CRRT原理简介.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CRRT,简介,血液净化,Blood Purification,腹膜透析,PD,：,peritoneal dialysis,血液透析,HD,：,hemodialysis,连续肾脏替代治疗,CRRT,：,continuous renal replacement therapy,血浆置换,TPE,：,therapeutic plasmatic exchange,血液灌流,HP,：,hemoperfusion,血浆滤过吸附,CPFA,：,coupled plasma filtration adsorption,免疫吸附：,immunadsorption,人工肝,MARS,：,molecular adsorbent circulation system,CRRT,的概念,CRRT,是,一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。,CRRT,的概念,CRRT,是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重,ARF,患者的预后。,适应症,急性肾衰,ARF:acute renal failure,肾病综合症,Nephrotic,syndrome,慢性心衰,CHF:chronic heart failure,充血性心衰,Congestive cardiac failure,急性肺水肿,Acute pulmonary oedema,严重水肿,Severe oedema,急性呼吸窘迫综合症,ARDS:acute respiratory distress syndrome,严重乳酸中毒,Severe lactate acidosis,急性坏死性胰腺炎,Acute necrosis pancreatitis,烧伤,Burn Patient,药物中毒,Drug intoxication,适应症,肝衰,Liver failure,肝性脑病,Hepatic encephalopathy,挤压综合症,/,横纹肌溶解综合症,Rhabdomyolysis,高热,Hyperthermia,移植术后,Transplantation,全身炎性反应综合征,SIRS:systemic inflammatory response syndrome,代偿性抗炎反应综合征,CARS:compensated anti-inflammatory response syndrome,混合性抗炎反应综合征,MARS:mixed anti-inflammatory response syndrome,败血症及感染中毒性休克,Sepsis&Septic shock,多脏器功能不全,MODS:multi organ dysfunction syndrome,多脏衰,MOF:multi organ failure,Luer,-Lock,接头,固定器,导管植入体内部分,导管顶端,夹子,侧孔,导管的构造,颈静脉,操作简单,并发症少,不适合气管切开病人使用,导管选择：,左侧：,20cm,右侧：,15cm,锁骨下静脉,置管技术要求高,易出现并发症,导管选择：,同颈静脉,股静脉,操作简单,血流量充分,并发症少,适用于气管切开病人,导管的选择：,20cm,血液入口,血液出口,透析液出口,透析液入口,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,原理与机制,:,小分子物质,氯化钠,Sodium Chloride 58.5,尿素,Urea 60,磷酸,Phosphate Acid 96,肌酐,Creatinine,113,尿酸,Uric Acid 168,葡萄糖,Glucose 180,原理与机制,:,中分子物质,多肽,Peptide A 778,维生素,B12 Vitamin B12 1355,菊糖,Inulin,5200,微球蛋白,B2-microglobulin 11800,肝素,Heparin,平均,11200,低分子肝素,50%,简便 出血倾向,ACT,延长,50%,价廉,PLT,减少,低分子,1020,U,/kg 510,U,/(kg.h)Xa,因子浓度维持 出血危 监测困难,肝素 于,0.3 0.6,U,/ml,险小 价格昂贵,局部枸,0.007mmol/(kg.min)ACT90120,秒 无出血 复杂、需,橼酸 （,4%,枸橼酸钠）,Ca,2+,浓度 滤器寿命,监测,Ca,2+,肝素,常规肝素抗凝法：首剂量,1000,U,3000,U,，经动脉管路，以后持续注入,515,U,/(kg.h),，每,4,小时检测一次部分凝血活酶时间（,APTT,）。,APTT,延长达到正常值的两倍，可获得充分的抗凝效果,存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂,1525,U,/kg,，继续持续泵入,10,U,/(kg.h),，,APTT,比正常值延长,15,秒,肝素,出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创伤、外科手术后，首剂,510,U,/kg,，继续持续泵入,710,U,/(kg.h)APTT,达到正常值。,凝血机能异常，血小板低于,10,万，且,APTT,延长，可用前稀释法，不必应用肝素,低分子量肝素,低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为29 ku,主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期34h，出血风险较低，常用于全身抗凝。与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高。低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35IU/mL。低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素。,低分子量肝素特点和监测方法以及与肝素的疗效无差异,柠檬酸钠,柠檬酸钠用于局部抗凝时，一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子,为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25 0.4mmol/L。文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率。因此，有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全。,高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。,前列腺素,可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1,因其具有扩张血管而致低血压的作用，故一般不单独用于重症患者RRT的抗凝。其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低。为提高抗凝效果，可与肝素联合应用于高凝患者，但不适用于血流动力学不稳定的患者。,前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学,其他抗凝剂,其他抗凝剂，如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。,无抗凝剂的RRT,高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能。采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险。在APTT延长和（或）血小板缺乏的高危出血患者中，采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路寿命。,无,肝素,无抗凝剂,CBP,方法：首先将,5000,U,20000,U,的肝素加入预冲,液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部,分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治,疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般,0.51h,冲一次，每次,50100ml,使用无抗凝剂,CBP,，应选用生物相容性好的滤器，如,AN69,滤器。,并发症预防和处理,抗凝相关并发症，如出血（胃肠道、穿刺点、尿道）和HIT；,血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；,体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；,治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。,低血压,低血压是血液透析模式下的常见并发症，血液滤过时少见。与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关，另外过敏反应也是导致低血压之一127,128。这可以采用生物相容性高的滤器或透析器加以避免。血透开始采取低血流速率也是预防低血压的方法之一。,感染,管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因；最为严重的是透析液或置换液被污染引起严重的血流感染。严格无菌操作是防止感染的主要措施。导管穿刺处的血肿可并发感染，应积极预防。密切监测、及时发现、良好穿刺技术及拔除导管后的有效压迫是降低和防止该并发症的关键。,血小板降低,CRRT可引起血小板降低，严重者需中止RRT治疗。研究显示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附。,小结,CRRT,在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用：,1,、维持机体血流动力学状态的稳定；,2,、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的紊乱；,3,、及时清除机体代谢产物；,4,、不断清除炎性介质；,5,、代谢控制好，还能给予足够的营养支持。,CRRT,能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。,57,BM 25,Diapact CRRT,Equa-Smart,HF 400,Prisma,Multifiltrate,Prisma-Flex,Aquarius,ACH-10,HIQ21,Thanks,！,