ICU概念图.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概念图,郭子涛、陆亦华,病历,杨社松 男,91,岁 诊断：急性大面积脑梗,病人行走迟缓，反应迟钝，左侧肢体乏力，由于症状加重，,2011-11-24,下午,6,时许患者呼之不应，气促明显，送我院，随后进入,ICU,。,患者全身多处淤痕，吞咽困难，左侧偏瘫，痰液较多，身上留置尿管、胃管、右侧股静脉留置深静脉，住院前期血氧,90%,以下，血压正常心率,90,次每分，体温,36.5,度左右。,病历,护理问题,问题一：活动无耐力,与长期卧床，心功能不全，偏瘫有关,问题二：生活自理缺陷,与长期卧床，吞咽困难有关,问题三：营养失调,与摄入食物困难，低于机体需要量有关,问题四：清理呼吸道无效,与呼吸道分泌物多而粘稠，体,质虚弱不可有效咳痰有关,问题五：气体交换受损,与呼吸道分泌物多而粘稠影响通气,有关,问题六：潜在并发症，有皮肤完整性受损,的危险,与高龄、消瘦、长期卧床，身上多处淤痕有关,问题七：潜在并发症，有感染的危险,与留置多条管道，身上多处伤痕有关,护理问题,24/11,活动无耐力,长期卧床，心功能不全，偏瘫,24/11,生活自理缺陷,长期卧床，吞咽困难,24/11,营养失调,摄入食物困难，低于机体需要量,24/11,清理呼吸道无效,与呼吸道分泌物多而粘稠，体 质虚弱不可有效咳痰有关,24/11,潜在并发症，有感染的危险,留置多条管道，身上多处伤痕,24/11,潜在并发症，有皮肤完整性受损的危险,高龄、消瘦、长期卧床，身上多处淤痕,24/11,气体交换受损,呼吸道分泌物多而粘稠影响通气,措施及评价,问题一：活动无耐力,目标：帮助患者完成日常活动,护理措施：,1.,卧床休息，避免剧烈活动,2.,持续低流量给氧,3.,保持环境的安静,4.,密切观察患者心率变化,评价：,2011-11-30,，患者活动基本靠护理人员协助完成,问题二：生活自理缺陷,目标：满足患者日常生活需要,护理措施：,1.,每天为患者进行口腔护理、会阴抹洗及抹身,2.,每天更换整理患者床单位，保持整洁干燥,3.,及时清理患者分泌物及大便，及时倾倒尿液,4.,每天协助患者床上活动，定期翻身拍背,评价：,2011-11-30,，患者生活需要都得到满足,措施及评价,问题三：营养失调,目标：保持患者体重及改善营养状况,护理措施：,1.,遵医嘱给营养药物,2.,每天适量进行流质鼻饲,3.,食物选择低脂、高纤维、优质蛋白如鱼肉，黄豆，白粥，,青菜等进行搅拌成流质,评价：,2011-11-30,，患者营养状况基本维持,措施及评价,问题四：清理呼吸道无效,目标：保持患者呼吸道通畅,护理措施：,1.,遵医嘱进行开顺雾化,2.,检测血氧变化，及时吸痰,3.,保持湿化瓶有足够的水,4.,定期翻身拍背，帮助痰夜排出,评价：,2011-11-30,，患者痰液较入院时有所减少，能保持呼吸道的通畅，血氧保持,95%,以上,措施及评价,问题六：潜在并发症，有皮肤完整性受损,的危险,目标：使已受损皮肤尽可能恢复，保护完好的皮肤，避免出现压疮，发炎,护理措施：,1.,对已受损皮肤使用敷贴,2.,进行护理时避免拉扯患者皮肤，每两小时进行翻身改变卧位,3.,对受压皮肤进行按摩（使用塞肤润）,4.,保持床单位平整干燥，保持患者皮肤干洁,5.,注意无菌操作,评价：,2011-11-30,，患者没有出现压疮但出现新的破损，使用敷贴覆盖，需要加强上述护,理措施,措施及评价,问题七：潜在并发症，有感染的危险,目标：防止感染的出现,护理措施：,1.,及时清理尿袋尿液、更换尿袋，避免尿液反流，做好会,阴护理，保持尿道口清洁,2.,保持皮肤完好，伤口的清洁无菌,3.,增强营养状况，提高免疫力，定期检测白细胞及体温的,变化,4.,定期,cvc,换药，接补液时加强无菌观念，保持,cvc,周围皮,肤清洁干燥,评价：,2011-11-30,，患者体温保持,36.5,度左右，白细胞,15.12X108/L,暂无出现感染,措施及评价,