新生儿串联质谱筛查.doc

**省**市**区人民医院
新生儿遗传代谢病筛查知情告知书
 母亲姓名：邱美珍
 新生儿性别：
 出生日期：
 住院号：365499
 告知书：
    新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，大多数出生时就已存在，症状不明显，可通过实验方法检测。若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
拟实施医疗方案的注意事项：
    (1)我市常规开展筛查的遗传代谢病为三项：苯丙酮尿症、先天性甲低、先天性肾上腺皮质增生症。遗传代谢病串联质谱筛查为我市遗传代谢病筛查拓展项目，能同时筛查48种遗传代谢病。
    (2)新生儿出生经充分哺乳及满72小时后进行足跟采血。 
    (3)若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。
    (4)无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。   
    (5)筛查费用：1、筛查三项：筛查费：40元(按国家相关政策规定总费用120元，已经减免80元)；   
               2、串联质谱筛查：298元。  

知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
   我同意接受如下新生儿疾病筛查  □  三项     □ 三项+质谱

 监护人签名             签名日期：2020年12月17日
 我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。

 监护人签名：              签名日期:2020年12月17日         电话：[phone]
 监护人现住地址：**省**市**区石狮乡何村

 依据卫生部《新生儿疾病筛查技术规范》要求，对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院）未采血者，采血时间一般不超过出生后20天，如未按要求返回补采血进行筛查，后果自负。

监护人签名            ；       签名日期        年       月       日  
 医生陈述：
    我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。

 医生签名：                 签名日期：2020年12月17日