休克患者观察及护理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/14,*,休克患者观察及护理,休克患者观察及护理休克患者观察及护理休克的概念休克 综合征休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注缺乏所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。,2021/11/142,第一页，共29页。,休克的概念,有效循环血量 细胞代谢障碍,组织灌注不足 器官功能受损,休克,综合征,休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注缺乏所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。,2020/11/14,2,第二页，共29页。,休克的发生动因,休克的发生动因,有效循环血量,维持有效循环血量的三个因素,1,足够的血容量,2,有效的心排血量,3,正常的血管功能,2020/11/14,3,第三页，共29页。,休克的发生动因,血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,正常血液循环,2020/11/14,4,第四页，共29页。,血容量,心泵功能障碍,血管功能障碍,休,克,休克的发生动因,2020/11/14,5,第五页，共29页。,病理生理,共同点：,有效循环血量锐减 组织灌注缺乏,微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害肺、,肾、心、脑、肝及胃肠。,多系统器官功能衰竭是致死的主要原因,2020/11/14,6,第六页，共29页。,按病因分类,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经性休克,过敏性休克,休克,2020/11/14,7,第七页，共29页。,休克的临床表现,微循环扩张及抑制期,肾淤血缺血,回心血量,心输出量,BP,肾血流量,少尿 无尿,皮肤淤血缺血,皮肤紫绀,发花,脑缺血,神志淡,漠昏迷,2020/11/14,8,第八页，共29页。,休克的临床表现,1、精神状态,2、皮肤黏膜,3、脉搏,4、血压,5、尿量,6、呼吸,7、体温,临床观察中，特别注意休克早期的表现，如出汗、兴奋、心率加快、脉压差缩小及尿少等，如果病人出现神志冷淡、反响迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压低于90mmHg及尿少时，标志着病人已进入休克抑制期。,2020/11/14,9,第九页，共29页。,1休克早期,1,、口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；,2,、神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安；,3,、血压正常，脉压差较小，脉快、弱；,4,、呼吸深而快；,5,、尿量较少；,6,、眼底动脉痉挛。,病情判断,2020/11/14,10,第十页，共29页。,2休克中期,1、全身皮肤淡红、湿润，四肢温暖；,2、烦躁不安，神志恍惚；,3、体温正常或升高；,4、脉细速，血压一般在60mmhg以上；,5、偶尔出现呼吸衰竭；,6、尿量减少；,7、眼底动脉扩张；,8、周围循环不良，毛细血管充盈缓慢病情判断,2020/11/14,11,第十一页，共29页。,3休克晚期,1、全身皮肤、黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；,2、神志不清昏迷；,3、体温不升；,4、脉搏细弱，血压低或测不到，心音呈单音；,5、呼吸衰竭；,6、无尿；,7、全身有出血倾向；,8、眼底视网膜出血或水肿。病情判断,2020/11/14,12,第十二页，共29页。,休克时器官损害表现,肺：,肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤,肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿,肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难,各器官也就供氧缺乏,严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。,2020/11/14,13,第十三页，共29页。,肾：,肾脏得不到足够的血液供给，尿少,严重可导致肾脏缺血坏死,出现急性肾功能衰竭,脑：,脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧,引起脑细胞肿胀、血管通透性升高,出现脑水肿和颅内压增高。,病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷,2020/11/14,14,第十四页，共29页。,心：,冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤,胃肠道：,胃肠道溃疡、肠源性感染,肝：,肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍,2020/11/14,15,第十五页，共29页。,休克的监测,重要性,了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果,休克的监测,2020/11/14,16,第十六页，共29页。,一般监测,1,神志,反映脑灌注,2,皮肤温度及色泽,反映体表灌注,3,血压,持续下降，收缩压,90mmHg,，,脉压差,20mmHg,，示休克存在。,4,脉率,5,尿量,反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。,尿量,30ml/hr,，比重，示休克存在。,6,血色素或血球压积,2020/11/14,17,第十七页，共29页。,1,精神状态、肢体温度和色泽,精神状态脑灌流、全身循环(敏感指标,神志冷淡或烦躁不安、嗜睡 血容量缺乏,神清、反响良好 循环血量足,肢体温度及色泽体表灌流,四肢温暖、皮肤枯燥、轻压红润 休克好转,四肢皮肤苍白、湿冷、轻压缓慢休克无好转,2020/11/14,18,第十八页，共29页。,救治原那么,休克的救治,保护脏器功能,各型休克的处理,积极消除病因,补充血容量,纠正酸中毒,血管活性药物的应用,治疗,DIC,，改善微循环,激素和其他药物的应用,2020/11/14,19,第十九页，共29页。,各型休克的处理,低血容量性休克 及时补充血容量，积极处理原发病和制止继续失血、失液是治疗的关键。,过敏性休克 立即以0.1%肾上腺素0.5-1mg皮下注射，根据情况可重复给药。迅速开放静脉进展扩容，注意补充胶体液。应用抗过敏药物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管机械通气，注意给病人吸氧。心脏骤停者立即行心肺复苏。,感染性休克 原那么是休克未纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后着重治疗感染。,心源性休克 治疗目的是重建冠状动脉血液，恢复区心肌血氧供给，减轻受累心肌负荷。,神经源性休克 治疗原那么是根据不同的临床表现进展相应的处理。救治原那么,2020/11/14,20,第二十页，共29页。,护理重点,一、维持生命体征平稳,严重休克病人应安置在重症病室内监护救治，病室内保持温度,22-28,度，湿度,70%,左右。病人采取休克卧位，以增加回心血量。及早建立静脉通道，维持血压。早期给予吸氧，保持气道通畅，吸入氧浓度为,40%,左右。注意保暖，但不能体表加热。,2020/11/14,21,第二十一页，共29页。,二、密切监测病情,1.,观察生命体征、记录,24 h,出入水量根据实际情况，测生命体征,休克早期每,15,30,分钟测量血压,次，并作好记录，至血压稳定后，可减少测量次数，在休克晚期，应每隔,5,10,分钟测血压,次，直至稳定,密切观察体温，体温过高要及时降温，骤升,40,、骤降,36,危重。,体温过低：保暖，室温,20,，,神志、尿量等的变化并记录，观察意识,.,面色,.,皮温,.,瞳孔等。,2.,监测重要生命器官的功能 注意观察出血现象，一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常，如采血标本长时间不凝固，或凝固时间明显延长，抽蹙额过程中血液迅速凝固与注射器或针头内，或者静脉滴注过程中针头频繁堵塞，要考虑到,DIC,发生的可能。迅速补液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现。,2020/11/14,22,第二十二页，共29页。,三、开放静脉通路，进展扩容治疗,休克时至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺应选择较粗静脉，以便能及时开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，可快速补充血容量。,血容量是否适宜的而简单的临床判断可从以下几方面观察：,1.颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈；,2.肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性表示血容量已补足；,3.当病人采取半卧位或半坐位书，心率计血压有无明显改变，假设有改变表示血容量缺乏；,4.让病人平卧将下肢抬高90o，假设血压上升表示血容量缺乏；,5收缩压与脉率的差值在“-10以下，表示血容量缺乏。,2020/11/14,23,第二十三页，共29页。,四、应用血管活性药物的护理,使用血管活性药物时应从小剂量开场，并随时注意血压的变化。注意：1.根据血压调节滴速。,2防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。,3注意保护血管。,2020/11/14,24,第二十四页，共29页。,五、预防感染,病房内定期空气消毒，减少探视，防止穿插感染，加强人工气道管理，加强留置导尿的护理。,严格无菌措施、预防感染,正确使用抗生素,协助咳嗽、排痰,保持床单清洁、平整、枯燥,每2h翻身、拍背，按摩受压部位,做好管道护理，防止逆行感染,2020/11/14,25,第二十五页，共29页。,六、心理护理,1.保持安静、整洁和舒适的病室环境，保证病人休息；,2.护士应进展有预见性的护理，主动配合抢救；,3.保持镇静，做到忙而不乱、快而有序地工作，稳定病人和家属的情绪；,4.及时做好抚慰和解释工作，指导病人和家属你配合抢救，树立战胜疾病的信心。,2020/11/14,26,第二十六页，共29页。,2020/11/14,27,第二十七页，共29页。,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,第二十八页，共29页。,内容总结,休克患者观察及护理。休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注缺乏所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。2020/11/14。休克的发生动因有效循环血量。病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷。精神状态脑灌流、全身循环(敏感指标。肢体温度及色泽体表灌流。严重休克病人应安置在重症病室内监护救治，病室内保持温度22-28度，湿度70%左右。1.颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈,第二十九页，共29页。,