护理查房副本.ppt

一例慢性肾功能不全合并急性心力衰竭患者护理查房心力衰竭心力衰竭：是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。心力衰竭（简称心衰）是一种渐进性疾病，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留，但不一定同时出现。急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。无论既往有无心脏病病史均可发生。临床上以急性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是临床最常见的危重症之一 急性心力衰竭抢救及时合理与预后密切相关.临床表现：突发严重呼吸困难，呼吸频率可达3040次/分，端坐呼吸，频率咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，有窒息感而极度烦躁不安、恐怖。面色灰白或发绀、大汗，皮肤湿冷。急性心力衰竭肺水肿早期血压可一过性升高，如不能及时纠正，血压可持续下降直至休克。听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。慢性肾衰竭慢性肾衰竭(简称肾衰)，是常见的临床综合症。它发生在各种慢性肾脏疾病（包括原发性和继发性）的基础上，缓慢出现生功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。慢性肾衰竭慢性肾衰竭根据其肾损害程度分4期：肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期。心血管系统高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要是由于水钠潴留引起，也与肾素活性增高有关。高血压可引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。心血管系统心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。心血管系统心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。血液系统表现贫血：多为正细胞、正色素性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等。血液系统表现出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。病例资料1.患者。，男，38岁，农民，。县。镇人，汉族，已婚。2.病史：患者因纳差、乏力2月余，水肿、气促1周余于08年11月15日下午 2点15分轮椅送入院。病例资料患者自述于今年9月无诱因下出现纳差、乏力，无恶心呕吐、无关节痛、头疼，尿量减少、无畏寒、发热、关节肿胀及透析脱发及口腔溃疡，无腰痛及解肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛。病例资料28/9在院外查肾功能：BUN25.27mmol/l，Cr640.4umol/l，血常规正常。一周前“感冒”后出现咳嗽及胸闷，气促。有全身水肿，尿少及腹胀，无腹痛及腹泻。症状逐渐加重遂到当地医院就诊，诊断为“肾炎”。病例资料治疗后咳嗽好转，其余症状不改善，并出现夜间不能平卧，而转到我院就诊。门诊拟“尿毒症”收入我科。自发病以来，精神食欲尚可，大便正常，尿量减少，体重有所增加。既往史及个人史，家族史无特殊 病例资料无烟酒嗜好，参加新农村合作医疗，经济条件较差，家庭和睦，支持良好。3.身体评估：神志清楚，表情淡漠，精神食欲差，慢性病容，主动体位，查体合作。T36.4，P90次/分，R25次/分 BP175/110mmhg。病例资料端坐呼吸，腹部膨隆，颜面及眼睑水肿，四肢重度凹陷性水肿。双上肢有散在瘀斑，余无特殊。4.辅助检查：B超示双肾缩小，双肾弥漫性病变，余未见异常。病例资料X线：右肺炎并双侧胸腔积液。ECG：窦性心律，S-T段改变。24h 尿蛋白：238.77mg，尿潜血2+尿蛋白1+。血白细胞总数14，中性分叶81.5%;红细胞总数2.53，血红蛋白72g/l，血小板正常。血尿素氮43.9mmol/l，肌酐1287umol/l。二 护理（一）护理问题：1.体液过多 与肾小球滤过功能下降致水钠潴留有关（15/11）护理目标 患者一周内水肿减轻，呼吸改善。二 护理护理措施 1）体位 立即协助患者取坐位，双腿下垂。以减少静脉回流，减轻心脏负荷。2）氧疗 立即给予6-8L/分的高流量鼻导管吸氧并予50%酒精湿化吸入。3）迅速建立可靠静脉通道，遵医嘱正确使用药物二 护理（速尿IV，硝酸甘油IV泵入，西地兰IV，氨茶碱ID）观察疗效与不良反应。4）床边心电监护5）限制液体入量 每天液体入量不应超过前一天24小时尿量加上不显性失水量（约500ML）。液体入量包括饮食，饮水，服药，输液更形式或途径进入体内的水分。二 护理6）病情监测 严密监测神志，血压，呼吸频率与节律，血氧饱和度，心律与心率，皮肤温度与颜色，尿量，血电解质，血气分析等。二 护理7）心理护理 医护人员在抢救时必须保持镇静，忙而不乱，使患者产生信任与安全感。并留一名亲属陪伴，提供感情支持。8)做好急诊血透前的准备。护理评估 1.患者水肿减轻，呼吸改善能取低坡半卧位休息。（18/11）2.活动无耐力 与心血管并发症，贫血等有关。（略）护理评估3.有皮肤完整性受损的危险 与体液过多 致皮肤水肿，机体抵抗力下降有关（略）