胆道疾病卢榜裕.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胆道疾病卢榜裕PPT课件,胆道疾病卢榜裕PPT课件胆道疾病卢榜裕PPT课件,*,先天性胆道疾病 *胆石病 *胆道感染 *胆道寄生虫 *胆道肿瘤 *其它,胆道疾病分类,胆石病,概述,发病率：,尸检报告,7%,，自然人 群,B,超检查发现,10%,，男,:,女,=1:2,病因：,（,1,）代谢混乱 胆固醇增高 胆汁酸或卵磷脂降低,(,Zeta),电位降低,Admiramd&Small,三角,（,2,）游离胆红素增多 感染 梗阻 营养不良,（,3,）其它因素 溶血 异物 代谢异常,分类,（按化学成分）：,1,.,胆固醇结石,2.,胆色素结石,3.,混合性结石,4.,黑结石,分类,（按解剖部位）：,1.,胆囊结石：以胆固醇为主，占,50%2.,肝外胆管结石：占,20,30%,原发性胆管结石：以胆色素为主 继发性胆管结石,3.,肝内胆管结石：以胆色素为主，占,20,30%,胆石分布,胆囊结石,临床表现,右上腹疼痛或不适,胆绞痛,右上腹肌紧张、压痛、反跳痛,胆囊肿大,继发病变：胆管结石、胆管炎 全身感染、胆囊积液 胆囊癌、胆源性胰腺炎,诊断,病史 ,B,超：强回声团，伴声影,X,线：腹平片，显影率15%口服胆囊造影,（OBG）,CT,：,胆囊结石,B,超,胆囊结石平片,胆囊结石平片及,OBG,胆囊结石,OBG,胆囊结石,CT,胆囊结石,CT,胆囊结石,CT,治疗,手术：,电视腹腔镜手术 剖腹手术,体外震波碎石,溶石疗法,电视腹腔镜胆囊切除术禁忌症,疑有胆囊癌变,合并胆囊结石及胆管狭窄,腹腔内严重感染及腹膜炎,疑有腹腔广泛粘连,合并妊娠,有出血倾向或凝血功能障碍者,有严重心肺疾患不能耐受全麻及手术者,胆囊切除（顺行法）,胆囊切除（逆行法）,电视腹腔镜胆囊切除切口示意图,电视腹腔镜胆囊切除操作示意图,电视腹腔镜胆囊切除操作示意图,电视腹腔镜器械图,胆总管切开探查指征,1.,有梗阻性黄疸病史,2.,术中摸到胆总管有结石、肿瘤、蛔虫,3.,术中造影显示胆总管有结石,4.,术中发现胆总管扩张,(,1.5cm),、管壁 增厚,5.,术中穿刺抽出脓性或血性胆汁或泥沙样 结石,肝外胆管结石,病 理,胆管梗阻,继发感染,肝细胞损害,继发胰腺炎,临床表现,腹痛,寒战高热,黄疸,剑突下、右上腹深压痛、肌紧张 肝区叩痛,胆囊肿大、肝肿大,诊断,病史,B,超：胆管扩张，强光团伴声影,PTC,CT,ERCP,MRCP,胆总管结石,B,超,胆总管结石,PTC,胆总管结石,CT,胆总管结石,ERCP,鉴别诊断,肾绞痛,肠梗阻,胰头癌,治疗,手术治疗,*,原则,取净结石,去除病灶,保证术后胆管引流通畅,*,手术时机,症状轻、梗阻不全，发作后择期手术症状反复发作，术后复发或残余结 石，发作间歇期手术急性梗阻完全、症状重，非手术治 疗无效，急诊手术,*,手术方式,胆总管切开取石，,T,管引流术 胆总管空肠,Roux-en-y,吻合术,胆总管十二指肠吻合术 ,Oddis,括约肌成形术,电视腹腔镜胆囊切除经胆总管或 胆囊取石术,内镜下括约肌切开取石术,三镜结合治疗胆道结石,胆总管切开取石，,T,管引流术,胆总管空肠,Roux-en-y,吻合术,胆总管十二指肠吻合术,Oddis,括约肌成形术,*,术前术后处理,术前,:,纠正水电解质平衡紊乱 有效抗生素 维生素,K,及其他止血药 护肝及激素应用,术后：,全身营养、水电解质平衡,合理使用抗生素,保持,T,管通畅,10,天左右夹管，,术后,2,周拔管，拔管前造影，,发现残石或不通应保留,T,管。,防治并发症,*,术后残余结石的处理,胆道镜取石（术后五到六周）,经,T,管药物溶石,再次手术取石,肝内胆管结石,病 理,肝内胆管狭窄,胆管炎,胆管癌,临床表现,肝区胀痛 发热 黄疸 肝脏不对称性肿大，有触痛和叩击痛 可并发胆汁性肝硬化、门脉高压、胆 源性肝脓肿、支气管胆管瘘、化脓性 胆管炎,诊断,病史、体征,B,超,:,患侧肝内胆管扩张，强光团后方声影,PTC:,左右肝管或肝内某一部分不显影；左右肝管或肝总管有环形狭窄，狭 窄近端扩张，可见结石阴影；左右 肝管呈不对称性扩张；肝内胆管局 限性扩大，呈纺锤形,CT,检查：,肝内胆管结石,B,超,肝内胆管结石,CT,肝内胆管结石,PTC,治疗,1.,手术治疗,*,原则：取净结石，去除病灶 畅通引流,*,手术方式,高位胆管切开取石术 肝内胆管空肠,Roux-Y,吻合术 肝总管空肠,Roux-Y,吻合术 空肠间置胆管十二指肠吻合术 肝段或肝叶切除术,高位胆管切开取石术,各种胆道引流术,肝内胆管空肠,Roux-Y,吻合术,肝总管空肠,Roux-Y,吻合术,空肠间置胆管十二指肠吻合术,2.,溶石治疗,3.,机械排石治疗,4.,中西医结合治疗,残余结石处理,胆道镜取石,激光碎石、微爆破碎石,导管接触性溶石、药物溶石,胆道感染,分类,按病程分：急性,慢性,按发病部位分：胆囊,胆管,急性胆囊炎,病因,胆囊管梗阻,(,结石占,80%),血道感染、创伤、化学刺激 长时间,TPN,、危重病并发、多次输血妊娠后,病理,单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎,临床表现,1,右上腹绞痛,向右肩胛区放射,2,消化道症状,3,发冷、发热,4,黄疸,5,胆囊肿大,触痛,Murphy,征,(+),6,继发腹膜炎,膈下脓肿,肝脓肿,诊断,1,病史、体检,2 B,超：胆囊肿大,囊壁增厚，可见结石,3 CT,急性胆囊炎,B,超,急性胆囊炎,CT,治疗*,手术治疗,时机：择期手术、急诊手术，,*,急诊适应症：发病在,4872,小时内、经非手术治疗无效且恶化、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎,方式：剖腹胆囊切除术 电视腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口术,*,非手术治疗,1,纠正水电解质酸碱混乱,2,广谱有效抗生素,3 VitK,及止血药,4,解痉止痛及胃肠减压,慢性胆囊炎,病因,急性胆囊炎反复发作的结果，,70%,合并有胆囊结石,病理,胆囊纤维化、萎缩，功能丧失 胆囊管完全阻塞、胆囊积水,感染、胆囊积脓,临床表现,1,胆绞痛病史,2,消化道症状,3,右上腹部或肩背部隐痛,4,胆囊区压痛,诊断,1,病史、体检,2 B,超：胆囊缩小，壁增厚,毛 糙,可见结石,3,胆囊造影,4 CT,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡,慢性胆囊炎,B,超,慢性胆囊炎,CT,治疗,*,手术治疗 症状明显,反复发作 合并结石,*,方法 电视腹腔镜胆囊切除术 剖腹胆囊切除术,非手术治疗,*,年老体弱、合并有全身严重器质性病变,*,方法,(1),限制脂肪饮食,(2),胆汁酸、利胆药,(3),中西医结合治疗,急性梗阻性化脓性胆管炎,(Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC/ACST),病因,*,梗阻：结石（占,76.0%,）,肿瘤,炎症狭窄（占,8.7%11.0%,）蛔虫阻塞（占,22.626.6%,）,*,感染：大肠杆菌,变形杆菌、绿脓杆菌,厌氧菌等，单一细菌感染占,40%,，两种细菌感染占,40%,，三种或以上者占,20%,病理,梗阻 感染 内毒素血症,MODF,死亡 感染性休克,临床表现,1,起病急，发展快,2,右上腹疼痛或胆绞痛,3,寒战、高热、恶心、呕吐,4,黄疸,5,血循环障碍：休克,6,精神、神经症状,诊断,1,五联症,(,三联症,+,休克,+,精神症状）,2,夏科氏三联症,+,胆管梗阻、高压脓 性胆汁,具体标准,*,T 40,或,120,次,/,分,*,BP(,收缩压,)70 80 mmHg,或比 基础压下降,40 mmHg,以上或脉压,20,10,9,/L,*,尿量减少，肾功能异常,*,呼吸加快,酸中毒,Po,2,明显下降,治疗,紧急手术、解除梗阻力求简单有效,*,术前处理（非手术治疗）,1,纠正水电解质,酸碱平衡失调,2,有效、足量抗生素,3,肾上腺皮质激素,4,维生素,5,扩血管药,6,防治呼衰及肾衰,7,对症处理：注意应控制在,6,小时以内，如病情轻，经治好转可严密观察，继续治疗，否则应及时手术,8,非手术方法置管减压、,PTCD,、,ENAD,*,手术方式,胆管切开减压、探查 解除梗阻因素、胆道引流,*,常用术式：胆总管切开探查、,T,管引流,PTCD,缓解症状、二期手术,胆道蛔虫病,病因,1,寄生环境变化,2 Oddis,括约肌功能失调,发病原理及转归,胆管阻塞蛔虫进入胆道 胆道痉挛 胆管炎、胰腺炎 残体形成结石核心,临床表现,1,单纯胆道蛔虫病症状重，体征轻,2,合并感染，可有胆囊炎、胆管炎 表现,诊断,1,病史、体检,2 B,超,3,静脉胆道造影,4 ERCP 5,大便找蛔虫、有环形压痕,胆道蛔虫,OBG,胆道蛔虫,T,管造影,治疗,1,非手术治疗 解痉镇痛 利胆驱蛔 ,ERCP,取虫,2,手术治疗,指征：,经积极治疗,35,天以上症状不缓解甚至,加重者,蛔虫进入胆管非手术无法取净或合并结,合并严重并发病 术式：,胆总管切开探查、取虫,T,管引流,术后驱虫,谢谢大家,谢谢大家！,