肠内和肠外营养和并发症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中南大学湘雅医院,ICU,*,肠内和肠外营养和并发症,内容提要,营养支持简介,肠外营养：定义、方式、适应症、禁忌症、实施途径、要求和制剂、并发症,肠内营养：定义、方式、适应症、禁忌症、实施途径、要求和制剂、并发症,未来发展趋势,中南大学湘雅医院,ICU,营养支持,营养支持的概念：在临床疾病治疗过程中，因疾病影响或治疗要求，病人减少或不能经口正常摄取食物，通过消化道置管或静脉将特殊制备的营养物质送入体内，以满足机体营养需要的治疗方法称为营养支持（,nutrition support,）,中南大学湘雅医院,ICU,为什么需要营养支持？,中南大学湘雅医院,ICU,国外住院患者营养不良发生率,?,普通外科,(,瑞典,)4-31%,髋骨折,(,美国,)18-57%,腰椎外科,(,美国,)25%,胃癌,(,德国,)31%,胰腺癌,(,德国,)61%,普通外科,(,法国,)6.9-25.5%,普通外科,(,瑞典,)4-31%,髋骨折,(,美国,)18-57%,腰椎外科,(,美国,)25%,胃癌,(,德国,)31%,胰腺癌,(,德国,)61%,普通外科,(,法国,)6.9-25.5%,中南大学湘雅医院,ICU,ZM Jiang et al.Chinese Journal of Clinical Nutrition 2006;14(4):263,Malnutrition,Nutritional risk,46.8%,43%,37.9%,37.8%,29.2%,42%,GI,Resp.,Nephro,Neuro.,General Sug.,Thracic Sug.,27%,30%,21%,11%,12%,15%,中国,11,个大城市医院,5303,住院患者 的营养状况调查,我国住院患者营养不良发生率,中南大学湘雅医院,ICU,重症患者的营养不良发生率更高,43%-88%,的,ICU,患者有营养障碍,营养不良与预后明显相关,Giner et al,1996;Barr et al,2004,中南大学湘雅医院,ICU,Early EN in China72,小时内仅,30%,左右能开始肠内营养,TEN,TEN,TEN,0%,20%,40%,60%,80%,100%,24,小时内,48,小时内,72,小时内,TEN,PN+EN,TPN,无,None,None,None,TPN,TPN,TPN,PN+EN,PN+EN,PN+EN,中南大学湘雅医院,ICU,Villet.Clinical Nutrition(2005)24,502509,热卡的不足导致感染的增加,中南大学湘雅医院,ICU,Villet et al,Clin Nutr 24:502(2005),累积能量不足与并发症的发生,中南大学湘雅医院,ICU,热卡的不足导致死亡的增加,中南大学湘雅医院,ICU,减少应激状态下机体的自身消耗；,预防或纠正营养不良；,保证机体代谢正常运转,(,细胞、组织、器官,),。,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。,营养支持,目的,中南大学湘雅医院,ICU,营养支持方法的选择,选择合适的方法，在一定程度上取决于胃肠道的耐受性。,在给予营养支持以前，应首先结合病人的饮食史、实验室检测、人体测量、临床检查进行全面营养状况评价。,中南大学湘雅医院,ICU,中南大学湘雅医院,ICU,肠外营养,定义：肠外营养,(parenteralnutrition,PN),是指通过静脉途径为无法经胃肠道摄取和利用营养物质的患者提供完全和充足的营养素,以达到维持机体代谢所需的目的。,中南大学湘雅医院,ICU,PN,的兴起与,EN,的发展,PN,兴起：,1962,年,Intralipid,的发明,1968,年腔静脉置管技术与单能源系统的结合,-,静脉高营养,双能源系统的出现，全合一营养配制技术,-,完全胃肠外营养（,TPN,）,中南大学湘雅医院,ICU,方式,:,全胃肠外营养,(TPN),全肠内营养,(TEN),肠外营养作为肠内营养的补充,(PN+EN),。,中南大学湘雅医院,ICU,肠外营养实施的途径：,中心静脉置管,锁骨下静脉穿刺置管,颈内静脉穿刺置管,颈外静脉置管,高位头静脉切开置管,经肘窝贵要静脉切开置管,高位大隐静脉切开置管,股静脉穿刺置管,经外周静脉和门静脉输注营养,经外周静脉输注营养,经门静脉输注营养,中南大学湘雅医院,ICU,肠外营养的适应证,:,总适应症,凡长时间（,7,天）不能进食或不能经肠内途径摄入每天所需能量、蛋白质或其他营养素者的病人。,由于严重胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养而需营养支持者,具体适应症,胃肠道梗阻,如贲门癌、幽门梗阻、新生儿胃肠道闭锁等。,中南大学湘雅医院,ICU,胃肠道吸收功能障碍,小肠切除术后。,某些疾病可影响小肠运动与吸收功能，如多发性肠瘘、广泛不易切除的克隆氏病等。,放射性肠炎使小肠发生纤维化及狭窄，吸收功能减退,胃肠道疾病、病毒或细菌性肠炎所致严重腹泻。,各种原因所致顽固性呕吐,中、重症急性胰腺炎,严重营养不良伴胃肠功能障碍短期内不能恢复者,大手术创伤及复合性外伤,高位、高流量肠瘘,妊娠恶性呕吐或神经性厌食,肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,中南大学湘雅医院,ICU,肠外营养的禁忌症：,胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者,病人通常情况良好，估计需肠外营养支持少于,5,天者,心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期,需急诊手术的病人，术前不宜强求肠外营养,临终或不可逆昏迷病人,中南大学湘雅医院,ICU,营养物质的需要与分类,1.,能量物质：碳水化合物和脂肪,;2.,蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；,3.,脂肪乳剂：重要能源，分为,LCT,和,MCTZ,4.,各种元素：各种电解质、微量元素。,中南大学湘雅医院,ICU,碳水化合物,Carbohydrates,葡萄糖,Glucose,机体多数细胞燃料：,-,中枢,/,周围神经系统,-,血细胞,-,愈合组织,碳水化合物制剂是最简单、有效的,PN,制剂,可提供机体代谢所需能量的约,50%,60%,。其中,葡萄糖是,PN,最常选用的能量来源,临床上常配制成,5%,、,10%,、,50%,等规格的注射液。此外,70%,葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。,Minimum 2-3 g/kg,Optimum 4-5 g/kg,输入速率：,5 mg/kg/h,mol of produced CO,2,RQ=,mol of consumed O,2,呼吸商,(,RQ)for glucose=1.0,中南大学湘雅医院,ICU,氨 基 酸,Amino acids,提供蛋白质合成底物：,目前,PN,最常用的氮源是结晶氨基酸。早在,1939,年,便有人应用酪蛋白、纤维蛋白水解产物作为氮源输入静脉,因其存在利用率低、血氨浓度高的致命弱点而不常用。,1940,年,Shohl,等首先将结晶氨基酸溶液应用于临床。结晶氨基酸在体内可被,100%,利用,能直接参与蛋白质合成。由于其混合液具有调节配比量的优点,故临床上可根据患者的病理、年龄和不同的代谢状况,设计不同的复方氨基酸溶液以供使用,目前已有,4,代氨基酸制剂。,氨基酸需要量,1.2-1,.,5 g/kg/day,中南大学湘雅医院,ICU,脂 肪 乳 剂,Lipids,提供能量,(9kcal/g),和必需脂肪酸：,-,减轻高血糖和利尿,-,减轻脂肪肝、保护肝功能,-,减轻呼吸负荷,提供能量比例,:,30-50%of infused calories,输入速率慢,：,LCT 0.1 g/kg/h,MCT/LCT 100-150ml,，应减慢或停止输注，并及时处理。,鼻饲前抬高床头,3045,度。,速度的控制：微量控制均速输注，先从小剂量开始，比如,1020ml/h,，使用,12h,后病人耐受良好可调节速度为,3040ml/h,，以此类推，逐渐加量至,100125ml/h,。,中南大学湘雅医院,ICU,（,3,）腹胀、便秘：,（,A,）主要原因：,A,：脱水,B,：粪便干结,C,：肠梗阻、肠麻痹,处理：,1,）热敷、按摩腹部，以增进胃肠蠕动，促进排便、排气，减轻腹胀。,2,）机械刺激或针灸：通过中频脉冲电治疗或中医师针灸,12,次,/,天，,20min/,次，同时遵医嘱给予胃肠动力药，增强疗效。,机械并发症,（,1,）经鼻置管：鼻咽部和食管粘膜损伤,（,2,）胃造瘘：常见的并发症是胃与腹前壁固定不严密，导致胃内容物漏出，引起腹腔内感染。,（,3,）空肠造瘘：并发症主要是楼口周围渗漏和肠梗阻。,（,4,）喂养管堵塞,中南大学湘雅医院,ICU,未来发展趋势,中南大学湘雅医院,ICU,未来发展趋势,肠内,+,肠外营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养,以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和蛋白质的合成通过促合成药物完成。,注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。,-3,脂肪酸与病人的存活。,通过生长因子的作用提高营养素的效率或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综合征的效果。,择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老年人、,Crohns,病人、吸烟病人。消耗,/,效益。,中南大学湘雅医院,ICU,肠外营养（,PN,）应用研究,PN,过程中血糖的控制,：前瞻性比较了两种不同的胰岛素注射方法（连续性胰岛素输注,CII,；在,PN,液中加入胰岛素,IPN,）在,37,例,PN,支持危重患者中的应用，结果发现,CII,虽然比,IPN,能够更快达到目标血糖，但,CII,组更倾向于发生低血糖和高血糖的不良事件；,将蛋白质和脂肪的补充量由百分比改为按体重计算对儿科,PN,人群的效果：,结果发现将营养素在配比过程中由百分比定量改为,g/kg,体重定量，大大提高了蛋白和热量在,TPN,和,PPN,的提供量。,COPE,医嘱系统是一种非常有用的工具，可以使儿科,PN,医嘱标准化，更加精确地提供推荐营养量。,PN,在造血干细胞移植患者中的应用,：,Cheryl Sullivan,等以,337,名造血干细胞移植（,HSCT,）患者为研究对象，回顾性研究了,HSCT,患者应用,PN,支持的风险。结果显示，,PN,治疗患者比未接受,PN,治疗的患者有更高的死亡率、住院时间和,ICU,入住率，营养师处方,PN,实施后,PN,使用明显减少,。,中南大学湘雅医院,ICU,肠内营养（,EN,）应用研究,EN,在颅脑损伤患者中的应用,：,Jane Gervasio,等以,53,名颅脑损伤后用戊巴比妥催眠的患者为研究对象，回顾了,EN,的疗效并评价了,EN,耐受性和不良反应的发生率。结果发现,86.8%,的患者可耐受,EN,治疗，常见并发症包括胃潴留，水样泻和腹胀。,证明戊巴比妥催眠的颅脑损伤患者能够接受并耐受小肠,EN,支持治疗。,特殊饮食的应用,：,Laura Brennan,等观察了,46,名慢性肾病（,CKD,）患者对肾病饮食的依从性及其生化指标和营养摄入情况，结果发现对限钠和钾的依从性要高于对限蛋白和磷的依从性，所有患者血清钾、磷浓度都在可接受范围内，对限制钾和磷的顺应性会对膳食纤维的摄入产生负影响，对,VB,、叶酸、铁、钙、锌的充足吸收也有影响。,因此作者建议，如果,CKD,患者生化指标在可接受范围内或有营养风险，应该给于更自由和个体化的饮食方案。,中南大学湘雅医院,ICU,微量元素应用研究,Penny L.Allen,等回顾了,2008,2009,年间,69,名家庭肠外营养（,HPN,）患者共,120,份血样的微量元素（,TE,）的检查结果，发现在,PN,应用后,6,个月（和,/,或以后每,6,个月或一年间隔一次）的例行检查中，,61%,的患者发现异常，并需要个体化,TE,治疗。个体化剂量和早期监测是目前解决,TE,异常的唯一途径。,Elizabeth Wall,等报告了一例长期,HPN,治疗的短肠综合征患者铜超载的病例，提示在患者生理或临床无铜缺乏表现时通过,PN,补充铜时应警惕铜过量。,中南大学湘雅医院,ICU,营养支持的监测,前白蛋白（,PAB,）和,C,反应蛋白（,CRP,）,：,Cassie Davis,等回顾分析了,154,名患者用,PAB,和,CRP,作为,EN,支持患者营养支持检测指标的可行性，结果发现,PAB,变化在能量分组和蛋白分组中无统计学差异，与,CRP,的改变呈负相关（,r=-0.544,，,p0.001,）。,这些结果表明,PAB,水平改变是炎症状态变化而不是营养素摄入变化引起的，,PAB,并非评估营养支持是否充足的敏感标志物。,营养风险筛查（,NRS,）在儿科的应用,：美国的,Catherine M.McDonald,在,1185,例患儿中应用,NRS,，发现,NRS,评分每增加,1,分，住院时间相应增加,11.74%,，在患者入院,24,小时内给于精确的,NRS,评分有助于使患者从营养治疗中获益。,中南大学湘雅医院,ICU,谢谢,中南大学湘雅医院,ICU,