剂,硝酸酯类药物、ACEI、ARB、CCB、受体阻滞剂不适合应用于右心功能不全的治疗：,减少体循环血压,CCB、受体阻滞剂有负性肌力作用,肺移植,假如经正规优化的内科治疗，患者WHO心功能不能改善到 II级，应考虑肺移植,经依前列醇治疗5年仍然存活的患者应考虑肺移植,肺移植手术死亡率为16-29%,1年生存率约为 70-75%,2年生存率约为50-60%,5年生存率约为40-45%,移植措施：心肺联合移植；双肺移植；单肺移植,PAH,心功能,II/III/IV,级,急性肺血管扩张试验,A for IPAH,E/C for other PAH,一般治疗,B for IPAH,E/C for 其他类型 PAH 利尿剂 吸氧 E/A 地高辛,心功能,III,级,口服,CCB,B for IPAH,E/B for other PAH,心功能,IV,级,持续阳性,继续口服,CCB,内皮素受体拮抗剂,(,波生坦,)A,或,长期静脉注射依前列醇,A,或,前列环素类似物,皮下注射曲前列素,B,吸入万他维,B,贝前列素,I,长期注射依前列醇,A,波生坦,B,曲前列素,B,长期静脉注射万他维,C,房间隔造瘘,肺移植,PDE-5 克制剂,(西地那非)C,无改善或恶化,阳性,阴性,是,否,未来治疗靶点,口服前列环素类药物,弹性蛋白酶克制剂,血管活性肠肽,右心功能不全的治疗总结,受体阻滞剂并不能使右心功能不全患者获益,针对右室肥厚和基因突变靶向治疗尚未应用于临床,依前列醇和波生坦可改善PAH患者的右心功能,PAH靶向药物能否改善右室肌的功能仍有待研究,潜在研究热点：右室功能、右室-左室互相作用、右室-肺动脉偶联效应、心肌间质,依前列醇对SSc-PAH生存率改善有限：心脏微血管病变,