麻醉汇总医学知识宣.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,麻醉汇总医学知识宣讲,作者,:,黄宇光、闵苏,单位,:,北京协和医院、重庆医科大学附属第一医院,第六章,麻醉,第一节 绪论,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,第三节 全身麻醉,第四节 局部麻醉,第五节 椎管内麻醉,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,重点难点,熟悉,了解,掌握,局麻药常用剂量（及其范围）,常用局麻技术、局麻药毒性反应的表现、预防和处理原则,神经阻滞、椎管内麻醉的实施原则,熟悉麻醉意外和麻醉并发症的预防和处理要领,了解椎管内麻醉操作步骤、管理方法及并发症的防治,局部麻醉的概念,用局部麻醉药（简称局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，称为局部麻醉,(localanesthesia,，简称局麻,),外科学,第,9,版,概述,局部麻醉的优势,局麻是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术,1.,离解常数（,pKa,）,起效时间：,pKa,愈大，起效时间延长,弥散性能：,pKa,愈大，弥散性能愈差,（一）化学结构和分类,2.,脂溶性,脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强,外科学,第,9,版,一、局麻药的药理,（二）理化性质和麻醉性能,3.,蛋白结合率,结合率愈高，作用时间愈长,酯类：普鲁卡因,丁卡因,酰胺类,:,利多卡因,布比卡因,罗哌卡因,（三）吸收、分布、生物转化和清除,（四）不良反应,1.,局麻药全身毒性反应,（,localanestheticsystemictoxicity,，,LAST,）,所有的局麻药，无论采用何种给药途径，一旦血药浓度超过一定阈值，就可能发生不良反应，主要累及中枢神经系统和心血管系统，严重者可危及病人生命安全。其严重程度和血药浓度直接相关,（,1,）常见原因,一次用量超过病人的耐受,量,意外注入血管,内,注药部位血供丰富，吸收增,快,病人因体质衰弱等原因而导致耐受力,降低,外科学,第,9,版,一、局麻药的药理,（四）不良反应,1.,局麻药全身毒性反应,（,localanestheticsystemictoxicity,，,LAST,）,（,2,）临床表现,主要表现在对中枢神经系统和心血管系统的,影响,轻度毒性反应：眩晕、多语、嗜睡、寒战、惊恐不安和定向障碍等,症状,如果继续发展，则可意识丧失，并出现面肌和四肢的震颤，呼吸和,循环衰竭,对心血管系统的作用：降低心肌收缩力，心排出量减少，血压下降。心率缓慢，甚至,心搏骤停,外科学,第,9,版,一、局麻药的药理,（四）不良反应,1.,局麻药全身毒性反应,（,localanestheticsystemictoxicity,，,LAST,）,（,3,）预防和治疗,麻醉前用药如地西泮或巴比妥类,药物,一,次局麻用,药量不应超过限量，根据具体情况和用药部位酌减,剂量,药液内加入适量,肾上腺素,注药前应回吸无血液以及注意缓慢给,药,外科学,第,9,版,一、局麻药的药理,一旦发生毒性反应，立即停止用药，吸入,氧气,轻度毒性反应者静注地西泮,0.1mg/kg,或咪达唑仑,3,5mg,如出现抽搐或惊厥，可静脉注射,硫喷妥钠,1,2mg/kg,惊厥反复发作者可静注琥珀胆碱,1,2mg/kg,后，行气管内插管及,人工呼吸,如出现低血压，心率缓慢则给予心血管活性,药物,脂肪乳,（五）常用局麻药,1.,普鲁卡因：,毒性较小，适用于局部浸润麻醉,2.,丁卡因：,此药的黏膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞,3.,利多卡因：,组织弥散性能和黏膜穿透力都很好，可用于各种局麻方法,4.,布比卡因：,一种强效和长时效局麻药，常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞较适用于分娩镇痛，常用浓度为,0.125%0.25%,5.,罗哌卡因：,作用强度和药代动力学与布比卡因类似，但心脏毒性较低,硬膜外阻滞的选用浓度为,0.25%0.75%,高浓度,0.75%,1%,时，可较好地阻滞运动神经,尤其适用于硬膜外镇痛如术后和分娩镇痛,外科学,第,9,版,一、局麻药的药理,常用局麻药比较,外科学,第,9,版,普鲁卡因,丁卡因,利多卡因,布比卡因,罗哌卡因,理化性质,pKa,8.9,8.4,7.8,8.1,8.1,脂溶性,低,高,中等,高,高,血浆蛋白结合率,（,%,）,5.8,76,64,95,94,麻醉性能,相对效能,1,8,2,8,8,弥散性,弱,弱,强,中等,中等,毒性,弱,强,中等,中等,中等,起效时间,表面麻醉,-,慢,中等,-,-,局部浸润,快,-,快,快,快,神经阻滞,慢,慢,快,中等,中等,作用时间（小时）,0.751,23,12,56,46,一次限量,*,（,mg,）,1000,40,（表面麻醉）,100,（表面麻醉）,150,150,80,（神经阻滞）,400,（神经阻滞）,（一）表面麻醉,1.,将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使其透过黏膜而阻滞位于黏膜下的神经末梢，使黏膜产生麻醉现象,2.,常用药物为,1%,2%,丁卡因或,2%,4%,利多卡因,（二）局部浸润麻醉,1.,将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用,2.,常用药物为,0.5%,普鲁卡因或,0.25%,0.5%,利多卡因,（三）区域阻滞,1.,在手术部位的四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维,2.,常用药物为,0.5%,普鲁卡因或,0.25%,0.5%,利多卡因（同局部浸润麻醉）,（四）神经阻滞,在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用,外科学,第,9,版,二、局麻方法,（四）神经阻滞,外科学,第,9,版,二、局麻方法,1.,臂神经丛阻滞,（,1,）肌间沟径路,（,2,）锁骨上径路,（,3,）腋径路,适应证与并发症：,适用于上肢手术，肌间沟径路可用于肩部手术，腋径路更适用于前臂和手部,手术,上述三种方法易出现局麻药,毒性反应,肌间沟径路和锁骨上径路还可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征（,Hornersyndrome,）,锁骨上径路较易发生,气胸,肌间沟径路较易引起高位硬膜外阻滞，或药液意外注入蛛网膜下隙而引起,全脊椎麻醉,臂神经丛,斜角肌,臂神经丛,锁骨,胸小肌,肩胛骨,肩胛下肌,（四）神经阻滞,外科学,第,9,版,二、局麻方法,2.,颈神经丛阻滞,（,1,）深丛阻滞,（,2,）浅丛阻滞,适应证与并发症：,适用于颈部手术，如甲状腺手术、气管切开术等,浅丛阻滞并发症很少见,深丛阻滞的并发症有：,局麻药毒性反应；药液意外注入蛛网膜下隙或硬膜外间隙；膈神经麻痹；喉返神经麻痹：故不能同时作双侧深丛阻滞；霍纳综合征,颈神经丛,耳大神经,颈横神经,锁骨上神经,枕小神经,枕大神经,尺神经,正中神经,（四）神经阻滞,外科学,第,9,版,二、局麻方法,3.,肋间神经阻滞,并发症,：,气胸,局麻药毒性反应,4.,指（或趾）神经阻滞,在手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时禁忌加用肾上腺素，注药量也不能太多，以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死,肋间神经,脊髓,侧支,中间支,前皮支,小侧支,前支,外侧皮支,后支,肋骨,肋间神经,足底外侧神经,正中足底神经,指（趾）神经,局麻是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适用于较表浅、局限的,手术,常用局麻药包括普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和,罗哌卡因,所有的局麻药，无论采用何种给药途径，一旦血药浓度超过一定阈值，就可能发生不良反应，主要累及中枢神经系统和,心血管系统,为了预防局麻药毒性反应的发生，可给予麻醉前用药，一次用药量不应超过限量，根据具体情况和用药部位酌减剂量，药液内加入适量肾上腺素，注药前应回吸无血液以及注意缓慢给药,等,常用局麻方法包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经,阻滞,