老年高血压诊断与治疗新进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年高血压诊断与治疗新进展,老年高血压诊断与治疗新进展老年高血压诊断与治疗新进展,高血压对心血管疾病的风险,血压越高发生心肌梗塞、心衰、中风和肾功能不全的可能性越高,对70岁，血压115/75-185/115mmHg的人群收缩压每增加20mmHg发生心血管疾病的风险就翻一倍,2021/1/12,2,减低血压的益处,临床研究显示抗高血压治疗会出现以下效应：,中风的发生率减少35-40%,心肌梗塞的发生率降低20-25%,心衰的发生率减少超过50%,据估计，合并有其它心血管危险因素的1期高血压（SBP 140-159mmHg和或DBP90-99mmHg）患者若治疗后收缩压持续降低12mmHg，但当出现心血管疾病或靶器官损害时，仅有9/11的患者有必要这样控制血压,2021/1/12,3,血压控制的现状,（,1979,（,1988,（,1991,1999/2000,-,1980）-1991）-1994）,知晓率 51%73%68%70%,治疗率 31%55%54%59%,控制率 10%29%27%34%,2021/1/12,4,高血压的患病率、知晓率、控制率,全国高血压抽样调查总患病率,1991年 11.88%,1979年 7.73%,2021/1/12,5,血压水平的定义和分类,（JNC6）,类别 收缩压 舒张压,（mmHg）（mmHg）,理想血压 120 80,正常血压 130 85,正常高值 130-139 85-89,1级高血压（轻度）140-159 90-99,亚组：临界高血压 140-149 90-94,2级高血压（中度）160-179 100-109,3级高血压（重度）180 110,单纯收缩期高血压 140 90,亚组,：,临界收缩期高血压,140-149 90,2021/1/12,6,THE JNC7 Report,国家联合委员会（Joint National Committee）,针对高血压的预防、监测、评估和治疗的第七次报道,2003年5月21日发表,JAMA.2003；289：2560-2571,2021/1/12,7,引言,国家联合委员会（JNC）之所以提出针对高血压预防、监测、评估和治疗的第七次报道基于以下四个方面,：,许多新的大型高血压临床研究的发表；,目前现状需要一个新的对临床医师有帮助的清晰简明的高血压指南；,需要对血压分类简化；,既往的JNC的报道并没有最大发挥其临床意义,2021/1/12,8,JNC7的血压分类,血压分类 收缩压（SBP）舒张压（DBP）,mmHg mmHg,正常 120 和 80,高血压前期120-139 或80-89,1期高血压 140-159 或90-99,2期高血压,160或,100,2021/1/12,9,血压分类的特点,这是一个对年龄大于18岁的成年人或老年人适用的血压分类方法,增加了一种新的血压类别-高血压前期,高血压前期患者发展为高血压的危险性很高,血压在130/80-139/89mmHg范围内的人群发展为高血压的风险是血压低于130/80mmHg者的两倍,2021/1/12,10,分类比较,JNC6,（分9类）,JNC7,（分4类）,SP DP SP DP,理想血压 120 80 正常血压 120 和 80,正常血压 130 85 高血压前期120-139 80-89,正常高界 130-139 85-89,1级高血压（轻度）,140-159 90-99 1期高血压 140-159 90-99,亚组：临床高血压,140-149 90-94,2级高血压（中度）160-179 100-109,2期高血压 160 100,3级高血压（重度）180 110,单纯收缩期高血压 140 90,不在专列,亚组临界收缩期高血压,140-149 90,2021/1/12,11,心血管危险分层比较,JCN7,只列心血管疾病的危险因素,吸烟,高脂,DM,年龄60岁,男或绝经女,心血管病家族史,JNC6,分低，中，高级危,血压水平,心血管疾病的危险因素,靶器官的损害,合并的临床疾病,2021/1/12,12,血压控制目标值,JNC6,有DM，肾脏病者在130/85mmHg以下,蛋白尿（1g/24h）在125/80mmHg,JNC7,有糖尿病或肾病130/80mmHg以下,2021/1/12,13,老年高血压的患病率,SBP140mmHg,全国 江苏省,DBP 90mmHg,%,60,岁以上 全省 城市 农村,%,男性 38.5 40.6 51.9 26.5,女性 42.1 43.2 50.6 34.4,合计 40.4 42.1 51.2 30.9,我国人口高血压的患病状况，1991年全国抽样调查结果，实际调查95万多人,2021/1/12,14,老年高血压患病状况,老年高血压,收缩期高血压,（ISH）,混合性,高血压,大动脉硬化弹性减退,老年期前高血压延续,2021/1/12,15,老年收缩期高血压（ISH）发生率1,1991年全国抽样调查结果,2021/1/12,16,老年收缩期高血压(ISH)发病率2,2021/1/12,17,老年高血压的病理生理1,老年人收缩压和舒张压分离现象,假性高血压,2021/1/12,18,老年高血压的病理生理-2,60岁以上的高血压患者，随着年龄的增长,小动脉透明样变性,动脉壁增厚,使周围血管阻力增大,大动脉中层弹力纤维减少,胶原纤维增加,中层出现钙化,大动脉弹性减低缓冲能力,左心室收缩力传至大动脉系统 舒张期大动脉不能足够弹性回缩,收缩压明显升高 舒张压正常或轻度增高,收缩压和舒张压可以发生分离现象,2021/1/12,19,Steassen等调查分析,：,单纯高收缩压性高血压，,在60岁以下组占高血压患者的5%、60-70岁占10%、70岁以上24%,2021/1/12,20,老年高血压的病理生理3,假性高血压,2021/1/12,21,老年高血压的临床特点,1993年WHO国际高血压协会的诊断标准:单纯收缩期高血压（ISH），是指SBP140mmHg和DBP80mmHg者脑卒中发生率为50,mmHg者3-4倍,死亡,2021/1/12,23,影响预后的因素,2021/1/12,24,按危险分层、量化地估计预计预后,2021/1/12,25,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对疗效,2021/1/12,26,治 疗,2021/1/12,27,治疗目标,高血压治疗的最终目标为降低心血管和肾脏并发症的发生率和死亡率,大多数的患者，特别是年龄50岁者，只要当收缩压达到治疗目标时舒张压即能达到目标，所有控制收缩压是降压治疗的关键,合并有糖尿病或肾脏疾病的患者血压治疗的目标为130/80mmHg.,2021/1/12,28,高血压治疗流程,2021/1/12,29,生活方式改变,未达到目标血压,（140/90mmHg，糖尿病和慢性肾病=2个药，BP两组平均168/91mmhg,都降至142/79mmhg,完全一致,结果,主要由一线医师选择,推荐CCB/-B/-B,Step2,利尿剂（双克）,ACEI（依那普利）,Step1,对象：6083例澳大利亚65-84岁老年，血压=160/90mmhg,95%白人，FU4.1年。CAD8%，DM8%,脑血管病5%,2021/1/12,41,ANBP-2结果,主要终点1:所有心血管事件或任何原因死亡,ACEI/利尿剂=0.89(0.79-1.00)P=0.05,男性 =0.83 P=0.02,女性 =1.0 P=NS,主要终点2:首次心血管事件或任何原因死亡,ACEI/利尿剂=0.89 P0.05,主要终点3:任何原因死亡,ACEI/利尿剂=0.90 P0.05,具体事件:冠脉事件 0.88,MI 0.68,心衰 0.85,脑血管 0.90,卒中 1.02,2021/1/12,42,ANBP-2结论,老年高血压病人在同等降压基础上，ACEI比利尿剂获得更好的结果，尤其在男性,讲者注：迄今唯一的显示ACEI降压治疗优于利尿剂的临床试验,2021/1/12,43,国家九五攻关项目课题原发性高血压的社区综合防治（CCPACH),项目编号：,委托部门：,承担单位：,协作单位：,主要赞助单位：,96-906-02-05,国家科技部、卫生部,北京大学公共卫生学院,上海市南市区卫生局,北京市房山区卫生局,北京大学人民医院,北京诺华制药有限公司,2021/1/12,44,CCPACH 研究简介,本项目1996年进入准备阶段并完成了对281241人的基线调查。1997年-1998年9月将筛选出的原发性高血压患者3486人在患者知情同意的前提下入组，其中ACEI组（洛汀新）1831人，CCB组（非洛地平）1655人，每月进行随访，检测的项目有：临床检查（包括血压）、化验室检查、心电图、超声心动等。,截止到1999年10月份，入组病例均已完成了完整的一年随访（部分病例已完成了两年的随访），洛汀新的干预取得了令人满意的结果。ACEI组与CCB组的对照整理工作正在进行中。,2021/1/12,45,CCPACH,中高血压患者系统治疗后血压的变化,2021/1/12,46,对于不同,性别,的患者,洛汀新治疗后,血压水平随时间延长而逐渐下降,DBP(,男),DBP(女),血压(mmHg),150,146,142,138,134,130,100,96,92,88,84,80,DBP,SBP,SBP(,男),SBP(女),3个月 6个月 12个月 24个月 时间,-6.3,-4.7,-9.5,-12.6,2021/1/12,47,对不同,年龄,的患者血压下降幅度,随洛汀新治疗时间延长而日趋显著,血压（mmHg）,时间,SBP(65,岁),SBP(50岁),SBP(35岁),DBP(65,岁),DBP(50岁),DBP(35岁),3个月 6个月 12个月 24个月,154,150,146,142,138,134,130,96,92,88,84,80,高年龄组(65岁)收缩压的疗效明显优于低年龄组(35岁),而舒张压恰好相反，低年龄组血压下降幅度明显优于高年龄组,2021/1/12,48,70,75,80,85,90,95,100,105,3,6,12,24,既往服药,轻度,中度,重度,单纯性,血压（mmHg）,SBP,DBP,血压（mmHg）,洛汀新对各种,类型,的高血压均明显有效,对单纯收缩期高血压和重度高血压的效果更好，控制重度高,血压较轻度高血压相差10mmHg以上，舒张压相差5mmHg左右。,月,月,2021/1/12,49,缺血性心脏病,合并稳定性心绞痛的高血压患者受体阻滞剂为治疗首选，选择性的长效钙离子拮抗剂亦可以使用。,合并急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或心肌梗塞）的患者首选受体阻滞剂和ACEI制剂，当血压控制不佳时也可以联合其它降压药。,心肌梗死后的高血压患者受体阻滞剂、ACEI及醛固酮拮抗剂为治疗首选。,严格的血脂水平的控制以及阿司匹林的使用均对治疗有益。,2021/1/12,50,ACEI,危险因素,高血压,高血脂,DM,吸烟,粥样硬化,LV肥厚,冠状动脉病变,心肌缺血,冠脉血栓形成,MI,再次MI,心律失常,猝死,心肌损失,神经内分泌激活,重构,LV扩大,心力衰竭,死亡,导致心血管死亡的事件链,？,2021/1/12,51,ACEI,血管紧张素,（Ang I）,血管紧张素,II,（Ang II）,血管紧张素原,血管紧张素受体,Ang II,组织（心、脑、血管）,组织（局部）,肝,系统（循环）,肾脏肾素,组织肾素、肾脏肾素,肺,ACE,组织,ACE,蛋白酶,蛋白酶,无活性片断,“活性”片断、AngIII,AngIV,Ang1-7,肾脏反应,分泌醛固酮,释放抗利尿激素,血管收缩,刺激交感神经,压力效应,细胞增生,口渴感,替代途径,循环和组织,RAS,系统,2021/1/12,52,ACEI,和心肌梗死,Circulation 1998;97:2202,AMI病人早期使用ACEI 的研究(共96712人),CCS-1 CONSENSUSII GISSI-3 ISIS-4,ACEI,安慰剂,发病后36小时内使用，维持用药4-6周，终点：30天死亡率,死亡 RR下降7%（P=0.04）主要得益为前壁AMI病人,7.1%,7.6%,2021/1/12,53,AMI,后伴,LV,功能不全病人,ACEI,研究,AMI 后316天开始使用 ACEI,SAVE (卡托普利),AIRE (雷米普利),TRACE(群多普利),其他研究,ACEI,安慰剂,平均随访1542个月,结果：,死亡危险下降 17(P0.05),MI复发下降和,心衰住院下降和,猝死率下降 20(p0.05),2021/1/12,54,MI 病人 ACEI 使用指南,前壁AMI或有心衰的AMI病人，无ACEI禁忌症者，应在发病后24小时内使用。（I 类适应症）,AMI后病人，EF40%，使用ACEI。（II 类适应症）,2021/1/12,55,ACEI和冠心病高危病人,9297例心血管高危病人，=55岁伴冠心病史、卒中史、周围血管病或DM，加上至少一项其它危险因素，如高血压、吸烟、高TCH,安慰剂,随访五年,结果：,主要终点（MI+卒中或CVD死亡）RR下降22（14.0对17.8），P0.001,次要终点:冠脉再血管化手术下降15，心脏骤停下降，心衰下降，DM并发症下降,（治疗组比对照组血压低3/1mmHg）,ACEI,雷米普利10mg/日,ANBP-2结果见前,HOPE研究 N Engl J Med 2000;342:145,2021/1/12,56,心衰,心衰主要是由收缩期高血压和缺血性心脏病所导致，严格的血压及血脂的控制是预防心衰的最主要方法。,对于有明确的左室功能障碍但临床上没有明显症状的高血压患者建议使用受体阻滞剂和ACEI。,对于有症状的左室功能障碍者或心衰末期的高血压患者袢利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂都适宜使用。,2021/1/12,57,ACEI 和心衰,CHF的神经内分泌激活介导左室重构学说,血流动力学异常,神经内分泌激活，RAS，SNS，细胞因子，其它,心肌损伤,心肌细胞肥厚,心肌间质纤维化,心肌细胞坏死,周围血管收缩,水、钠潴留,左室重构,心功能进一步恶化,ACEI,2021/1/12,58,ACEI 在 CHF 中的地位,迄今已有39个应用ACEI治疗CHF的临床试验。不包括心梗后患者，共8308例。入选病人均为EF35-45%的CHF，在利尿剂基础上（地高辛加用或不用）加用ACEI，结果临床情况改善（对轻、中、重心衰都有效），死亡危险下降24%。能延缓LV重构。,国内，ACC/AHA及欧洲心脏学会的心衰指南都指出：ACEI对I，II，III，IV级CHF均应使用（标准治疗的首选药），除非禁忌症。,2021/1/12,59,糖尿病,要达到130/80mmHg的血压控制目标，这类患者往往需要2种或更多种类的降压药物联合使用。,噻嗪类利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、ARB及钙离子拮抗剂可降低这类患者心血管疾病和中风的发生。,ACEI或ARB对改善糖尿病肾病的预后有益，并且可以减少蛋白尿。,ARB还可以减少尿微量白蛋白。,2021/1/12,60,ACEI和糖尿病高血压病人,2021/1/12,61,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS):结果,0.010,25%,微血管终点,0.340,10,与糖尿病有关的死亡,0.029,12,任何与糖尿病相关的终点,P值,危险降低,严格控制血糖降低危险,0.009,37,微血管终点,0.013,44,中风,0.019,32,与糖尿病有关的死亡,0.005,24,任何与糖尿病相关的终点,以卡托普利或阿替洛尔为基础治疗严格控制血压,2021/1/12,62,卡托普利预防项目(CAPPP):高血压和糖尿病患者的相对危险性,主要终点,致死性心血管事件,致死性及非致死性中风,致死性及非致死性心梗,所有致死事件,所有心脏事件,Relative risk adjusted for age,sex,systolic blood pressure,and previous treatment,Hansson L et al.Lancet.1999;353:611-616.,卡托普利较好,常规治疗较好,1.0,0.5,0.25,2.0,2021/1/12,63,ACEI和脑卒中二级预防,卒中存活者卒中复发危险性高,复发率：病后一年 28；病后三年 51,TiA患者发展为脑梗塞危险：,病后一年1213；病后三年 25,问题：,1.降压可否减少再次卒中？,2.血压不高者是否需要降压？,3.是否有血压与再次卒中的J形曲线？,2021/1/12,64,慢性肾病,降压治疗的目标为延缓肾功能减退并预防心血管疾病。,为达到130/80mmHg的目标血压水平，这类患者通常需要3种或3种以上的药物联合治疗。,ACEI和ARB被证实为可以改善糖尿病性或非糖尿病性肾病预后的有效降压药物。,使用ACEI或ARB后血清肌酐水平会降低35,当肾病终末期时（肌酐清除率每1.73 m,2,1年,结果：,ACEI组发展成终末肾衰的RR下降30（P30kg/m,2,）会增加高血压患者发生心血管疾病的危险性。,对所有的代谢综合征患者都应该进行强化的生活方式改变。,代谢综合征患者任何一个方面发生异常都需要恰当的使用相应的药物治疗。,附：代谢综合征诊断标准，见下一页,2021/1/12,73,代谢综合征诊断标准,（,NCEP-ATP）,向心性肥胖：男性腰围102cm，女性88cm；,高甘油三酯血症：150mg/dL（1.69mmol/L）；,高密度脂蛋白胆固醇降低：男性40mg/dL（1.04mmol/L），女性140mmHg 是一个比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。,从 115/75mmHg开始血压每上升20/10mmHg发生心血管疾病的危险就增加一倍。,到55岁血压保持正常的人群以后发生高血压的可能性仍很高，为90。,对于大多数的单纯性高血压病患者，不管是单独用药或者是联合用药噻嗪类利尿剂都建议使用。,当有高危险性的强适应证时建议联合运用降压药。,2021/1/12,95,大多数高血压患者需要2种或更多的降压药以使血压控制到目标水平（140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾病的患者130/80 mm Hg）。,如果比目标血压高20/10mmHg以上就应该使用2种降压药物，其中一种通常是噻嗪类利尿剂。,只有当患者充分发挥其主观能动性时，临床医生才能有效的控制血压。当患者对血压控制有一定的经验并且对他的临床医生较信任时，其主观能动性比较好。主观能动性是有利的降压因素。,最后，委员会认为降压治疗中临床医生的主观判断仍非常重要。,2021/1/12,96,谢谢,2021/1/12,97,谢谢！,