一例社区获得性肺炎患者病例讨论.pptx
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1、一例社区获得一例社区获得性肺炎患者病性肺炎患者病例讨论例讨论 病例概况病例概况患者基本情况女 81岁 体重45kg 住院时间9天(2017.12.232017.12.31)主诉 咳嗽,伴发热7天现病史 咳嗽,咳少量白色黏痰,伴发热,咽痛,无胸痛、咯血等不适,精神、食纳、睡眠一般,大小便尚可既往史及个人史既往有“肾上腺皮质功能减退症;慢性肾功能不全;肾性高血压;肺结核”病史,否认“糖尿病、冠心病”等病史,在家自服10年“强的松片”治疗,否认“肝炎、伤寒”等传染病史,无手术外伤史,无输血史,无食物,有“细胞色素C”过敏史,预防接种史不祥。出生并成长于原籍,无长期外地居住史,无血吸虫及疫区接触史,无
2、吸烟喝酒等不良嗜好。入院体查T 38.0 P 100次/分 R 22 BP100/60mmHg神清合作,自动体位,痛苦面容,语言清晰,满月脸,咽部充血,双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音增粗,双肺可闻及少许啰音。心前区无隆起,心尖博动正常,心界大小正常,心率100次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。辅助检查辅助检查WBC12.79*109/lN18.24*109/lN%95.8CRP129.9umol/lHb106g/lTp56.7g/lALB33.7g/lBCN10.9mmol/lUA499.0umol/lCr169.0umol/l支、衣原体(
3、-)心电图:1.窦速 2.部分ST段异常临床诊断入院诊断入院诊断1.社区获得性肺炎 2.肾上腺皮质功能减退症 3.慢性肾功能不全 肾性高血压出院诊断出院诊断1.社区获得性肺炎 2.肾上腺皮质功能减退症 3.慢性肾功能不全 肾性高血压4.陈旧性肺结核 5.左肾囊肿 6.胸腔积液 7.腹腔积液 8.尿道综合症诊治经过12.24(D2)患者诉咳嗽,咳少量白色黏痰,伴夜间发热,咽痛,腹部胀痛不适,双肺呼吸音增粗,双肺可闻及少许啰音,神清合作,自动体位,痛苦面容,语言清晰,满月脸,咽部充血。查体:T 36.2 P88次/分 R19次/分 BP105/80mmHg 胸片:1.双上肺继性结核(活动性待查 2
4、.支气管炎并左下肺肺炎?3.胸膜少许粘连诊治经过12.25(D3)B超:1.双侧胸腔少量积液 2.腹腔少量积液 3.双肾偏少 4.双肾小结石 左肾多发 5.左肾多发性囊性结节 ALB 30.8g/L UA 499.0umol/L Cr 165.0umol/L(未见检验单居)13:30 患者诉上腹部不适,伴恶心呕吐,加用胃复安、四磨汤、铝碳酸镁后未见缓解诊治经过12.26(D4)患者咳嗽减轻,无发热,咽痛明显减轻,上腹部稍胀痛不适,精神、睡眠一般,食纳差。查体:BP 121/82mmHg,咽部稍红.WBC 19.03*109/L N 18.24*109/L N%95.8%Hb 105g/L CR
5、P 194.7umol/L BCN 13.5mmol/L UA 566.0umol/L Cr 157umol/L ALB 30.8g/L 医嘱予以输注白蛋白诊治经过12.28(D6)患者腹泻,同时伴上腹不适,考虑左氧氟沙星副作用,停嘱。查体:BP 123/86mmHg诊治经过12.30(D8)患者诉尿频、尿痛,无腹泻,无咳嗽、咳痰,无发热,咽痛,上腹部稍胀痛不适,查体:咽部无充血,治疗上予以三金片口服。诊治经过12.31(D9)患者诉尿频、尿痛,无腹泻,无咳嗽、咳痰,无发热,咽痛,上腹部无胀痛不适。WBC 10.26*109/L N 8.92*109/L N%87%Hb 92g/L PLT 3
6、20*109/L,尿常规正常,应患者要求办理出院。主要治疗药物药物232425262728293031双黄连粉针剂2.4g ivgtt qd 利巴韦林注射液0.5g ivgtt qd阿莫西林克拉维酸钾1.2g ivgtt q12h清开灵注射液40ml ivgtt qd乳酸左氧氟沙星注射液0.2ivgtt qd0.2ivgtt bid注射用泮托拉唑钠0.4ivgtt qdbid注射用奥美拉唑钠40mg st注射用间苯三酚80mg st人血白蛋白10g st患者体温变化讨论讨论抗菌药物选择的合理性抗菌药物用法用量的合理性12.2312.2412.2512.612.2712.2812.2812.30
7、12.31 阿莫西林克拉维酸钾 1.2g ivgtt q12h左氧0.2qd0.2 bid入院入院诊断诊断:社区社区获得性肺炎获得性肺炎一、抗菌药物选择的合理性老年CAP的特点CAPCAP的诊断的诊断1、社区发病2、肺炎相关表现:新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咳血;发热。肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。WBC10109/L或4109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移。3、影像学:胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项,除外非感染性疾病可做出诊断。老年CAP的特点老年老年CA
8、PCAP的危险因素的危险因素年龄相关变化口腔卫生差粘膜纤毛清除下降免疫功能下降其他危险因素其他危险因素营养不良 低蛋白血症最近病毒感染 卧床吸入 最近抗生素治疗存在慢性器官功能障碍综合征(包括间质性肺疾病)老年CAP的特点临床特点临床特点(1)(1)常合并多种慢性基础疾病如:COPD,慢性心衰,糖尿病,脑血管疾病,肿瘤或慢性肾功能不全等。起病隐匿表现为非特异性的健康状况恶化;意识状态下降,活动能力降低,不适合社会性身心衰竭,嗜睡,食欲不振,恶心,呕吐,腹泻,渴感下降,痛觉降低和低热,以及伴发病如糖尿病,心衰的恶化;呼吸增快,心动过速是老年肺炎常见的早期表现。老年CAP的特点临床临床特点(特点(
9、2 2)临床表现常不典型患者可表现为虚弱,基础疾病恶化,或发生代谢紊乱,典型表现可能被疏忽。40%-60%的患者可有发热,但多不伴寒战等症状。严重的大脑功能紊乱,表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化,约20%-50%老年CAP患者有神经系统状态的改变。老年CAP的特点常见病原菌常见病原菌G-杆菌:肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 铜绿假单孢菌 流感嗜血杆菌等G+球菌:肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌等非典型病原菌肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌等真菌白色念珠菌 曲霉菌等老年CAP的特点病原学特点病原学特点老年人因其生理病理特点老年CAP的主要感染菌为G-杆菌,其次为G-杆菌和真菌,并可能存在多种
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