机械通气常用模式培训.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,主要内容,气道管理,1,机械通气,2,并发症处理,3,气道管理,人工气道,:,气管插管,;,气管切开,2.,气管导管的维护,（,1,）保持导管通畅,（,2,）导管保护,（,3,）导管套囊维护,:,套囊内压,25mmHg,插管的选择,由于气道阻力与管径半径的,4,次方成反比关系，因此成人气管插管的直径不应小于,7mm,，直径,8mm,最佳。,一方面可降低机械通气时高流速模式对气道产生的压力；另一方面可减少撤机过程中患者自主呼吸中额外的呼吸功。,阻力,=,粘滞性,长度,8,半径,4,气管插管的位置的判定,根据导管刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度可确定,气管插管的位置,有约,10%,气管内插管的位置不正确，常见太浅（球囊位于声门附近）或太深（进入一侧主支气管，以右侧多见），因此，在插管时完全依赖听诊器判定气管插管的位置并不可靠，需常规进行床旁胸片来判定插管的位置,主要内容,气道管理,1,机械通气,2,并发症处理,3,机械通气工作原理与分类,机械通气模式与功能,机械通气连接方式与选择,机械通气参数设置与调节,机械通气应用策略,定义,机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急,/,慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭,氧合衰竭，,ventilatory and oxygenation failure,）的一种治疗措施。,机械通气的病理生理目的,1,机械通气是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下几个方面：,支持肺泡通气,使肺泡通气量达到正常水平，将动脉二氧化碳分压水平维持在基本正常的范围内；,但对于颅内高压病人，往往需要肺泡通气量高于正常水平，使动脉二氧化碳水平低于正常，以降低颅内高压；,而对于,ARDS,患者，应采用低于正常的肺泡通气量，实施,允许性高碳酸血症,，以达到防止呼吸机相关肺损伤的目的。,机械通气的病理生理目的,2,改善或维持动脉氧合,在适当吸入氧浓度的条件下，使动脉血氧饱和度,90,（相当于动脉氧分压,60mmHg,）。由于组织氧输送是由动脉氧分压、血红蛋白浓度和心输出量共同决定的，过分的强调动脉氧分压达到正常水平对机体并无益处。,机械通气的病理生理目的,3,维持或增加肺容积,吸气末肺脏的充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。通过应用呼气末正压，维持或增加功能残气量，可用于治疗术后低氧血症和,ARDS,等。,减少呼吸功,机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或组织的氧供。,机械通气的临床目标,纠正低氧血症,通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧,;,纠正急性呼吸性酸中毒,纠正严重的呼吸性酸中毒，但动脉二氧化碳分压并非一定要降至正常水平；,缓解呼吸窘迫,缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；,防止或改善肺不张,；,机械通气的临床目标,防止或改善呼吸肌疲劳；,保证镇静和肌松剂使用的安全性；,减少全身和心肌氧耗；,降低颅内压,通过控制性的过度通气，降低颅内压；,促进胸壁的稳定,胸壁完整性受损的情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺的膨胀。,机械通气分类1,按使用类型,:,控制性,;,辅助性,按使用途径,:,胸外,;,胸内,:,有创,;,无创,机械通气分类2,按吸 呼气相切换方式,定压型,:,压力切换,定容型,:,容量切换,定时型,:,时间切换,机械通气分类3,按通气频率,常频,高频,机械通气分类4,按不同的连接方式,无创,有创,按使用对象,婴儿型,小儿型,成人型,机械通气工作原理与分类,机械通气模式与功能,机械通气连接方式与选择,机械通气参数设置与调节,机械通气应用策略,控制通气（,controlled ventilaiotn,CV,）,CV,是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量或气道压力、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。,该模式通常用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。,控制通气（,controlled ventilation，CV）,呼吸机完全代替病人的自主呼吸,压力,控制通气（,controlled ventilaiotn,CV,）,但如参数设置不当时，常发生通气过度或通气不足，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机对抗现象。,应用,CV,时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，因此，只要情况许可，应尽量采用部分通气支持，而不用完全通气支持,-CV,模式。,控制通气（,controlled ventilaiotn,CV,）,目前常采用的有容量控制模式（,volume control,VC,）和压力控制模式（,pressure control,PC,）两种形式。,VC,是在选择呼吸机每次给予固定潮气量的模式下进行通气，气道压力在不同呼吸周期之间都可能不同；,PC,则是固定每次呼吸周期中吸气时相的压力，但因患者气道阻力的变化，不同呼吸周期之间的潮气量也存在一定漂移，即潮气量为不确定参数。,辅助通气（,Assisted ventilaiton,AV,）,AV,是患者,自主吸气触发,呼吸机输气以辅助通气。,AV,为同步部分通气，呼吸机按预设潮气量、频率及吸呼比进行输气。压力切换型呼吸机提供压力辅助，而容积切换型则提供容积辅助。,AV,是最常使用的基本模式，正确使用的关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度。,辅助通气-,assisted ventilation,AV,依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数提供患者呼吸,关键：预设,Vt（P),及,trigger,要适当,辅助,-,控制通气（,Assist-control ventilation,A-CV,）,A-CV,是,AV,及,CV,的结合，患者吸气负压触发呼吸机输气，并决定通气频率。当患者无力触发或自主呼吸频率低于机内预置频率时，呼吸机按预设频率及潮气量进行输气，即有触发时为,AV,，无触发时为,CV,。大多数呼吸机,A-CV,是按容积切换模式设计的。,辅助/控制通气-A/C,同步间歇指令通气（,synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV,）,SIMV,是在设置合适指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度等的基础上，呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次指令之间的呼吸为患者的自主呼吸，而且指令通气与患者的自主呼吸同步。此模式可依据病情需要提供从,0100%,之间的支持，属于部分通气支持。,同步间歇指令通气（,synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV,）,SIMV,既保留了自主呼吸功能，又在逐渐降低呼吸机辅助支持的水平，因而有利撤机；既可作为长期通气支持的方式，也是准备撤机前使用的序贯模式，因此,最为常用。,同步间歇指令通气-,SIMV,压力支持通气（,pressure support ventilation,PSV,）,呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。,其特点是气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调，同步性能良好。,PSV,可保持患者自主呼吸，仅提供部分通气支持，可长期使用，常作为撤机前的过度，同,SIMV,一样，为,最常用的模式之一,。,压力支持通气（,pressure support ventilation,PSV,）,但应用,PSV,需调整好触发灵敏度及压力支持水平，因在患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时改变,PSV,水平，就会发生通气不足。,另外，,PSV,靠触发通气，无触发时可发生窒息，故中枢趋动不足或不稳定者，不应使用此模式。,压力支持通气（,PSV,）,持续气道正压（,Continuous positive airway pressure,CPAP,）,CPAP,是在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内在气道内给予一个正压气流，使其在吸,/,呼时相均保持正压。它优点为增加肺泡内压，防止肺泡塌陷，增加功能残气，提高氧合，改善肺顺应性及扩张上气道。,持续气道正压-,CPAP,双相气道正压（,Bi-level positive airway pressure,BiPAP,）,BiPAP,则是在,CPAP,的基础上，在呼,/,吸时相提供水平不同的高低两种压力，通过两种压力水平间转换，引起呼吸容量变化，达到辅助通气目的。这两种模式在有创和无创通气的条件下均可实施。,双水平气道正压通气,机械通气的功能,PEEP:,呼气末正压,增加肺泡内压和功能残气量,使肺泡 动脉氧分压差,(,2),减少,改善通气,/,血流,(,/,),比例,有利于氧向血液内弥散,增加氧合,;,对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响,使萎陷的肺泡复张,并在呼气末保持肺泡的开放,增加肺顺应性,减少呼吸功。,应用的不利影响有,:,减少回心血量和心输出量,因而减少重要脏器的血流灌注,;,增加中心静脉压和颅内压。,机械通气工作原理与分类,机械通气模式与功能,机械通气连接方式与选择,机械通气参数设置与调节,机械通气应用策略,无创连接,接口或口含管,口鼻面罩,鼻罩,喉罩,有创连接,气管插管,经鼻,经口,气管切开,连接方式的选择,病情急缓程度,机械通气治疗时间,是否需反复接受机械通气治疗,气道分泌物多寡,意识状况,气道梗阻的部位,机械通气工作原理与分类,机械通气模式与功能,机械通气连接方式与选择,机械通气参数设置与调节,机械通气应用策略,呼吸机潮气量的设置,潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。,容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为,5,15ml/kg,，目前主张小潮气量,6,8ml/kg,。,呼吸机潮气量的设置,潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。,呼吸机潮气量的设置,气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过,30cmH2O,。,对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于,8,12ml/kg,。,呼吸机机械通气频率的设置,设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。,对于成人，机械通气频率可设置到,8,20,次,/,分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（,20,次,/,分或更高）。,呼吸机机械通气频率的设置,另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气,/,血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。,机械通气,15,30,分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和,pH,值，进一部调整机械通气频率。,呼吸机吸气流速的设置,许多呼吸机需要设定吸气流速。吸气流速的设置应注意以下问题：,容量控制,/,辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于,40,升,/,分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至,40,100,升,/,分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。,压力控制通气时，吸气峰值流速是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流速受呼吸机性能的限制。,呼吸机吸呼比的设置,机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。,存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要,0.8,1.2,秒，吸呼比为,11.5,2,。,呼吸机吸呼比的设置,对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。,吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。,呼吸机气流模式的设置,许多呼吸机有多种气流模式可供选择。,常见的气流模式有,减速气流,、加速气流、,方波气流,和正弦波气流。,呼吸机气流模式的设置,气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，容量控制通气中，有关气流模式比较的研究较少，从现有资料来看，当潮气量和吸气时间,/,呼吸时间一致的情况下，不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。当然，,容量控制通气时，习惯将气流模式设定在方波气流上,。,压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流,，使气道压力迅速达到设定的压力水平。,呼吸机吸入氧浓度的设置,机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。,由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于,50,60,。但是，在吸入氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。,呼吸机吸入氧浓度的设置,对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度8890。,呼吸机触发灵敏度的设置,目前，呼吸机吸气触发机制有,压力触发,和,流量触发,两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。,一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在,-0.5,-1.5cmH20,，而流量触发的灵敏度设置在,1,3,升,/,分,。,呼吸机触发灵敏度的设置,根据初步的临床研究，与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适。,值得注意的是，触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适。,呼吸机呼气末正压的设置,应用呼气末正压（,PEEP,）的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。,另外，呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。,但是呼气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负荷降低。,呼吸机呼气末正压的设置,呼气末正压水平的设置理论上应选择最佳呼气末正压，即获得最大氧输送的呼气末正压水平，临床上应用较为困难。,最佳的氧合,最小的循环干扰,呼吸机气道压力的监测和报警设置,呼吸机通过不同部位监测气道压力，其根本目的是监测肺泡内压力。,常见的测压部位有呼吸机内、,Y,管处和隆突。测压部位离肺泡越远，测定压力与肺泡压力的差异就可能越大。当病人吸气触发时，呼吸机内压力、,Y,管压力、隆突压力和肺泡压力依次降低，而当呼吸机送气时，呼吸机内压力、,Y,管压力、隆突压力和肺泡压力依次升高。只有当气流流率为零时，各个部位的压力才相同。,900C,呼吸机的测压部位在呼吸机内，而,Newport,和,Drag,呼吸机的测压部位在,Y,管。,峰值压力,峰值压力,是呼吸机送气过程中的最高压力。,容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。,峰值压力,压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平,呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平13cmH20。,平台压力,平台压,力为吸气末屏气,0.5,秒（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。,平均压力,平均压力,为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。,报警参数设置和调节,容量报警,:,TV;,MV,压力报警,:,高压,;,低压,呼吸频率报警,:,过高,;,过低,窒息时间,:20,秒,呼吸机参数的调整,使用机械通气后,应严密观察患者病情变化,根据呼吸机上的监测和报警参数,尤其是测定的,动脉血气结果,及其发展趋势来调整呼吸机参数。,为达到并维持,2,目标值的呼吸机参数调整,:,严重呼吸衰竭机械通气患者氧合的目标值通常为在,2,60%,情况下,2,60,2,90%;,更高的,2,和,2,常需付出很高的代价。,为达到并维持,2,目标值的呼吸机参数调整,:,纠正严重低氧血症的措施有,:,增加,2,尽快纠正严重缺氧,使,2,和,2,达目标值以后,再逐渐降低,2;,加用,从,3,5,2,开始逐渐增加,直至达目标值,;,为达到并维持,2,目标值的呼吸机参数调整,:,延长吸气时间,增加值,直至反比通气,;,增加潮气量,;,降低氧耗,(,如止惊、退热、镇静等,);,增加氧输送量,(,纠正严重贫血、休克、心衰及心律失常,增加心输出量,),。,为维持恰当,2,和目标值的呼吸机参数调整,:,对于慢性呼吸性酸中毒患者来说,2,只要能降至,60,以下,7.30,已可认为达目标值。,2,下降的速度不宜过快,在,2,3,内使其降至目标值即可,以避免,2,过快排出,而慢性贮存的碳酸氢盐来不及排出,致使发生代谢性碱中毒,或发生呼吸性碱中毒。,为维持恰当,2,和目标值的呼吸机参数调整,:,调节和,2,的最直接的方法是,调整分钟通气量,可以在不变情况下,通过调节通气频率来增加或降低,;,也可在频率不变情况下改变,或和频率同时改变。,2,下降过慢可上调通气量,2,下降过快可减小通气量,使,2,和的变化速度控制在理想水平并最终达目标值。,为维持恰当,2,和目标值的呼吸机参数调整,:,在、危重型哮喘等实行控制性低通气时,允许,2,逐渐增加,但希望增加的速度最好控制在,10,/,的水平,以便肾脏能较好地发挥代偿作用,而不致使严重降低。,在颅脑创伤、颅内压增高的患者实行有意过度通气时,希望维持,2,在,25,30,之间,以便降低颅内压。这都需要精确地调整通气量来达到。,为加强患者 呼吸机协调的呼吸机参数调整,:,患者的自主呼吸与呼吸机的机械呼吸不协调甚至对抗,可增加患者的呼吸功耗,增高气道压,减少通气量,并给患者的血流动力学带来不良影响,增加患者的不适感觉。,发生人 机不协调的原因很多,总的说来,不外乎两方面的因素,:,患者方面的因素和呼吸机方面的因素。,为加强患者 呼吸机协调的呼吸机参数调整,:,从通气参数调整的角度说,改进人 机协调性的措施有,:,增加触发敏感度或用流量触发,;,增加设置的峰流速、试用不同的吸气流量波形,;,试用压力控制或压力支持通气,;,试用较高或较低的,;,试用较高或较低的通气频率等,为加强患者 呼吸机协调的呼吸机参数调整,:,必要时还可酌情应用镇静剂或肌肉松弛剂,但切忌不认真查清原因,盲目地给患者应用镇静剂。,原则上说,凡能通过呼吸机参数调整来改善人 机协调的,就尽量不用或少用镇静剂。,主要内容,机械通气工作原理与分类,机械通气模式与功能,机械通气连接方式与选择,机械通气参数设置与调节,机械通气应用策略,适应症,严重通气不良,严重换气障碍,神经肌肉麻痹,心脏手术后,颅内压增高,新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时,窒息、心肺复苏,任何原因的呼吸停止或将要停止。,呼吸机治疗的相对禁忌症,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；,伴有肺大泡的呼吸衰竭；,张力性气胸；,心肌梗死继发的呼吸衰竭。,人机对抗原因,病人因素,:,精神或心理因素,;,咳嗽,痰液堵塞,;,发热,缺氧,疼痛,;,中枢性呼吸节律改变,;,抽搐,肌肉痉挛,人机对抗原因,机械通气因素,:,通气机同步性能差,;,触发灵敏度设置不当,;,管路漏气致通气不足,人机对抗处理,找出原因对征处理,必要时镇静;肌松,撤机前所需满足的条件,1,一般条件：,引起呼衰的病因缓解或好转，,停止应用镇静药物，,停止应用神经肌肉阻滞剂，,神志正常，,败血症或明显发热已控制，,循环系统功能正常，,呼吸泵功能稳定。,撤机前所需满足的条件2,肺气体交换指标：,FIO20.4,和,PEEP5 cmH2O,时,PaO2 60 mmHg,，,D(A-aO2)200,。,撤机前所需满足的条件,3,通气功能：撤机的预期指数见表,脱机困难原因,原发病未纠正,出现新的并发症,主要教学内容,气道管理,1,机械通气,2,并发症处理,3,并发症及处理,与气管插管、切开相关并发症,呼吸机相关性肺炎,:,呼吸机相关性肺损伤,:,气压伤,;,容积伤,低血压,建立人工气道过程中导致局部的并发症有：,后鼻道出血，,误吸，,鼻窦炎和鼻中隔坏死，,牙齿脱落，,喉部损伤，,周围脏器损伤：甲状腺，喉返神经,大出血，窒息,建立人工气道后导致局部的并发症有：,出血和感染，,气管,-,食管瘘，,瘢痕形成，气管狭窄,累及无名动脉出现大出血，等等。,由此可见，在建立人工气道的过程中，如何选择适当管径的气管插管，如何确定气管插管后的位置以及如何避免人工气道所致的并发症，等等，在临床上也是一个十分重要的环节，应引起临床医生的重视。,谢谢！,