支气管哮喘七年制.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,支气管哮喘,Bronchial Asthma,发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。,definition,气道高反应性,气道,慢性炎症,肥大细胞,嗜酸性粒细胞,淋巴细胞,Epidemiology,Asthma is a common disorder in most countries,attack rate approximately 1%-4%of the population in our country.,It often starts in childhood and is more common in children than adults.,Family history(40%),Aetiology,and Pathogenesis,一、病因,遗传因素：,多基因遗传有关,环境因素：,吸入物，感染，食物,药物，,气候变化、运动等。,Allergens,house dust,Animal dander,Dust mites,Cockroaches,Pollen from trees,and grass,二、发病机制,(一),变态反应,(二),气道炎症,(三),气道高反应性,(,AHR),：,表现为气道对各种刺激出现过强或过早的收缩反应,(四),神经机制,发病,机制,平滑肌收缩,速发症状,哮喘发作,炎症,慢性症状,慢性哮喘,气道高反应,过敏原,MC,T,MC肥大细胞；EO嗜酸细胞,TT 淋巴细胞；BB淋巴细胞,B,EO,IL-4,IgE,IL-5,组胺；白三烯；前列腺素,血小板激活因子,白三烯,血小板,激活,因子嗜酸粒细胞阳离子蛋白,罗慰慈现代呼吸病学,哮喘的,本质,是：,气道慢性炎症,气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多,炎症介质,细胞因子,气道反应性,神经机制,支气管受以下神经系统支配,:,胆碱能神经,肾上腺素能神经,非肾上腺素能非胆碱能,(,NANC),M,胆碱能受体,鸟苷酸环化酶,cGMP,支气管收缩,肾上腺素受体,腺苷酸环化酶,cAMP,支气管舒张,肾上腺素受体,迷走神经张力亢进,肾,上腺素神经反应,2,受体激动剂,-,肾上腺素受体功能低下,迷走神经张力亢进,-,肾上腺素神经的反应性增加,NANC,失衡：,血管活性肠肽,(,VIP)、,一氧,化氮及,P,物质、神经激肽,气道,上皮下细胞浸润、粘膜下组织水肿,，,微血管通透性增加,，支气管内分泌物贮留，,平滑肌肌层肥厚,，气道上皮细胞下,纤维化,等。,Pathology,Clinical manifestation,symptoms,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，重者端坐呼吸、发绀。,咳嗽变异型哮喘,运动性哮喘,胃-食道返流,Signs,广泛的,哮鸣音，呼气音延长。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀,。,Laboratory Findings,血液检查,嗜酸性粒细胞,痰液检查,涂片嗜酸性粒细胞,呼吸功能检查,发作时,FEV,1,、FEV,1,/FVC；PEF,均,缓解期可恢复,FVC,、RV,、TLC,，RV/TLC%,。,动脉血气分析,早期,：,呼碱,，,PaO,2,PaCO,2,，pH,后期,：,呼酸,，,PaO,2,，,PaCO,2,如缺氧明显，可合并,代酸,。,胸部,x,线检查,发作时,:,两肺透亮度,，,过度充气；,缓解期,:,无明显异常。,Diagnosis,1,症状、体征、可经治疗缓解或自行缓解；(三性:发作性、弥漫性、可逆性）,2,症状不典型者,(,如无明显喘息或体征,),应至少具备以下一项试验阳性。,(1),支气管激发试验或运动试验阳性；,(2),支气管扩张试验阳性,(,FEVl,增加,15,以,上，且,FEVl,增加绝对值,200,ml)；,(3)PEF,日内变异率或昼夜波动率,20,。,3,除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,慢性哮喘病情严重度的分级,间歇发作（第1级）,：症状每周1次，短期出现，夜间哮喘症状每月2次，,FEV180%,预计值，,PEF每月2次，,FEV180%,预计值，,PEF,变异率20%30%,中度持续（第3级）,：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周1次，,FEV1,占预计值为60%80%，,PEF,变异率30%,重度持续（第4级）：,每日有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，,FEV130%,控制、部分控制、未控制（2006年,GINA）,哮喘急性发作期：,哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。,表1,哮喘急性发作的分级,表1,哮喘急性发作的分级(,续),Differential diagnosis,心源性哮喘,一时难以鉴别，可雾化吸入,2,肾上腺素受体激动剂或静脉注射,氨茶碱,缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。,喘息型慢性支气管炎,支气管肺癌,Complication,气胸,、纵隔气肿、肺不张；,长期反复发作和感染,:,肺气肿、支气管扩张、肺纤维化和肺源性心脏病。,Treatment,2006,年,GINA,委员会修订的,哮喘管理和预防的全球策略,报告中，全篇强调了“,哮喘临床控制,”这一概念,GINA,推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为,控制、部分控制,以及,未控制,三个等级,2006 GINA,：哮喘控制评估标准,临床医生应该对每一位患者进行哮喘控制评估，以制定当前治疗方案,临床特征,控制,部分控制,（任何,1,周出现以下任何一项表现）,未控制,白天症状,无（,2次/,周,）,每周,2,次,任何,1,周出现,部分控制的表现,3,项,活动受限,无,任何,1,次,夜间症状,/,憋醒,无,任何,1,次,需要急救治疗,/,缓解药物治疗,无（,2次/,周,）,每周,2,次,肺功能（,PEF,或,FEV,1,）,正常,10,分钟,稀释,0.81.0,mg/kg，iv,gtt,1.0 g/d,主要副作用：,胃肠道症状,心血管症状,(,心动过速、心律失常、,血压下降,),偶可兴奋呼吸中枢,安全浓度为,6,15,ugml。,3.,抗胆碱药,异丙托溴铵,迷走神经,支气管舒张,尤其适用于有吸烟史的老年患者。,MDI,:,12,喷,tid,持续雾化吸入,:,100,150,ugml,的溶液,副作用,:,少,口苦或口干感。,(二),抗炎药,1,糖皮质激素,作用机制,:,是抑制,炎症细胞在气道中的,浸润,，激活和炎性介质的释放；,抑制细胞因子的生成,;,增强,2,受体的反应性；,减少气道内毛细血管渗出，抑制气道粘液腺分泌。,吸入,:,作用于呼吸道局部，剂量较小，全身副作用少。,吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘,的最常用药。,吸入：,倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松,口服剂：,强的松、强的松龙,静脉用药：,琥珀酸氢可，地米，甲强龙,原则：,静脉用,大剂量，短疗程，缓解后逐渐减量，改口服和吸入剂维持。,2,色甘酸钠,抑制炎症细胞释放介质,能预防,IAR、LAR、,运动和过度通气引起,的气道收缩。,雾化吸入或干粉吸入,(三),其他药物,H1,受体拮抗剂：,酮替酚、,曲尼斯特、,在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果。,白三烯受体拮抗剂：,扎鲁司特，孟鲁司特。,哮喘的药物治疗,速效吸入型,2,受体激动剂,短效口服,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱,全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素,吸入长效,2,激动剂,口服,长效,2,激动剂,白三烯受体拮抗剂,茶碱,色甘酸钠,全身激素减量疗法,快速缓解用药,长期控制用药,新型抗哮喘药物-舒利迭,TM,（,四）慢性哮喘的分级治疗,分级,每日控制用药,其他选择方案,Step1,间歇发作,无需用药,Step2,轻度持续,吸入激素,200-500,g,缓释茶碱、或色甘酸钠、,或白三烯调节剂,Step3,中度持续 吸入激素,200-1000,g,或等剂量,缓释茶碱、或吸入,激素加上口服或吸入,2,受体激动剂,高剂量激素、或白三烯调节剂,Step4,重度持续,吸入激素,800-2000,g,加上长效吸入型,2,受体激动剂,根据病情需要，加用以下一种或几种药物,缓释茶碱,白三烯调节剂,长效口服,2,受体激动剂,口服激素,（,五）哮喘急性发作的治疗,吸入,2,受体激动剂或口服,2,受体激动剂,轻度,口服小剂量控释茶碱,定时吸入糖皮质激素或抗胆碱药,中度,吸入,2,受体,激动剂或口服长效,2,受体激动剂,口服控释茶碱或静滴氨茶碱和,2,受体激动剂,应用抗胆碱药物,吸入大,剂量糖皮质激素或口服糖皮质激素,重度和,极重度,静脉点滴氨茶碱,静脉点滴糖皮质激素,纠正水电解质和酸碱失衡,氧疗,必要时机械通气,处理气胸等并发症,抗感染,持续雾化吸入,2,受体激动剂或静脉点滴沙丁胺醇,补液,THANKS,THANKS,