对比剂肾病的预防.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,Title or job number,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,Title or job number,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,对比剂肾病的预防,2020/11/4,1,PCI,手术第三大难题-对比剂肾病（,CIN）,PCI,手术越来越复杂，造影剂（,对比剂,contrast medium,）,用量越来越多，,对比剂肾病,（,contrast induced nephropathy，,CIN,）的发生率随之增高，且,CA,病变越复杂，肾动脉硬化常越重，更越易并发,CIN,。,“对比剂肾病”,已经成为心脏介入领域继支架术后,“血栓形成”,及支架术后,“再狭窄”,之后的第三大难题,因此合理应用对比剂，预防对比剂肾病已经成为我们面临的重大问题！,2020/11/4,2,Title or job number,对比剂肾病是目前,医源性急性肾功能衰竭 的第三位常见原因，其发生率在进一步,增高,(,Hou et al.Am J Med 1983.,Nash et al.Am J Kidney Dis 2002,),25的患者遗留肾功能不全,延长住院时间,增加医疗费用,增加呼衰、败血症等并发症的危险,发生,对比剂肾病,的病死率比未发生,对比剂肾病,患者的病死率高出4倍,(,Levy EM,Viscoli CM,Horwitz RI.JAMA,1996,275:14891494),2020/11/4,3,Title or job number,CIN,住院期死亡率升高,P,100,ml,就可能造成,CIN。,几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损,Mccullough,研究1826例心血管造影的患者，发现：,对比剂肾病,的发生率为14.5,冠心病危险因素越多、冠脉病变越复杂，肾功能受损越重，,CIN,的发生率越高,对比剂用量越大越易发生,CIN,等渗对比剂,CIN,的发生率低于高渗、低渗对比剂,对比剂肾病,的发生率与肾功能损害的程度密切相关,1.（,Katholi RE,Taylor GJ,Mccamm WP,et al.Radiology 1995,195:17-22),2.,(,Rudnick MR,Bems JS,Cohen RM,et al.Semin Nephrol,1997,17:1526),3.（,Mccullough,PA,Wolyn R,Rocher LL.et al.Am J Med 1997,103:368-375),4.(Marenzi G,Marana I,Lauri G,et al.N Engl J Med,2003,349:1333-1340),2020/11/4,6,Title or job number,对比剂肾病的流行病学,对比剂肾病,的发生率与肾功能损害的程度密切相关,血清肌酐（,Scr,）肾功能损害发生率,132.6,169.1,mol/L,4.7%,176.8212.2,mol/L,14.3%,221.0 256.4,mol/L,20.0%,2020/11/4,7,Title or job number,对比剂进入肾脏,肾小球滤过，对肾小管上皮,的直接毒性作用,对比剂分子在尿中浓缩，,用药后,4,小时达到,200-500,mg/ml,对比剂不经肾小管吸收和分泌,尿的高渗状态增加肾小管内的静水压,肾小球滤过率,降低,刺激肾小球/肾小管,反馈机制,肾脏小动脉收缩,肾脏总血流量减少,渗透压效应,血流动力学效应,残留的血流从髓质部,分流到皮质部,肾小管上皮的代谢需求增加,肾小管的缺血损伤,肾小管功能损害,肾脏工作效率降低,对比剂诱发的肾病,酶从尿中排泄,血清肌酐清除率降低,化学毒性,对比剂肾病的发生机制,2020/11/4,8,Title or job number,1,、高渗对比剂,:,7,倍人体渗透压,（,290,mOsm/kg H2O,）超高渗,(2000,mOsm/kg H2O),泛影葡胺,2,、低渗对比剂：,2-3倍人体渗透压,（高渗）,(844,mOsm/kg H2O,，,实际对人体高渗），包括：,碘海醇(,欧乃派克,)、,碘帕醇,(碘比乐,)、,碘普胺,(优维显,)、,碘克酸,3,、等渗对比剂：,接近,人体渗透压(,约为300,mOsm/L),（290,mOsm/kg H2O,）,：,碘克沙醇（威视派克）,Mc Cullogh et al.JACC 2006,2020/11/4,9,Title or job number,对比剂的渗透压,0,500,1000,1500,2000,2500,血液,碘克沙醇,碘克酸,碘美普尔,碘佛醇,碘普胺,碘帕醇,碘喷托,碘海醇,碘比醇,泛影葡胺,渗透压,(mOsm/kg,水,),+,*,威视派克（碘克沙醇）,*,320 mg I/mL,350 mg I/mL,370 mg I/mL,*,*,HOCM,（高渗对比剂）,LOCM,（低渗对比剂，,其实是高渗,）,血浆,渗透压,300mOsm/kg,H2O,2020/11/4,10,Title or job number,血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现,红细胞,内皮细胞,等渗对比剂,(威视派克),(290,mOsm/kg H,2,O),生理盐水,(与血浆等渗),高渗对比剂,8倍人体渗透压,(2000,mOsm/kg H,2,O),低渗对比剂,2-3倍人体渗透压,(844,mOsm/kg H,2,O),2020/11/4,11,Title or job number,碘克沙醇(威视派克),非离子，降低过敏反应发生,与人体等渗，避免高渗透压对肾小管上皮细胞损害,九羟基亲水性高，与细胞膜蛋白结合少，降低对细胞的化学毒性,2020/11/4,12,Title or job number,冠脉介入诊断治疗技术广泛应用，临床医生应该重视对比剂肾病（,CIN）,因对比剂进入体内即进入肾脏，所以血液透析不能减轻对比剂对肾脏的损害。,每一个病人都应该进行,CIN,风险的评估,采取有效的预防、治疗措施，尽可能减少,CIN,的发生。,2020/11/4,13,Title or job number,2007,年,8,月,14,日,ACC/AHA,联合修订,UA-NSTEMI,指南,6.5 慢性肾病患者,所有患者测肌酐清除率;停用肾毒性药物,(,Ib,类证据),造影时首选等渗对比剂,(,威视派克),(,Ia,类证据),2020/11/4,14,Title or job number,2007,年,12,月,13,日,ACC/AHA/SCAI,联合更新,2005,版,PCI,指南,新版,PCI,指南更新了,10,项重要内容，其中：,对于,UA,及,NSTEMI,患者，,应评价肌酐清除率，判断肾功能情况,，据此来调整药物用量。,（,STEMI,患者）,慢性肾病患者接受冠脉造影或介入治疗，,优先选用等渗造影剂,2020/11/4,15,Title or job number,RECOVER,研究,R,enal Toxicity,E,valuation and,Co,mparison Between,V,isipaque and H,E,xabrix in,R,enal Insufficiency,韩国政府官方研究,前瞻、随机、双盲、,两中心（包括国立大学医学院）,试验,评价和比较肾功能不全患者中等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘克酸）的肾毒性。,结 论：,渗透压,是,CIN,最重要的致病因素。,肾损害、糖尿病和使用140,mL,大剂量对比剂患者,，,应该使用等渗对比剂,2020/11/4,16,Title or job number,荟萃分析：等渗对比剂碘克沙醇（威视派克）与低渗对比剂肾脏安全性比较,Mc Cullogh et al.JACC 2006,结 论：,使用等渗对比剂（碘克沙醇）时,Cr,升幅及,CIN,发生率低于使用高渗及低渗对比剂时，特别是在慢性肾病（,CKD）,或慢性肾病合并,DM,的患者中。,2020/11/4,17,Title or job number,2007,年,12,月,27,日由中国医师协会首次组织临床多学科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病专家共识工作小组,2020/11/4,18,Title or job number,对比剂肾病（,CIN,）是使用碘对比剂的一个严重的并发症，导致患者发生医院获得性肾衰竭。,CIN,使患者死亡率增高，住院时间延长。,3.,应用对比剂前，,建议评价,患者基础肾功能，,建议,选用,MDRD,公式。,4.,大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用对比剂发生,CIN,的风险更高。,5,、发生,CIN,的高危因素有：,eGFR80ml,/min,-50ml-30ml-15ml 15ml,/min,（,140,年龄,)x,体重,(kg),72 x SCr(,mol/L,),X,88.4,0.85(,如果是女性,),2020/11/4,21,Title or job number,预防,CIN,的,8,字方针,分层：,术前进行危险分层，检测,SCr,，因,SCr,不能反,映早期肾功能损害，应计算,GFR,。,水化：,术前术后补液,限量,：,100,ml,以内,等渗：,威视派克,尤其是,CIN,高危患者及肾功能异常患者，应坚持以上8字方针,2020/11/4,22,Title or job number,分层,低危患者,无肾功能损害病史、,Scr 120,mol/L,（,正常值,120,mol/L,、,e,GFR 70,岁,糖尿病,充血性心衰,预计造影剂用量超过150,ML,前,72,小时中用过对比剂,肝硬化,肾病综合症,Gleeson TG,Bulugahapitiya S.,AJR Am J Roentgenol,2004;183:1673-1689.,外周血管疾病,用利尿剂，特别是呋塞米,肾毒性药物,高血压,高尿酸血症或高胆固醇血症,多发性骨髓瘤,2020/11/4,23,Title or job number,计算肌酐清除率,至少,SCr,异常及其他,CIN,高危患者应计算肌酐清除率,急诊先做,PCI，,后算肌酐清除率，评价肾功能,2020/11/4,24,Title or job number,各种造影检查前，需识别“有肾功能异常可能性的患者”,询问以下病史：,肾脏疾病,肾脏手术,蛋白尿,糖尿病,(术前48小时停用二甲双胍，与对比剂联用,CIN,发生率增加),高血压,痛风,近期应用肾毒性药物,ESUR,对比剂指南,2006,2020/11/4,25,Title or job number,水化,术前3-12,h,（1.0-1.5,mL/,公斤/小时）维持到术后6-12,h,可静滴，也可分次口服，尤其心衰患者增加口服,心功能受损病人用量可视病情而定,2020/11/4,26,Title or job number,限量,研究显示:,重复注射（100,-140ml)CIN,发生率高，用量越小越好，,用量大时应分次手术,。,eGFR,很低,(30 mL/min),的患者中，,30 mL,对比剂可以导致严重肾衰和透析,最大推荐对比剂用量,(MRCD),MRCD=,患者体重,(kg)X 5 ml,血清肌酐,(,mg/dL,),2020/11/4,27,Title or job number,等 渗,碘克沙醇（威视派克），,是目前唯一的等渗对比剂，价贵，近1000元钱一瓶，但与一旦发生肾衰透析比还是值得的。,CIN,高危人群，尤其肾功能已经异常、且,对比剂,用量超过140,ml,的病人患者应使用等渗对比剂,估计用量超过140,ml,的病人，推荐使用等渗对比剂（威视派克）,2020/11/4,28,Title or job number,总结,分层:,检测血清肌酐，高危人群应算肌酐清出率,水化:,术前一瓶（,500ml,）,术后两瓶（,1000ml,）,限量:,MRCD=,患者体重,(kg),X,5ml,血清肌酐,(mg/dL),等渗:,高危患者应使用等渗对比剂(威视派克),2020/11/4,29,Title or job number,Am J Cardiol.2002;90:1068-1073,特别提醒！,避免使用高渗、高浓度、大剂量对比剂,避免短时间内多次使用对比剂,避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂(速尿),术前48小时内避免使用二甲双胍,2020/11/4,30,Title or job number,被忽视的问题,1,、,ACS,患者肾功能情况的调查：,在,ACS,病人中，,63.6%,的病人存在不同程度的肾功能不全，但临床中自我报告率只有,2.51%,。,2,、高龄、糖尿病、高血压病、既往脑卒中及心肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相关。,3,、冠脉病变越复杂肾功能受损越重。,2020/11/4,31,被忽视的问题-,血清肌酐不能反映早期肾功能损害,eGFR,estimated glomerular filtration rate;RI,renal insufficiencyDuncan L et al.,Nephrol Dial Transplant,2001;16:1042-1046.,年龄,正常,SCr,异常,eGFR,40-59,Yes,1.2%,60-69,Yes,12.6%,70,Yes,47.3%,(,n=2543),2020/11/4,32,Title or job number,个人建议：,1、我们在对预防对比剂肾病的发生方面重视不够，建议科室相关责任人根据,“,对比剂肾病中国专家共识,”,制定我们科目前既方便、又其实可行的具体措施（暂行）。,2、预防,CIN,的,“,分层、水化、限量、等渗,”,的8字方针，目前我们除了无等渗对比剂外，前6字方针应该能够实施。,3、是否申够少量等渗对比剂？,未雨绸缪 重在预防,2020/11/4,33,Title or job number,预防对比剂肾病,任重而道远,如等渗对比剂价贵、意识问题。,2020/11/4,34,Title or job number,谢谢,2020/11/4,35,Title or job number,