医疗保障制度介绍培训材料.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗保障制度介绍培训材料V,医疗保障制度介绍培训材料V医疗保障制度介绍培训材料V目录22,第一页，共107页。,目录,目 录,CONTENT,2,保险信息系统及监控系统,3,中国医药卫生体制改革要点,1,医疗保障制度介绍,4,中国医疗保障体制改革要点,2,5,行业发展趋势分析及可能的应用产品,2,第二页，共107页。,一、医疗保障制度,第三页，共107页。,概念介绍 医疗保险,医疗保险,壹,医疗保险,，传统意义上是指由特定的,组织,或,机构经办,，通过强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中,筹集,保险,基金,，用于,补偿,疾病所带来的,医疗费用,。,医疗保险起源于西欧，最早原型可追溯到中世纪。随着资产阶级革命成功后近代产业的发展，工作环境恶劣、流行疾病、工伤事故等使工人对相应医疗照顾的需求上升，但由于个人难以支付医疗费用，于是工人自发组织，筹集资金用于支付医疗卫生费用。,起源,根据理赔支付种类与方式，医疗保险可分为,报销型医疗保险,与,赔偿型（津贴给付型）医疗保险,。,费用型（报销型）医疗保险,是指,保险支付方,根据,患者,实际发生的医疗费用,，有范围、有选择地，对医疗卫生支出进行报销。,赔偿型（津贴给付型）医疗保险,是指,保险支付方,按照政策、规则、合同等依据，针对规定、约定的理赔支付条件与金额，赔偿支付预先规定、约定的金额。,赔偿型（津贴给付型）医疗保险与实际,发生的,医疗费用无关,。,根据管理与经办主体，医疗保险可大致分为,社会医疗保险,与,商业医疗保险,。,分类,4,第四页，共107页。,概念介绍 社会医疗保险,社会医疗保险,贰,社会医疗保险,是由,政府或其他社会组织设立,的，不以商业利润为目的的针对疾病风险造成的经济损失进行补偿的,公共保险制度,，是,社会福利,的一部分。,基本医疗保险基金通过政府补贴、企业与个人缴费进行筹集，由政府进行管理与经办。当前世界范围内，,公共医疗保险,大多属于,根据实际发生医疗费用,进行报销理赔的,费用型（报销型）医疗保险,。,公共医疗保险起源,19,世纪，最早的公共医疗保险为,1883,年的德国社会保障法。全球范围内，各种经济政治体制、意识形态的国家都拥有公共医疗保险,。,范围,根据政府以及公共医疗保险在整体医疗保险当中发挥的作用以及所占比重，公共医疗保险可大致分为,政府主导型,与,政府补缺型,两类。,我国的社会医疗保险（,基本医疗保险制度,）为,政府主导型,，采取同样类型的社会医疗保险的还有,英国,、,法国,、,德国,、,加拿大,、,澳大利亚,、,日本,等，较为典型的,政府补缺型,社会医疗保险制度代表为,美国,的,医疗援助,制度,(Medicaid),与,医疗照顾制度,(Medicare),，,“奥巴马医改”,之后，美国社会医保制度的,政府主导性,有所增强。,分类,5,第五页，共107页。,概念介绍 商业医疗保险,商业医疗保险,叁,商业医疗保险,是指由商业保险公司经营的，赢利性的医疗保险。商业医疗保险公司通过向投保的消费者（社会组织、企业和个人）收取一定数额的保险金，在发生符合约定的医疗卫生支出时，可以从保险公司获得约定的补偿。,商业医疗保险当中，同时存在,报销型医疗保险,与,赔偿型（津贴给付型）医疗保险,。目前，我国,赔偿型（津贴给付型）医疗保险,更为常见。,按照我国商业保险主管部门（国家保监会）定义，商业医疗保险属于商业健康保险的一部分。,商业健康保险：,保险公司通过,疾病保险,、,医疗保险,、,失能收入损失保险,和,护理保险,等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。其中：,疾病保险,，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。,医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。,失能收入损失保险,，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。,护理保险,，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。,按照以上定义，商业健康保险中出商业医疗保险之外，皆为津贴给付型保险。,分类,6,第六页，共107页。,医药,产品及服务,提供者,患者,（参保人）,支付方,管理方,医药产品及服务提供,医疗卫生费用支付,医疗费用及行为管理,行业介绍 行业结构,7,第七页，共107页。,行业介绍 行业结构,医药产品及服务,提供者,医药产品及服务提供者,包括多种机构、企业与个人，如：,医疗卫生机构（医院、卫生院等）；,医疗卫生人员（医师、护理人员、药师等）；,药品生产、销售、流通环节的各个节点,。,医疗保险,管理方,在,报销型（费用性）型,的,社会医疗保险,当中,，医疗保险管理方,主要的主要职责中包含,参保管理,对参保人的参保行为、参保信息进行录入与跟踪；,缴费管理,对参保人的缴费金额、频率、延续时间进行规定与审阅；,基金管理,对基金的运营有效性与安全性进行管理，包括基金资本运营；,风控管理,反,FWA,(Fraud,Waste,Abuse,，即欺诈、浪费、滥用,),管理；,理赔管理,对理赔报销资格、范围、比例进行管理；,目录与规则管理,医药产品与服务的价格与质量进行评估，并进行调整与选择，形成报销目录与规则,。,医疗保险,支付方,支付方,按照医疗保险种类的不同，一般由政府（及其他社会组织）或商业保险公司（及其他第三方商业组织）担任。,支付方,在某些情况下仅承担,理赔支付,这一基本职责（如目前我国部分地区的“,大病医保,”制度），在某些情况下也会承担部分,医疗保险管理方,的职责（如目前我国的基本医疗保险经办机构）。,8,第八页，共107页。,医疗保障制度 结构,医疗保障方,（社保,/,新农合,/,商保）,医疗服务提供方,（医疗机构,/,药店）,参保方,（社保参保人,/,商保参保人）,上传,信息,管理、结算,提供,服务,自付,费用,保障,服务,缴纳,保费,9,第九页，共107页。,世界各国主要医疗保障模式,社会保险型医疗保险模式(德国为代表):,国家通过立法,强制劳动者参加医疗保险,采用多渠道筹集的办法，医疗服务通过医疗保险机构来实施管理和提供，医疗经费由医疗保险组织筹集和支付，由议会立法、民间实施、政府进行监督管理。,资金筹集:,主要是雇主、雇员交纳医疗保险费，少量政府补助、募捐或慈善赞助:,保障人群:,包括全部居民,，是国家实施社会政策和进行,国民收入再分配,的重要手段,存在问题:,医疗消费的不合理性：力争自费，削弱普通医保 医疗费用的迅速增长：20世纪70年代以后 缺乏医疗质量管理和预防服务,10,第十页，共107页。,国家保障型医疗保障模式(英国为代表):,医疗经费由国家财政支出,，纳入国家预算，国家财政负担医疗费用，对医疗机构实行国有制，为全体居民提供免费医疗，由政府来制定医疗经费的分配使用办法和医疗服务计划。,资金筹集:,政府财政预算,保障人群:,全部居民,存在问题:,服务效率低供需矛盾突出,世界各国主要医疗保障模式,11,第十一页，共107页。,商业医疗保险模式(美国为代表):,医疗保险作为一种特殊商品,，按市场法则自由经营的医疗保险模式。但,对老年人、残疾人、穷人，国家有另外的保障方式,。,资金筹集:,参保者个人及其雇主所缴纳的保险费,保障人群:,资源缴纳保费的人员,存在问题:,不能体现社会公平原则费用上涨过快,世界各国主要医疗保障模式,12,第十二页，共107页。,储蓄式,医疗保险模式(新加坡为代表):,强制性,地以,家庭为单位储蓄医疗基金,。通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的保险基金。包括全民保健储蓄计划、健保双全计划及保健基金计划。,资金筹集:,雇员与雇主共同负担,保障人群:,本人及家庭成员,存在问题:,雇主在高额投保费面前难免会削弱自己商品的国际竞争力，而过度的储蓄又会导致医疗保障需求的减弱,世界各国主要医疗保障模式,13,第十三页，共107页。,类型,资金,来源,管理,单位,实施范围,支付项目,不支付项目,公费,医疗,财政,拨款,政府,卫生,部门,国家机关,和,事业单位,工作者,；,高校学生；,复员军人；,二等乙级以上革命伤残军人；,离休退休人员,治疗、医药、检查、住院、手术、接生、计划生育手术、因公负伤住院膳费、外地就医路费、特殊贡献者住院膳费、假肢费,挂号及其他,劳保,医疗,企业,职工,福利,基金,企业,行政,企业职工及其直系亲属；,离、退休人员,挂号费；,家属半费医疗；,家属住院费；,赴外地就医路费,等,我国原有医疗保障体制,14,第十四页，共107页。,原医疗保障体制的介绍,:,由于我国“城乡二元制”社会结构，医疗保险的二元体制很明显，,城市实行,公费和劳保医疗,，,农村实行,合作医疗,。,改革动因:,城市：,医疗卫生,费用快速上涨,，财力吃紧；公费和劳保弊端暴露，不能满足需要；医疗卫生改革市场化方向，放权放价，看病难，看病贵成为社会问题。,农村：,改革开放，,合作医疗,赖以维系的合作社,瓦解,，同时农民收入极低，无法保障。,我国原有医疗保障体制,15,第十五页，共107页。,改革历程,:,自上世纪80年代末，在四平、黄石、海南等地试点。,90,年代中期，总结试点经验，在“两江”进一步试点研究 1998年，,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,决定进行城镇职工基本医疗保险改革。,2,003年，,国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知,，确立合作医疗改革的方向。,2,007年，,国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见,，推进城镇居民进本医疗保险改革。农民工医疗保险、城乡医疗救助开展，并实现全国推广。,改革成果,:,根据人社部提供的最新数据显示，,2014,年底，城镇职工基本医疗保险覆盖约,2.83,亿人，城镇居民约,3.15,亿人，新农合参合人数达到8.,0,5亿人，合计约,14.03,亿人，基本实现全覆盖。参保人实际负担约,40%,。,我国原有医疗保障体制,第十六页，共107页。,医疗保障制度介绍 中国社会医疗保障构成,广覆盖、保基本、多层次、可持续（,社会保险法,）,十八大报告：到,2020,年实现全覆盖，应保尽保。,“三纵三横”医疗保障体系,基本原则,补充层,个人、组织、社会,补充医疗保险（特定人群）,商业健康保险（资源购买）,主干层,个人、组织、政府,城镇职工基本医疗保险,（强制性）,城镇居民基本医疗保险,（自愿性）,新型农村,合作医疗,（自愿性）,托底层,政府,城乡医疗救助（限定条件）,社会慈善捐助（限定条件）,17,第十七页，共107页。,我国现行医疗保障制度介绍 保障险种,保险,类型,法定文件,保障,人群,统筹层次,资金筹集,医保年度,城镇职工基本医疗保险,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,等,立法强制参加：,城镇就业人口及离退休人口,原则上地市统筹，东部沿海（江苏、浙江等）还存在大量的县级统筹,用人单位在职工工资总额的,6%,左右，职工为本人工资的,2%,。如上海,14,：,2%,；南京,8,：,2%,；东莞,2,：,0.5%,各地不同，如上海当年,4.1-,次年,3.30,；珠海当年,6.1-,次年,6.30,城镇居民基本医疗保险,国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见,自愿参加：,城镇,非就业人口,基本上实现地市级统筹,个人、地方政府、中央政府共同负担，,2014,年缴费标准，个人,90,元，中央和地方财政补助：,320,元。筹资水平每年进行调整,自然年度,新型农村合作医疗,关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知,等,自愿参加：,农村人口,原则上县级统筹，卫计委要求进行市级统筹，广西、山东等多个省份开始规划市级统筹,城乡医疗救助制度,关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见,政府政策界定,：城乡困难人群,非统筹，区县为单位,中央和地方政府财政、社会捐助、慈善、福利彩票等,自然年度,18,第十八页，共107页。,我国医疗保险事业 基本医疗保险,基本医疗保险,壹,作为我国社会保险制度的重要组成部分，,基本医疗保险,由,城镇职工基本医疗保险,（以下简称职工医保）、,城镇居民基本医疗保险,（以下简称,居民医保,），以及,新型农村合作医疗制度,（以下简称,新农合,）组成，分别服务于城镇职工、城镇居民（如未成年人、部分残疾人、享受低保待遇家庭与人员等弱势群体）以及农业户口公民。,职工医保，即“职工基本医疗保险制度”，是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度，是通过法律、法规强制推行的，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，与养老、工伤、失业和生育保险一样，都属社会保险的一个基本险项。,职工医保正式建立于,1998,年，是我国第一轮医改的标志性产物，职工医保基金来源于参保人（职工）个人缴纳、用人单位缴纳，通常来讲可分为个人账户与统筹账户两部分，可用于支付购药、门诊（含门诊慢性病及门诊特殊病）、住院等各方面医疗费用。,职工医保,我国的基本医疗保险当中，职工医保、居民医保由,人力资源与社会保障部,（以下简称人社部）管辖经办；新农合由,国家卫生和计划生育委员会,（原卫生部，以下简称卫计委）管辖经办。,除以上两部分之外，其他主要相关部门还有：,财政部（负责基本医疗保险基金的国家补贴）、民政部（负责相关弱势人群医疗救助）、保监会（负责商业医疗保险对基本医疗保险的衔接与补充）、发改委（负责国家级别政策方针的制定、部门协调、执行等）。,居民医保,19,第十九页，共107页。,我国医疗保险事业 基本医疗保险,基本医疗保险,壹,作为我国社会保险制度的重要组成部分，,基本医疗保险,由,城镇职工基本医疗保险,（以下简称职工医保）、,城镇居民基本医疗保险,（以下简称,居民医保,），以及,新型农村合作医疗制度,（以下简称,新农合,）组成，分别服务于城镇职工、城镇居民（如未成年人、部分残疾人、享受低保待遇家庭与人员等弱势群体）以及农业户口公民。,我国的基本医疗保险制度始于建国初期。在当时的时代背景、经济政治制度之下，“,公费医疗,”,、“劳保医疗”,与“,（旧）农村合作医疗,”为改革开放之前的我国基本医疗保险制度代表。,1997,年，随着第一轮医改的开展，全国范围内的,职工医保,、,新农合,、,居民医保,分别于,1998,年、,2003,年、,2007,年相继建立，全国范围内，覆盖全民的基本医疗保险制度雏形基本形成。,2009,年，中共中央、国务院下发,关于深化医药卫生体制改革的意见,，“新一轮医改”正式揭开帷幕，,医疗保险支付方,、,管理方,对于医疗卫生行业的,监督管控,作用得到了进一步强调，针对性解决逐渐凸显,医疗卫生资源配置不合理,、,公共医疗卫生行业市场化进程不健康推行,、,医药卫生费用不合理增长,等问题。,相关背景,我国的基本医疗保险当中，职工医保、居民医保由,人力资源与社会保障部,（以下简称人社部）管辖经办；新农合由,国家卫生和计划生育委员会,（原卫生部，以下简称卫计委）管辖经办。,除以上两部分之外，其他主要相关部门还有：,财政部（负责基本医疗保险基金的国家补贴）、民政部（负责相关弱势人群医疗救助）、保监会（负责商业医疗保险对基本医疗保险的衔接与补充）、发改委（负责国家级别政策方针的制定、部门协调、执行等）。,相关部门,20,第二十页，共107页。,我国医疗保险事业 基本医疗保险,随着我国两轮医改的进行，目前我国基本医疗保险在部分地区发展出“管办分离”的模式，即将原有的部分经办相关职权从,医保管理部门,（各地人社局）剥离，单独成立,医保经办机构（如,基金管理中心,、,监督局,、,事务局,等,),类似,(,事业,),单位，履行基金征缴、基金支付、反,FWA,、定点协议管理、基金管理等相关职责。,管办分离,在当先国家城镇化发展政策背景之下，在全国已有多地区针对“三险合一”进行了成功试点的基础之上，自,2013,年,3,月起，国务院、中共中央先后发文，针对,职工医保,、,居民医保,以及,新农合,的制度整合、部门整合、基金整合等一系列机构与职能转变改革。,“三险合一”,针对医疗卫生费用、医疗保险支出不合理增长的问题，上海、北京、广东等多地先后进行了具有各自特点的尝试，同时国务院相关部门亦出台了一系列政策以控制“,医保控费,”政策。自,2011,年起，人社部、原卫生部先后各自下发“付费方式改革”相关文件，并于,2012,年联合财政部，共同下发,关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见,，以“预算”代替“结算”的方式控制医保支出的不合理增长；以“按病种、按人头、按床日”的方式替代“按项目”,提高医保基金使用管理的精细化、科学化程度。,“医保控费”,21,第二十一页，共107页。,医疗保障制度介绍 主管部门,城乡居民基本医疗保险,人社部门统一管理,开展城乡居民的地区大部分划归人社系统管理，如,宁夏,、,广东,等,卫生部门管理,极少部分地区归卫生部门管理，如,贵州毕节,、,江苏常熟,卫生部等,4,部委联合发布,关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见,，提倡委托商业保险公司经办新农合,国务院办公厅,国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见,：,稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。,人社部门,城镇,职工,基本医疗保险,城镇,居民,基本医疗保险,卫生部门,新型农村合作医疗,22,第二十二页，共107页。,救助,基金,社保,基金,民政受捐等,农合办征收,财政补助,税务代收,社保征收,医疗保障制度介绍 主管部门,财政专户,社保法要求：,1,、,各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算,；,2,、,社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用,；,3,、,逐步实行省级统筹,；,4,、,基金出现支付不足时，,县级以上财政要,给予补贴。,基金管理：,1,、基金不能结余过多（新农合、救助基金当年结余不超过,15%,；城镇职工累计结余不超过,15,个月）,个人帐户资金主要两种模式：一种是由社保部门集中管理；一种是交由银行代管，接受社保监管。,新农合,基金,社保基金,财政专户,（救助基金,财政专帐）,农合基金,财政专户,23,第二十三页，共107页。,医疗保险制度介绍,组织架构（,人社,）,人力资源和社会保障部（人社部）,内设机构,事业单位,政策调研、政策研究、政策起草等,政策研究司,拟定社保基金规划和财务管理制度,规划财务司,统筹拟定全国医保政策，进行宏观管理,医疗保险司,拟定基金监督、运营制度和标准,基金监督司,社保信息系统、社保卡等相关总体规划和标准设计,信息中心,管理社保基金,经办具体社保事务,指导全国社保事业经办,社会保险事业管理中心（社保中心）,承担社保理论、制度、政策、管理方法等研究,社会保障,研究所,分管副部长,拟定职工医保管理办法及相关制度，拟定职工医保定点机构、参保人管理办法,职工医保处,拟定居民医保管理办法及相关制度，拟定职工医保定点机构、参保人管理办法,居民,医保处,医疗保险经办政策、方法制定和指导,定点机构管理政策、方法制定和指导,医疗保险处,24,第二十四页，共107页。,医疗保险制度介绍,组织架构（,人社,）,省（市、县）人社厅（局）,机关,事业单位,根据上级部门政策,统筹拟定区域内医保政策，包括基金筹集、待遇设定、两定管理、基金支付等,医疗保险处（科）,根据上级政策拟定基金监督、运营制度和标准；,对基金运行状况进行监督,基金监督司,社保信息系统、社保卡等相关总体规划和标准设计；,承接人社系统其他部门的信息需求，进行采购或自主开发,信息处（科、中心）,根据上级政策和本级政府部门制定的政策，具体经办社保事务，包括：基金筹集、待遇支付、基金风险管控、参保人服务等等,社会保险事业管理中心（社保中心）,各省、市人力资源社会保障部门按照中央部门结构设置：,信息中心：,部里列为事业单位，但在有些地方作为人社厅（局）的内设机构；,社会保险事业管理中心,：,（,1,）,作为人社系统的经办机构，是独立的法人单位。,行政体制上比其他部门高半级，与副厅（局）同级。,（,2,）各省市经办机构的称谓不同，一般省内相同，罗列如下：,广东：社会保险基金管理中心（社保中心）吉林：社会保险事业管理局（社保局）,山西：医疗保险管理服务中心（医保中心）广西：社会保险事业局（社保局）,湖北：医疗保险管理局（医保局）上海：医疗保险办公室（医保办）,（,3,）各地社保中心内部科室设置差异很大，不能一概而论。,分管副厅（局）长,具体承接医疗保险事务的经办工作,窗口部门对参保人的服务,医疗（工伤、生育）处（科）,两定机构常规、年终、专项检查,对医疗机构进行考核,审核处（科）,举报、投诉、监控发现的问题对医疗机构、药店现场稽查,参保人盗卡、骗保等现场稽查,稽核处（科）,医院费用核算和支付,内部财务管理,财务处（科）,25,第二十五页，共107页。,医疗保险制度介绍,组织架构（卫生）,国家卫生和计划生育委员会,拟定卫生、计生中长期规划，制定相应标准和资源配置,规划与信息司,起草法律法规草案，制定相应政策,法制司,医疗、医疗机构的综合管理及考核,医政医管局,国务院医改小组办公室，研究医改重大方针、政策、措施建议,体制改革司,拟定农村卫生规划、政策，指导基层卫生体系建设，制定新农合相关政策并监督落实,基层卫生司,卫生行政部门设置农合管理和经办部门较为复杂：,省市卫计委：,新农合管理部门一般是农村卫生管理处（科），有些省为基层卫生处。由于省市无农民，一般不设经办部门，新农合办公室由管理部门兼任。,县卫计委（卫生局）：,县设新型农村合作医疗办公室，部门所属较为混乱，一般在农卫科，一套人马两个牌子，有些放在基妇科，有些放在疾控科（如百色），县新农合办公室是体系中经办主体。,拟定合作医疗制度，包括资金筹资、医疗机构管理、基金支付等，指导全国合作医疗工作。,合作医疗处,省,/,市,/,县卫生和计划生育委员会（或卫生局）,根据上级部门政策，拟定本辖区基层卫生规划，制定政策，落实上级部门的要求,农村卫生管理处（科）,具体落实新农合的相关政策和规划，具体经办新农合各项事务,新型农村合作医疗办公室,两定审核监管,窗口零星报销,审核股,两定机构、参合人现场稽查等,稽核股,两定机构费用核算和支付,内部财务管理,财务股,这一层只有县才设立，省市没有农民,26,第二十六页，共107页。,客户角色分析,人员,类型,主要人员,/,部门,关注问题,项目对其价值,个性特征,对项目的影响,重要性程度,最终,决策人,书记,/,市长,/,主管副市长,/,局长,/,社保中心（农合中心）主任,上级部署的年度医保工作重点、大方针的完成,医保基金的风险管控,医患保关系的维护,控制费用，减少政治风险,提高知名度,完成上级任务,非专业人员,典型的政治人物，重关系，重利益,拍板决策,提供资源,上报成果,重要,技术,评判人,分管副局长,/,社保中心（农合中心）主任,/,信息科长,具体使用何种方法能够对基金风险进行控制,不能太过刺激医院，引起医院的反弹,最好能够在专业上领先同行,不要改变现有信息系统状况,专业能力得到体现,能够领先同行的医保管理模式,一般为医生出生,个性谨慎，持专业自重，需适当积极的配合,社保中心、医保处、信息中心之间关系较为复杂，相互争利，要分开沟通,技术上决定项目成功与否,专业想法超出产品的范围,重要,实际,使用人,分管副主任,/,审核科长,/,审核人员,技术方案要切实可行,不能增加太多工作量，最好能够减少工作量,能够融合到目前使用的经办系统中，集中使用,减少工作量,提高工作效率,易于沟通，但不能超过职责范围,需求的挖掘和获取,数据的获取和维持,一般,27,第二十七页，共107页。,客户问题及处理方式,问题类型,描述,问题发出方及可能的解决办法,资金决策人,-,局长,技术评判人,-,主管副局长,技术评判人,-,社保中心主任,技术评判人,-,信息中心主任,技术评判人,-,医保科长,产品使用人,探索性问题,因为不明白、或想要深入理解，提出一些相对专业的问题,可能，,要专业的、简要的解释明白,较多，,要专业的、简要的解释明白,较多，,要专业的、简要的解释明白,较多，,要专业、简要的解释明白,对比性问题,为了对比,FWA,与其他系统的差异，辅助决策，提问有针对性的问题,通常，,要认真对待，解释清楚优势,可能，,要认真对待，解释清楚优势,可能，,要认真对待，解释清楚优势,可能，,要认真对待，解释清楚优势,可能，,要认真对待，解释清楚优势,较多，,要认真对待，解释清楚优势,挑衅性问题,因为某些原因，导致其对平安或,FWA,产品有不好的印象或看法，提出一些挑衅性问题，让产品介绍演示人员下不来台,可能,，,只要不涉及项目成败，尽量不要争论，能够用话术绕过,可能,，,只要不涉及项目成败，尽量不要争论，能够用话术绕过,可能，,不争论，,自负性问题,明显处于对专业的自负，认为我是专家，我已经做得很好了，本能抵制不同观点和想法，或先进的技术和理念,很大可能，,只要不涉及项目成败，尽量不要争论,很大可能，,只要不涉及项目成败，尽量不要争论,28,第二十八页，共107页。,医疗保障制度介绍,就医管理,统筹区域内就医,挂号、登记：,就诊类型,卡、册,诊疗过程：,门诊制度,住院制度,三大目录,交费、结算：,待遇设计,补充保障,费用问题,审核监控,登记,自费结算,零星报销：,待遇设计,补充保障,费用问题,审核监控,统筹区域外（异地）就医,29,第二十九页，共107页。,医疗保障制度介绍,就诊凭证,就医凭证是作为参保人就医时的身份认证机制，就医凭证分类：,按用途分：社保卡、医保卡、新农合卡、居民健康卡等,按介质分：,IC,卡、磁条卡、二维码卡、条码卡、身份证等,就医凭证和就医册必须同时使用,30,第三十页，共107页。,医疗保障制度介绍,异地就医,异地就医,常驻异地,异地转诊,临时外出,医院选择：,选择当地的医保定点医院，急诊除外，但可能,降低报销比例,费用报销：,通常驻异地人员,登记申请：,到社保,/,新农合经办部门填写常驻异地申请表,异地定点：,在异地医保部门登记，并选择异医保,/,新农合定,点医院，并由本地社保,/,新农合经办部门确认,结算报销：,自费结算后，带好票据、病例、个人身份证明材料，,到社保,/,新农合经办机构报销结算,联网结算：,国家推异地就医联网结算，不用垫付先进再报,销，有社保,/,新农合经办部门直接与异地医院,或社保,/,新农合结算，福建最早实现全省第一,就医联网结算,31,第三十一页，共107页。,医疗保障制度介绍,就诊类别,城镇职工基本,医疗保险,门诊,住院,统筹基金：,门诊特定病种费用,住院费用,个人帐户：诊普通病种疾病、药店购药、缴纳门诊统筹费用,门诊统筹基金：门诊普通疾病,城镇居民基本,医疗保险,门诊,住院,统筹基金：,门诊特定病种费用,住院费用,无个人帐户,门诊统筹基金：诊普通病种疾病,新型农村合作医疗,门诊,住院,统筹基金：,门诊特定病种费用,住院费用,家庭帐户：门诊普通病种疾病，一般不可以在药店购药,门诊统筹基金：诊普通病种疾病,32,第三十二页，共107页。,医保核准报销比例,=A/,（,A+,C,）,医保实际报销比例,=A/,（,A+B+C,）,为了控制费用规模,为了增强费用意识,险种,2011,年核准报销比例,2011,年实际报销比例,城镇职工,75%,未知,城镇居民,60%,不足,50%,新农合,60%,不足,50%,医疗保障制度介绍,就诊类别,33,第三十三页，共107页。,待遇设计采用三段付的方式，主要城镇职工、城镇居民、新农合的,住院统筹,及部分地区开展的,门诊统筹制度,。坚持“,以收定支、收支平衡、略有结余,”。,基本,保险,补充保险,城乡居民大病保险,城镇职工补充保险,公务员补充保险,医疗保障制度介绍,就诊类别,34,第三十四页，共107页。,以珠海城镇职工医保为例，医保待遇设计方案：,4.5,万元以下，自负,8%,；,4.5-30,万元，自负,10%,核准医疗费用累计自付：,1,万元以上，报销,70%,核准费用累计：,30-50,万元，报销,70%,起付部分：,三级：,700,，,二级：,500,医疗保险制度介绍,实例,35,第三十五页，共107页。,2.2 人员保障层次分析,36,第三十六页，共107页。,2.3 基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险,类目,亚目,内容,保险,基本,信息,管理部门,社保管理部门,医保年度,各地市医保年度按照职工医保制度开始计算，可能存在各地定义的职工医保年度时间不同,统筹层次,一般市级统筹,统筹区域数量,自治区地市数量,结算平台层次,市级结算平台节点,结算数据管理层次,地市是数据管理的最高节点，自治区无数据中心,保险,政策,门急诊,普通疾病,：个人账户、门诊统筹；慢病：门诊慢病，纳入住院结算,住院,住院：,统筹基金,定点医疗机构范围,省、地市、县,省级医疗机构、地市医疗机构、区县医疗机构,乡村,乡村一般不定点,37,第三十七页，共107页。,2.3 基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险,类目,亚目,内容,保险,基本,信息,管理部门,社保管理部门,医保年度,自然年度（,1,月,1,日,-12,月,31,日）,统筹层次,一般市级统筹,统筹区域数量,自治区地市数量,结算平台层次,市级结算平台节点,结算数据管理层次,地市是数据管理的最高节点，自治区无数据中心,保险,政策,门急诊,普通疾病,：门诊统筹；慢病：门诊慢病，纳入住院结算,住院,住院：统筹基金,定点医疗机构范围,省、地市、县,省级医疗机构、地市医疗机构、区县医疗机构,乡村,乡村一般不定点,38,第三十八页，共107页。,2.3 基本医疗保险 城镇职工&城镇居民,类目,亚目,内容,就诊,及,结算,信息,省内,省外,统筹区域内,统筹区域外,联网结算,非联网结算,类型,异地居住,无,社保办理登记,社保办理登记,社保办理登记,异地转诊,无,社保办理登记,社保办理登记,社保办理登记,其他：,出差、旅游、探亲等,无,符合政策可以直接结算或报销,符合政策可以直接结算或报销,符合政策可以直接结算或报销,结算方式,1.,持卡就医，实时结算；,1.,有省内异地就医平台，实时结算；,部分地区、医院有联网结算,大部分地区无联网结算，需要前台报销,2.,非持卡就医，前台报销,2.,无省内异地就医结算平台，前台报销,系统结算时间,1.,持卡就医，实时结算；,1.,异地联网，实时结算；,联网结算数据有：,1.,实时传输；,2.,周期后传输,(,一周到一个月不等,),前台报销：一个月左右,2.,非持卡就医，前台报销：一个月左右,2.,非联网，前台报销：一个月左右,39,第三十九页，共107页。,2.4 基本医疗保险 新农合,类目,亚目,内容,保险,基本,信息,管理部门,卫生管理部门,医保年度,自然年度（,1.1-12.31,）,统筹层次,一般区县统筹，逐步向市统筹,统筹区域数量,自治区地市数量,结算平台层次,市级结算平台节点（初步确认）,结算数据管理层次,自治区有新农合省级结算平台（卫计委确认）,保险,政策,门急诊,普通疾病：门诊统筹；慢病：门诊慢病，纳入住院结算,住院,住院：统筹基金,定点医疗机构范围,省,一般少量三级医院，需转诊,地市,一般少量三级医院，需转诊,县,区县医疗机构,乡村,乡镇卫生院、村卫生室,40,第四十页，共107页。,2.4 基本医疗保险 新农合,类目,亚目,内容,就诊,及,结算,信息,省内,省外,统筹区域内,统筹区域外,联网结算,非联网结算,类型,异地居住,无,社保办理登记,社保办理登记,社保办理登记,异地转诊,无,社保办理登记,社保办理登记,社保办理登记,其他：,出差、旅游、探亲等,无,符合政策可以直接结算或报销,符合政策可以直接结算或报销,符合政策可以直接结算或报销,结算方式,1,、持卡就医，实时结算；,卫计委确认有省异地就医结算平台,1,、目前未联网；,前台报销,2,、非持卡就医，前台报销,2,、规划：,15,年开始试点跨省结报,系统结算时间,1,、持卡就医，实时结算；,1,、持卡：实施结算；,国家规划：,联网信息,1,周内传输,前台报销：,一个月左右,2,、非持卡就医，前台报销：一个月左右,2,、未持卡：一个月左右,41,第四十一页，共107页。,2.5 补充保险 公务员医疗补助,类目,亚目,内容,保险,基本,信息,管理部门,社保管理部门,医保年度,各地市医保年度按照职工医保制度开始计算，可能存在各地定义的职工医保年度时间不同。,统筹层次,公务员,统筹区域数量,结算平台层次,市级结算平台节点（跟随城镇职工医保）,结算数据管理层次,地市是数据管理的最高节点，自治区无数据中心（跟随城镇职工医保）,保险,政策,门急诊,门诊慢病（跟随城镇职工医保）,住院,补充住院,定点医疗机构范围,省,省级医疗机构（跟随城镇职工医保）,地市,地市医疗机构（跟随城镇职工医保）,县,区县医疗机构（跟随城镇职工医保）,乡村,乡村一般不定点（跟随城镇职工医保）,42,第四十二页，共107页。,2.5 补充保险 公务员医疗补助,类目,亚目,内容,就诊,及,结算,信息,省内,省外,统筹区域内,统筹区域外,联网结算,非联网结算,类型,异地居住,无,社保办理登记,社保办理登记,社保办理登记,异地转诊,无,社保办理登记,社保办理登记,社保办理登记,其他：,出差、旅游、探亲等,无,符合政策可以直接结算或报销,符合政策可以直接结算或报销,符合政策可以直接结算或报销,结算方式,1.,持卡就医，实时结算；,1.,有省内异地就医平台，实时结算；,部分地区、医院有联网结算,大部分地区无联网结算，需要前台报销,2.,非持卡就医，前台报销,2.,无省内异地就医结算平台，前台报销,系统结算时间,1.,持卡就医，实时结算；,1.,异地联网，实时结算；,联网结算数据有：,1.,实时传输；,2.,一个周期后传输：一周到一个月不等,前台报销：,一个月左右,2.,非持卡就医，前台报销：一个月左右,2.,非联网，前台报销：一个月左右,43,第四十三页，共107页。,2.6 补充保险 城镇职工高额保险,类目,亚目,内容,保险,基本,信息,管理部门,商业保险公司,医保年度,各地市医保年度按照职工医保制度开始计算，可能存在各地定义的职工医保年度时间不同。,统筹层次,一般市级统筹,统筹区域数量,自治区地市数量,结算平台层次,市级结算平台节点，但具体费用结算由保险公司完成,结算数据管理层次,结算信息在保险公司,保险,政策,门急诊,住院,住院统筹封顶线以上部分,定点医疗机构范围,省,省级医疗机构,地市,地市医疗机构,县,区县医疗机构,乡村,乡村一般不定点,44,第四十四页，共107页。,2.6 补充保险 城镇职工高额保险,类目,亚目,内容,就诊,及,结算,信息,省内,省外,统筹区域内,统筹区域外,联网结算,非联网结算,类型,异地居住,异地转诊,其他：,出差、旅游、探亲等,结算方式,保险公司前台报销,保险公司前台报销,保险公司前台报销,保险公司前台报销,系统结算时间,一个月左右,一个月左右,一个月左右,一个月左右,45,第四十五页，共107页。,2.7 补充保险 城乡居民大病保险,类目,亚目,内容,保险,基本,信息,管理部门,商业保险公司,医保年度,自然年度（,1.1-12.31,）,统筹层次,统筹区域数量,结算平台层次,结算信息在保险公司,结算数据管理层次,结算信息在保险公司,保